Ottawa-Knöchel-Regeln

Zweck

Die Ottawa Knöchel-Regeln bestimmen die Notwendigkeit von Röntgenaufnahmen bei akuten Knöchelverletzungen. Dieses Screening-Tool wurde entwickelt, weil ein schnelles und genaues Verfahren benötigt wurde, um unnötige Bildgebung zu vermeiden.

Knöchelverstauchungen sind sowohl bei Sportlern als auch in der Allgemeinbevölkerung häufig anzutreffen. Es wird geschätzt, dass in den USA täglich etwa 25.000 Knöchelverstauchungen auftreten, was einer Verstauchung pro 10.000 Menschen entspricht. Eine von Doherty et al. (2014) durchgeführte Metaanalyse zeigte eine höhere Inzidenz von Knöchelverstauchungen bei Frauen im Vergleich zu Männern (13,6 vs. 6,94 pro 1.000 Aufnahmen), bei Kindern im Vergleich zu Jugendlichen (2,85 vs. 1,94 pro 1.000 Aufnahmen) und bei Jugendlichen im Vergleich zu Erwachsenen (1,94 vs. 0,72 pro 1.000 Aufnahmen).

Die Behandlung von Knöchelverstauchungen ist eine tägliche Routine in Notaufnahmen. Traditionell ordnen Ärzte bei allen Knöchelverletzungen Röntgenaufnahmen an, obwohl weniger als 15 % eine klinisch signifikante Fraktur aufweisen und die Kosten im Gesundheitswesen erhöhen. Die Ottawa-Knöchel-Regeln wurden aufgestellt, um Ärzten bei der Entscheidung zu helfen, bei welchen Patienten nach einer akuten Knöchelverletzung ein Röntgenbild angefertigt werden sollte.

Die Ottawa-Knöchel-Regeln sind nachweislich ein genaues Instrument, um Frakturen des Knöchels und des Mittelfußes auszuschließen. Das Instrument hat eine Sensitivität von fast 100 % und eine bescheidene Spezifität, und seine Anwendung sollte die Zahl der unnötigen Röntgenaufnahmen um 30-40 % reduzieren. Ein Patient, der sich mit 0 der Symptome vorstellt, hat mit weniger als 1% Wahrscheinlichkeit eine Fraktur.

Variablen

Abbildung 1. Palpationsorte innerhalb der Malleolar- und Mittelfußzone. (Bild vom CDR Ankle Poster)

5 Komponente zu testen:

A. Knöcherne Zärtlichkeit entlang der distalen 6 cm des hinteren Randes der Fibula oder der Spitze des lateralen Malleolus

B. Knöcherne Empfindlichkeit entlang der distalen 6 cm der hinteren Kante der Tibia/Spitze des medialen Malleolus

C. Knöcherne Empfindlichkeit an der Basis des 5. Mittelfußknochens

D. Knöcherne Zärtlichkeit am Strahlbein

E. Unfähigkeit, Gewicht zu tragen, sowohl unmittelbar nach der Verletzung als auch für 4 Schritte während der Erstbeurteilung

Methode der Anwendung

Eine Röntgenaufnahme des Sprunggelenks ist nur erforderlich, wenn:

• Es gibt Schmerzen in der Malleolarzone; und,
• Einer der folgenden Punkte:
  • Knochenzärtlichkeit entlang der distalen 6 cm der hinteren Kante der Tibia oder der Spitze des medialen Malleolus, ODER
  • Knochenzärtlichkeit entlang der distalen 6 cm der hinteren Kante der Fibula oder der Spitze des lateralen Malleolus, ODER
  • Eine Unfähigkeit, Gewicht zu tragen, sowohl sofort als auch in der Notaufnahme für vier Schritte.

Eine Röntgenserie des Fußes ist indiziert, wenn:

• Schmerzen im Bereich des Mittelfußes vorhanden sind und,
• einer der folgenden Punkte:
  • Knochenzärtlichkeit an der Basis des fünften Mittelfußknochens (bei Fußverletzungen), ODER
  • Knochenzärtlichkeit am Kahnbein (bei Fußverletzungen), ODER
  • Eine Unfähigkeit, Gewicht zu tragen, sowohl sofort als auch in der Notaufnahme für vier Schritte.

Es ist zu beachten, dass bestimmte Gruppen ausgeschlossen sind, insbesondere schwangere Frauen, Personen mit eingeschränkter Fähigkeit, dem Test zu folgen (z.B.; Kopfverletzung oder Intoxikation). Mehrere Studien unterstützen nachdrücklich die Verwendung der Ottawa-Knöchel-Regeln bei Kindern über 6 Jahren (98,5% Sensitivität). Ihre Nützlichkeit bei jüngeren Kindern wurde jedoch noch nicht gründlich untersucht.

Die ursprünglichen Regeln wurden nur für Knöchel- und Fußverletzungen entwickelt, aber ähnliche Richtlinien wurden auch für andere Verletzungen entwickelt, wie z.B. die Ottawa-Knie-Regeln

Empfehlungen

Sichern Sie die genaue Anwendung der Ottawa-Knöchel-Regeln durch…

1. Die gesamten distalen 6 cm der Tibia und Fibula abtasten
2. Die Wichtigkeit der medialen Malleolaren-Zärtlichkeit nicht vernachlässigen
3. Die Regeln nur bei Personen über 18 Jahren anwenden

Sicherstellen, dass Sie schriftliche Anweisungen geben und zu einer Nachuntersuchung in 5-7 Tagen auffordern, wenn sich der Schmerz und die Gehfähigkeit nicht verbessert haben.

Evidenz

Eine systematische Übersichtsarbeit von Bachmann et al. über 27 Studien ergab eine gepoolte Sensitivität der Ottawa-Knöchel-Regeln von 97,6 %, mit einer mittleren Spezifität von 31,5 %. Die gepoolte negative Likelihood Ratio für den Knöchel und den Mittelfuß betrug 0,08 bzw. 0,08, während sie bei Kindern 0,07 betrug. Die Autoren wendeten diese Verhältnisse auf die berichtete Frakturprävalenz von 15 % an und ermittelten eine Wahrscheinlichkeit von weniger als 1,4 % für eine Fraktur nach negativer Testung bei Anwendung der Ottowa Ankle Rules. Die Autoren schlussfolgerten, dass das Instrument die Anzahl der unnötigen Röntgenaufnahmen um 30-40% reduzieren sollte.

Zuverlässigkeit

Die Ottawa-Knöchel-Regeln haben eine Sensitivität von 1,0 (95% Konfidenzintervall (CI), .95-1,0) für die Erkennung von Malleolar-Frakturen und 1.0 (95% CI, .82-1.0) für die Erkennung von Mittelfußfrakturen.

Genauigkeit

Eine systematische Überprüfung von 27 Studien ergab eine 1,73%ige (95% CI, 1,05-2,75) Wahrscheinlichkeit einer Fraktur nach negativem Test, wenn die Ottawa-Knöchel-Regeln angewendet wurden. Bei Anwendung weniger als 48 Stunden nach der Verletzung stieg die Frakturwahrscheinlichkeit auf 1,05 (95% CI, .35-3,24).

Validität

Bei Kindern im Alter von 2-16 Jahren wurden die Ottawa-Knöchel-Regeln mit einer Sensitivität von 1,0 (95% CI, .95-1,0) für Knöchelfrakturen und 1,0 (95% CI, .82-1.0) für Mittelfußfrakturen.

Klinische Bedeutung

Bei Anwendung der Ottawa-Knöchel-Regeln in der Notaufnahme oder Klinik wurde die relative Reduktion der Knöchel-Röntgenaufnahmen um 28% reduziert, verglichen mit einem Anstieg von 2% in einer Kontrollgruppe, die die Regeln nicht verwendete (P<.001). Die Röntgenuntersuchung der Füße wurde in einem Interventionskrankenhaus um 14 % reduziert und in einem Kontrollkrankenhaus um 13 % erhöht (P<.05). Signifikante Unterschiede in der in der Notaufnahme verbrachten Zeit (P<.0001) und geringere geschätzte medizinische Gesamtkosten für Arztbesuche und Röntgenaufnahmen (P<.001) wurden ebenfalls gefunden.

Bedeutung für die Physiotherapie

Immer häufiger werden Physiotherapeuten zum ersten Ansprechpartner für die Patienten und ein großes Anliegen für die Behandler in dieser Situation ist der Ausschluss von Frakturen. Bei akuten Fuß- und Knöchelverletzungen kann es schwierig sein, knöcherne Verletzungen auszuschließen, daher können die Ottawa-Regeln Praktikern helfen, klinisch zu begründen, ob eine radiologische Bildgebung erforderlich ist.

Ressourcen

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8. 8.0 8.1 8.2 Bachmann LM, Kolb E, Koller MT, Steurer J, ter Riet G. Accuracy of Ottawa ankle rules to exclude fractures of the ankle and mid-foot: Systematic review. BMJ 2003;326:417-23.
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11. Ottawa Rules – „EM in 5“. Verfügbar unter: http://www.youtube.com/watch?=1&v=UEnacnxh804