Dit bericht is in april 2020 bijgewerkt op nauwkeurigheid en actualiteit.
Als eerstelijnszorgverleners kunnen IC-verpleegkundigen hun beademde patiënten helpen VAP te voorkomen. Om dit te doen, moet u weten hoe VAP zich ontwikkelt, welke preventiestrategieën worden aanbevolen, en waarom het van cruciaal belang is om de richtlijnen te volgen.
Wat is Ventilator Associated Pneumonia (VAP)?
Mechanische beademing is een kernonderdeel van de ondersteunende therapie voor patiënten in de intensive care die niet zelfstandig adequaat kunnen ademen. Maar hoewel beademing vaak een levensreddende maatregel is, kan het vaak complicaties veroorzaken, waaronder de nosocomiale infectie die bekend staat als ventilatiegeassocieerde longontsteking, of VAP – gedefinieerd als een luchtweginfectie die meer dan 48 uur na de intubatie van de patiënt ontstaat (wat aangeeft dat de infectie niet aanwezig was of zich niet ontwikkelde op het moment van intubatie).
VAP is een van de meest voorkomende infecties op de IC, na kathetergeassocieerde urineweginfecties (CAUTI’s). Het is de meest fatale van alle ziekenhuisinfecties, met een hoger sterftecijfer dan centrale lijninfecties of sepsis. Beademde patiënten die VAP ontwikkelen, hebben een sterftecijfer van 45 procent, vergeleken met 28 procent voor beademde patiënten die geen VAP ontwikkelen.
Opvallend genoeg voegt VAP naar schatting 40.000 dollar toe aan de ziekenhuisrekening – waardoor deze complicatie onder de loep wordt genomen door de Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS), hoewel de overheidsinstantie nog niet heeft geweigerd om VAP te vergoeden, omdat het niet helemaal duidelijk is dat het altijd kan worden voorkomen.
Risicofactoren van ventilatiegeassocieerde longontsteking (VAP)
VAP treedt op wanneer een bacteriële invasie van het longstelsel optreedt bij een patiënt die mechanische beademing krijgt. De belangrijkste risicofactor is de endotracheale tube zelf – deze kan een directe doorgang voor door de lucht verspreide ziekteverwekkers naar de longen vormen, of als reservoir voor ziekteverwekkers fungeren door een plaats te bieden waar biofilm zich kan vormen of afscheidingen zich kunnen verzamelen. De endotracheale tube schakelt ook veel van de beschermende mechanismen van het lichaam uit – het voorkomt bijvoorbeeld dat de patiënt hoest, wat een natuurlijke verdediging is voor het opruimen van afscheidingen die anders zouden kunnen worden opgezogen.
Patiënten die ouder zijn of een verzwakt immuunsysteem hebben, lopen een verhoogd risico op VAP, net als patiënten met een bestaande longziekte (COPD, astma, emfyseem). Andere risicofactoren zijn langdurige beademing, voeding via een nasogastrische slang, patiënten op de rug houden en het niet naleven van protocollen voor handen wassen en andere infectiebeheersing.
Ventilatorgeassocieerde pneumonie (VAP) preventiestrategieën voor verpleegkundigen
Kernstrategieën voor het voorkomen van VAP richten zich op het onderbreken van de drie meest voorkomende mechanismen waardoor VAP ontstaat: het opzuigen van secreet, de kolonisatie van het spijsverteringskanaal en het gebruik van besmette apparatuur. (Kernstrategieën worden door de CDC gedefinieerd als strategieën die worden ondersteund door een hoog niveau van wetenschappelijk bewijs en waarvan de haalbaarheid is aangetoond.)
De CDC beveelt aan waar mogelijk gebruik te maken van niet-invasieve, positieve-drukbeademing (continu toegediend via een gezichts- of neusmasker) in plaats van intubatie en de duur van de beademing tot een minimum te beperken. Proactieve bewaking van beademde patiënten is nodig, met name door verplegend en respiratoir personeel.
Top 3 aanbevelingen voor VAP-preventie
Drie van de kernaanbevelingen voor VAP-preventie zijn autonome verpleegkundige interventies, die u elke dag op de ICU in de praktijk kunt brengen.
Goede handhygiëne
Schoon uw handen altijd met water en zeep of een alcoholhoudend middel voordat u de patiënt of de beademingsapparatuur aanraakt.
Verzorg de mondhygiëne van de patiënt
Dit kan helpen om bacteriële kolonisatie van de endotracheale tube te voorkomen. Regelmatige verzorging met een antiseptische oplossing wordt aanbevolen, hoewel specifieke praktijken niet zijn gedefinieerd.
Houd de patiënt in een half liggende positie
Behoudens contra-indicaties, houd de patiënt in een half liggende positie, met het hoofd van het bed verhoogd in een hoek van 30 tot 45 graden, om aspiratie te helpen voorkomen. Een analyse van risicofactoren voor VAP toonde een reductie van 67% in de incidentie van VAP bij patiënten die gedurende de eerste 24 uur na intubatie op deze manier werden gehouden. Uit een andere gerandomiseerde studie van 86 beademde patiënten bleek dat bij patiënten die in half liggende positie werden gehouden de VAP-incidentie slechts vijf procent bedroeg, vergeleken met 23 procent bij de patiënten die op de rug lagen. En vele andere observationele of gerandomiseerde studies hebben het effect van de houding van de patiënt bevestigd – en aangegeven dat de geprefereerde, halfliggende positie zelden wordt aangehouden.
VAP-preventiestrategieën
Er zijn nog andere VAP-preventiestrategieën die voornamelijk onder de verantwoordelijkheid van de respiratoire therapie vallen, maar waarvan verpleegkundigen op de hoogte moeten zijn, als leden van een multidisciplinair zorgteam:
- Gebruik een CASS Tube – Een belangrijk punt van zorg is dat secreties zich ophopen boven de manchet van de endotracheale tube – en omdat de tube voorkomt dat de glottis sluit, kunnen deze secreties worden opgezogen of kunnen ze in de longen lekken. Het opzuigen van deze afscheidingen is moeilijk omdat ze niet bereikt kunnen worden met de gebruikelijke orale afzuigmethoden, daarom beveelt de CDC een apparaat aan dat bekend staat als een CASS buis die zorgt voor een constante afzuiging van orale afscheidingen. Onderzoek wijst uit dat dit apparaat de kans op VAP sterk verlaagt.
- Gebruik indien mogelijk orotracheale intubatie – CDC-richtlijnen bevelen ook aan om orotracheale intubatie te gebruiken in plaats van nasotracheale intubatie, tenzij er een contra-indicatie is. Nasale tubes kunnen sinusinfecties veroorzaken, waardoor pathogenen de lagere luchtwegen kunnen bereiken.
- Vermijd PPI’s indien mogelijk – Sommige studies suggereren dat protonpompremmers (Prevacid, Prilosec), die gewoonlijk worden voorgeschreven om stress ulcera en gastritis bij IC-patiënten te voorkomen, het risico op VAP kunnen verhogen, door de zuurgraad van de luchtwegen te veranderen en deze vatbaarder te maken voor bacteriële kolonisatie. De gezamenlijke aanbevelingen van SHEA en IDSA suggereren PPI’s waar mogelijk te vermijden, maar geven aan dat het voorkeursgebruik van sucralfaat (merknaam Carafate) in plaats van PPI’s door de CDC wordt beschouwd als een onopgeloste kwestie.
- Verlicht sedatie met regelmatige tussenpozen – De gezamenlijke SHEA/IDSA-richtlijnen bevelen ook een protocol aan om sedatie met regelmatige tussenpozen te verlichten, om te beoordelen of de patiënt neurologisch klaar is om van de beademing te worden afgehaald. (Voor IC-verpleegkundigen zal dit meer monitoring en waakzaamheid vereisen, omdat licht gesedeerde patiënten een verhoogd risico kunnen lopen op pijn, angst of pogingen tot zelf-extubatie). Een gerandomiseerde studie met 128 beademde patiënten toonde aan dat dagelijkse onderbreking van de sedatie resulteerde in een significante verkorting van de beademingstijd – de duur daalde van 7,3 dagen tot 4,9 dagen.
VAP Preventiebronnen
De laatste aanbevelingen van de CDC zijn te vinden in Guidelines for Preventing Health-Care-Associated Pneumonia (Richtlijnen voor het voorkomen van gezondheidszorggeassocieerde longontsteking).
Als u geïnteresseerd bent in het plannen, implementeren en evalueren van maatregelen voor infectiepreventie en -bestrijding, overweeg dan om van dit vakgebied uw carrièrespecialiteit te maken.
Kennis over VAP en andere levensbedreigende infecties is nu belangrijker voor verpleegkundigen dan ooit tevoren. Als eerste stap kunt u nieuwe vaardigheden ontwikkelen en uzelf versterken met kennis door middel van een online RN naar MSN graad met een specialisatie in infectiebeheersing van American Sentinel University, een innovatieve, geaccrediteerde aanbieder van online verpleegkundige graden.