In den letzten zwei Jahrzehnten hat sich die Positronen-Emissions-Tomographie (PET) von einem spezialisierten bildgebenden Verfahren, das nur an einigen wenigen ausgewählten akademischen Einrichtungen zur Verfügung stand, zu einer weit verbreiteten Technologie entwickelt, die für die Beurteilung und Behandlung von Patienten mit bekannter oder vermuteter Malignität von zentraler Bedeutung ist. Diese Verbreitung der PET-Bildgebung ist nicht explosionsartig und unkontrolliert erfolgt. Ganz im Gegenteil: Jeder Schritt vorwärts in der Akzeptanz der PET und – was ebenso wichtig ist – in der Erstattung der PET durch die Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) erfolgte durch die Sammlung und Präsentation von Beweisen für die Rolle der PET in der Onkologie. In seinem jüngsten Entscheidungsmemo genehmigte das CMS die Verwendung von PET für die Erst- und Folgeuntersuchung fast aller soliden Tumore, basierend auf der Evidenz, die vom National Oncologic PET Registry und anderen bereitgestellt wurde.
Eine der häufigsten Fehleinschätzungen über PET ist, dass sie kostspielig ist. PET wird im Allgemeinen als ein „teurer“ bildgebender Test angesehen, doch im Vergleich zu den Gesamtkosten von kontrastverstärkten CT-Untersuchungen des Halses, des Brustkorbs, des Abdomens und des Beckens sind die Kosten der PET-Bildgebung durchaus vergleichbar. Ebenso sind in vielen Einrichtungen die Kosten für MRT und PET ähnlich. Da die Kosten für die Scanner gesunken sind und die Radiopharmaka für die PET (vor allem Fluordesoxyglukose) inzwischen weithin verfügbar sind, haben sich die Gesamtkosten für die PET-Bildgebung denen anderer fortschrittlicher Bildgebungsverfahren angeglichen.
Es gibt zwar nur eine begrenzte Anzahl von begutachteten Publikationen, die die Kosteneffektivität der PET in verschiedenen klinischen Szenarien untersuchen. Die vielleicht bekannteste dieser Studien ist die PLUS-Studie, in der Forscher in den Niederlanden den Einsatz von FDG-PET zusätzlich zu einer konventionellen Untersuchung im Vergleich zu einer konventionellen Untersuchung allein bei der präoperativen Beurteilung von Patienten mit Lungenkrebs im Frühstadium untersuchten. In dieser Studie wurde „konventionelle Untersuchung“ als die Bildgebung definiert, die gemäß der klinischen Standardpraxis unter Verwendung verfügbarer Richtlinien durchgeführt wird. Die Autoren fanden heraus, dass bei den Patienten, die vor der Operation nur mit konventionellem Workup untersucht wurden, 41 % der Thorakotomien erfolglos waren. Im Gegensatz dazu lag die Rate der vergeblichen Thorakotomien bei den Patienten, die zusätzlich zu einer konventionellen Untersuchung mit FDG-PET untersucht wurden, bei nur 21 %. Die Autoren schlussfolgerten, dass die zusätzlichen Kosten der PET-Bildgebung durch die Einsparungen, die durch die Vermeidung unnötiger Operationen erzielt wurden, ausgeglichen wurden, mit einer Einsparung von etwa 1.289 € pro Patient.
Eine neuere Studie bei Patienten mit fortgeschrittenem Magenkrebs kam zu ähnlichen Ergebnissen. Patienten mit lokal fortgeschrittenem Magenkrebs wurden zusätzlich zu einer Standarduntersuchung mit diagnostischem CT, endoskopischem Ultraschall und Laparoskopie mit FDG-PET/CT untersucht. Die PET/CT entdeckte bei 10 % der Patienten eine unvermutete metastatische Erkrankung, einschließlich Knochen, Leber und Nodalstellen. Durch die Vermeidung der Kosten und Morbidität einer unnötigen Operation lag die geschätzte Kostenersparnis pro Patient bei etwa 13.000 $. Obwohl es weitere Studien in der Literatur gibt, werden eindeutig mehr Daten benötigt, um den Wert der PET bei einer Vielzahl von Malignomen und klinischen Szenarien zu demonstrieren.
In der Zwischenzeit werden weiterhin Entscheidungen über den Nutzen der PET für das Management von Patienten mit Krebs getroffen. Obwohl Praxisalgorithmen und politische Entscheidungen dazu neigen, binär zu sein (abgedeckt vs. nicht abgedeckt, empfehlen vs. vermeiden), ist die Wahrheit, dass der Nutzen der PET in bestimmten klinischen Szenarien immer eine Frage der Wahrscheinlichkeit ist. Bestimmte Situationen, wie z. B. ein Brustkrebs im klinischen Frühstadium ohne Anzeichen oder Symptome einer Fernausbreitung, sind mit einer geringen Wahrscheinlichkeit verbunden, dass die PET eine unvermutete oder das Management verändernde Erkrankung zeigen würde. Diese Wahrscheinlichkeit ist jedoch nicht gleich Null, da bei einem kleinen Prozentsatz solcher Patientinnen eine unentdeckte metastatische Erkrankung gefunden wird, die zu einer wesentlichen Änderung der Behandlung führt. In anderen Situationen, wie z. B. beim entzündlichen Mammakarzinom mit tastbarer axillärer Adenopathie, ist die statistische Wahrscheinlichkeit einer zusätzlichen Fernerkrankung höher. Aber so hoch diese Wahrscheinlichkeit auch sein mag, der Wert der PET wird nie 100% erreichen. Erstattungsentscheidungen und Algorithmen basieren auf diesen Wahrscheinlichkeiten, können aber naturgemäß die Autonomie des Onkologen einschränken, patientenindividuelle Entscheidungen über den Einsatz der PET auf der Basis aller verfügbaren Evidenz zu treffen.
Zusammenfassend lässt sich sagen, dass sich die PET als unschätzbares Werkzeug bei der Diagnose, dem Staging und der Behandlung des onkologischen Patienten erwiesen hat. Die Ausweitung der PET-Indikationen ist mit dem Nachweis des Wertes durch die begutachtete Literatur einhergegangen. Obwohl es immer noch Wissenslücken gibt, insbesondere im Hinblick auf neue zielgerichtete Therapien und seltene Tumore, hat die PET ihren Wert eindeutig bewiesen und kann in bestimmten Situationen sogar die Gesamtkosten der Behandlung durch die Vermeidung unnötiger oder vergeblicher Eingriffe senken.
Financial Disclosure:Der Autor hat kein signifikantes finanzielles Interesse an oder eine andere Beziehung zu dem Hersteller eines Produkts oder dem Anbieter einer in diesem Artikel erwähnten Dienstleistung.
1. Hillner BE, Siegel BA, Liu D, et al. Relationship between cancer type and impact of PET and PET/CT on intended management: findings of the National Oncologic PET Registry. J Nucl Med. 2008;49:1928-35.
2. Verboom P, van Tinteren H, Hoekstra OS, et al. Cost-effectiveness of FDG-PET in staging non-small cell lung cancer: the PLUS study. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2003;30:1444-9.
3. Smyth E, Schöder H, Strong VE, et al. A prospective evaluation of the utility of 2-deoxy-2-fluoro-D-glucose positron emission tomography and computed tomography in staging locally advanced gastric cancer. Cancer. 2012;118:5481-8. PET Registry. J Nucl Med. 2008;49:1928-35..