Offene modifizierte Broström-Knöchelrekonstruktion mit interner Spangen-Augmentation: Ein neuartiger Ansatz

Ausgabe: August 2015

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Chronische laterale Knöchelinstabilität kann bei Sportlern und aktiven Menschen zu lähmenden Knöchelschmerzen und Dysfunktion führen. Bei unbehandelten Patienten kann eine chronische laterale Knöchelinstabilität zu Spätfolgen wie Knöchelarthritis und Deformität führen.

Bei Patienten, bei denen die ersten Versuche einer nichtoperativen Behandlung, d. h. Physiotherapie, Stützung usw., fehlgeschlagen sind, ist die chirurgische Behandlung mit einer offenen modifizierten Broström-Rekonstruktion eine anerkannte Technik mit guten bis hervorragenden Ergebnissen. Allerdings wird über rezidivierende Instabilitäten nach akuter erneuter Verletzung und chronischer Abnutzung des reparierten vorderen talofibulären Bandes (ATFL) mit einer Rate von bis zu 16 % in einer Langzeitstudie von Maffulli und Kollegen berichtet. Darüber hinaus ist die traditionelle Rehabilitation nach offener modifizierter Broström-Rekonstruktion langwierig, was für Leistungssportler, Arbeiter oder aktive Menschen kostspielig sein kann, da sie dem Sport, der Arbeit oder einem anspruchsvollen Lebensstil fernbleiben müssen.

In diesem Artikel wird eine neuartige Operationstechnik beschrieben, bei der eine Arthrex Innenbandage zur Verstärkung der Bandreparatur bei offener modifizierter Broström-Rekonstruktion verwendet wird. Bei der Vorrichtung handelt es sich um ein knotenloses, auf Nahtankern basierendes System, das die Festigkeit des Bandreparaturkonstrukts auf 250 N erhöhen kann, was 1,6-mal höher ist als das native ATFL (154 N) und 3,7-mal höher als die traditionelle Broström-Reparatur (68 N). Die erhöhte Festigkeit des Konstrukts ermöglicht dem Chirurgen die Durchführung eines beschleunigten Rehabilitationsprogramms, eine frühere Rückkehr zur gewünschten Aktivität und eine geringere wiederkehrende Instabilität, die von den Autoren in frühen Befunden festgestellt wurde.

Verfahren

Wir beginnen den Eingriff mit einer Standard-Knöchel-Arthroskopie, um die intraartikuläre Pathologie zu identifizieren und zu behandeln. Dies geschieht zügig und mit niedrigerem Pumpendruck (30 mm Hg bis 40 mm Hg), um Flüssigkeitsextravasation im Knöchel zu vermeiden, die möglicherweise die Dissektion der lateralen Weichteile während des offenen modifizierten Broström-Verfahrens erschweren könnte.

Die ATFL-Manschette wurde mit in der Fibula platzierten Nahtankern für eine typische modifizierte Broström-Reparatur seziert.

Dieses Bild zeigt die geeignete Bohrtrajektorie (cephalad und medial) für die Platzierung von Nahtankern an der ATFL-Talar-Ansatzstelle direkt neben der Gelenkfläche des lateralen Kammes des Talus.

Bilder: Watson TS und Lamour RJ

Eine lineare Inzision über die distale Fibula, ca. 1 cm proximal vom distalsten Ende, in einer Linie mit der Ausrichtung des vorderen talofibulären Bandes, wird durchgeführt, um Zugang zu den ATFL-Fibula- und Talaransätzen und den Peronealsehnen zu erhalten. Eine scharfe Dissektion wird durch die Haut und das subkutane Gewebe bis zum unteren Extensor Retinaculum und dem lateralen Bandkomplex anterior durchgeführt. Das Fettpolster im anterolateralen Knöchel ist bei einigen Patienten reichlich vorhanden und wird zur besseren Visualisierung teilweise exzidiert. Die Sehnen des Peroneus brevis und longus werden dann in ihren Scheiden als Landmarken identifiziert, da sie distal hinter dem lateralen Malleolus verlaufen. Pathologien der Peronealsehne, d.h. Tenosynovitis oder Risse, werden bei diesem Verfahren in Verbindung mit der Bandrekonstruktion direkt sichtbar gemacht und behandelt. Der Hautschnitt kann kurvenförmig nach proximal erweitert werden, um größere Risse der Peronealsehne oder der superioren Retinakula adäquat darzustellen und zu behandeln. Das ATFL wird dann identifiziert und zusammen mit dem umgebenden Periost und der Sprunggelenkskapsel von seinem Ansatz an der anterioren Seite der distalen Fibula in einer Manschette oder Gewebsmanschette mit dem unteren Extensor Retinaculum entfernt (Abbildung 1). Diese Gewebemanschette wird mobilisiert, um den talaren Ansatz knapp distal des lateralen Gelenkkamms zu visualisieren (Abbildung 2). Das proximale Attachment des ATFL auf der anterolateralen Seite der distalen Fibula wird durch Entfernen von Weichteilgewebe mit der Rongeur für die spätere Reparatur vorbereitet.

Nachfolgend wird die ATFL-Manschette nach distal zurückgezogen, um das talare Attachment auf der nicht artikulären Seite des lateralen Kammes für die Platzierung des 3,5-mm-SwiveLock-Biokomposit-Nahtankers (Arthrex) ausreichend freizulegen. Der 2,7-mm-Bohrer mit der mitgelieferten Führungshülse wird zum Bohren mit einer Trajektorie von ca. 45° nach medial und cephalad verwendet, um den 3,5-mm-Anker im talaren Körper zu platzieren (Abbildung 2). Um eine Verletzung der tibiotalaren oder subtalaren Gelenke zu vermeiden, sollten entsprechende Anpassungen des Bohrwinkels vorgenommen werden. Die Verwendung des 3,5-mm-Gewindeschneiders wird bis zur Laserlinie empfohlen, um eine Beeinträchtigung der Ankerfixierung oder einen Ankerbruch beim Einbringen in den dichten Knochen des Talus zu vermeiden. Der 3,5-mm-Nahtanker wird dann mit dem durch eine distale Öse befestigten #2 FiberTape eingebracht. Wie bei jeder Anker- oder Schraubeninsertion muss beim Einsetzen des Ankers in der gleichen Achse des vorbereiteten Lochs vorsichtig vorgegangen werden, um einen Bruch des Geräts oder eine Beeinträchtigung der Fixationsstärke zu vermeiden. Das FiberTape wird dann mit einer freien Nadel durch die Gewebemanschette geführt, um das an den Anker angrenzende Retinaculum extensorum mit einzubeziehen, so dass der Nahtteil der internen Klammer extraartikulär liegt (Abbildungen 3 und 4).

Obwohl jede Methode für den modifizierten Broström verwendet werden kann, bevorzugen die Autoren ein offenes modifiziertes Broström-Verfahren, bei dem zwei 2,4-mm-BiosutureTak-Nahtanker (Arthrex) in der anterolateralen Seite der distalen Fibula platziert werden, um Platz für die spätere Platzierung eines zentralen 4,75-mm-SwiveLock zu schaffen. Die am 2-0 Fiberwire der BiosutureTak-Anker angebrachten Nadeln werden dann verwendet, um die Nähte durch die Weichteilmanschette zu führen, die an die Stelle angrenzt, an der das FiberTape von der artikulären Seite zur extraartikulären Seite geführt wird. Es wird darauf geachtet, dass die Fäden des superioren Ankers superior zum FiberTape und die Fäden des inferioren Ankers inferior gehalten werden, während die Nadeln durch die Manschette nach oben geführt werden. Es sollte eine gute Spreizung der Nahtglieder im Gewebe erreicht werden, ca. 10-mm bis 15-mm auseinander. Der Knöchel sollte dann in der neutralen Position reponiert werden. Die Fäden von jedem BiosutureTak-Nahtanker werden gebunden und vervollständigen den modifizierten Broström.

Mit einer freien Nadel Der FiberTape Faden wird mit einer freien Nadel durch das ATFL und die Retinaculum Extensor Manschette geführt, um sicherzustellen, dass der Faden extra-artikulär liegt.

Die Naht wird durch die Gewebemanschette gezogen und über die Fibula gelegt, um die genaue Platzierung des Nahtankers und der ATFL-Manschette zu bestimmen.

Der zweite Nahtanker für die interne Klammer wird mit der Klemme unter dem FiberTape platziert, um bei neutraler Position des Knöchels einen Spielraum im System zu ermöglichen.

Die fertige Reparatur wird gezeigt, nachdem überschüssiges FiberTape abgeschnitten und alle Nähte gebunden wurden.

Die Platzierung des zweiten Ankers der internen Spangen-Augmentationsvorrichtung wird dann vorsichtig auf der anterolateralen Seite der Fibula bestimmt. Dabei ist Vorsicht geboten, um ein Eindringen in das Sprunggelenk oder eine Fraktur der Fibula zu vermeiden. Der 3,4-mm-Bohrer wird an der anterolateralen Fibula platziert und in einer Trajektorie nach cephalad abgewinkelt, um eine angemessene Platzierung des internen Klammernahtankers im Knochen zu gewährleisten. Das Bohrloch befindet sich zwischen und oberflächlich von den beiden BiosutureTak-Ankern. Nach entsprechendem Bohren und Gewindeschneiden wird dann der 4,75-mm-SwiveLock mit dem daran befestigten FiberTape eingesetzt. Eine mittelgroße Gefäßklemme wird zwischen dem FiberTape und der Weichteilhülse platziert, um eine gewisse Lockerheit oder Laxheit im Reparatursystem und bei normaler Knöchelinversion zu gewährleisten. Der Anker wird mit dem Knöchel in einer neutralen Position platziert (Abbildung 5). Dieser Schritt ist wichtig, um eine signifikante Einschränkung der Gelenkbewegung und eine Überbelastung des Sprunggelenks zu vermeiden. Das überschüssige FiberTape wird abgeschnitten und eine absorbierbare Naht wird üblicherweise verwendet, um die Gewebehülse mit dem benachbarten Periost zu verbinden, um die Reparatur zu verstärken (Abbildung 6). Nach einem typischen Wundverschluss wird eine posteriore Schiene angelegt und bis zur ersten postoperativen Visite ca. 7 Tage nach dem Eingriff getragen.

Postoperative Reha

Postoperativ dürfen die Patienten ca. 7 Tage nach der Operation bei der ersten postoperativen Visite in einer Nockenstiefel-Laufhilfe voll belastet werden. Zu diesem Zeitpunkt wird mit Bewegungsübungen für das Sprunggelenk begonnen, wobei Umkehrungen vermieden werden. Nach 4 Wochen kann der Stiefel entfernt werden und der Knöchel wird in eine Schnürstütze und einen normalen Schuh gesteckt. Zu diesem Zeitpunkt wird ein formelles Physiotherapieprogramm begonnen. Zu Beginn konzentriert sich die Therapie auf die Kontrolle des Knöchel- und Fußödems, passiven/aktiven Bewegungsumfang, Stärkung des Knöchels und gerades Laufen in den ersten 2 Wochen. In Woche 6 werden Richtungswechsel, Springen und sportartspezifische Übungen implementiert. Die uneingeschränkte Rückkehr zum Spiel kann bereits 8 bis 10 Wochen postoperativ beginnen, empfohlen werden jedoch 12 Wochen. Die Freigabeziele sind abhängig von vollem schmerzfreiem Bewegungsumfang, erhaltener Knöchelstabilität und normalem Gang.

Zusammenfassend haben die Autoren festgestellt, dass die Augmentation einer offenen modifizierten Broström-Bandrekonstruktion mit der Innenbandage ein sicheres und reproduzierbares Verfahren mit günstigen Ergebnissen ist. Es wurde eine schnellere Rückkehr zu Sport und Arbeit festgestellt, ohne dass es zu Frakturen oder rezidivierenden Instabilitäten kam. Weitere prospektive Studien sind in Arbeit, um unsere Ergebnisse angemessen zu unterstützen.

• Maffulli N, et al. Am J Sports Med. 2013;doi:10.1177/0363546512474967.
• Waldrop III NE, et al. Amer. J. Sports Med. 2012;doi:10.1177/0363546512458420.
• Viens NA, et al. Amer. J. Sports Med. 2013;doi: 10.1177/0363546513510141.
• Gates NT. Internal brace ligament augmentation: Biomechanische Tests einer anterioren talofibulären Bandreparatur, Insertionsreihenfolge vs. SwiveLock-Ankergröße (White Paper). 2014. Arthrex Research and Development.

• Für weitere Informationen:
• Troy S. Watson, MD, ist Gründer des Foot and Ankle Institute und Direktor des Las Vegas Orthopaedic Foot and Ankle Fellowship. Sie erreichen ihn unter Desert Orthopaedic Center, 2800 E. Desert Inn Rd., Las Vegas, Nevada 89121; E-Mail: [email protected].
• Richard J. Lamour, MD, erreichen Sie unter Foot & Ankle Surgery/Sports Medicine, Sierra Pacific Orthopedic Center, 1630 E. Herndon Ave, Fresno, CA 93720; E-Mail: [email protected].

Enthüllungen: Watson ist Berater für Arthrex, erhält keine Tantiemen für die interne Spange und erhielt keine Bezahlung für dieses Manuskript. Lamour meldet keine relevanten finanziellen Angaben.