Pigmentepithelabhebung

Retinale Pigmentepithelablösungen (PEDs) sind strukturelle Abspaltungen innerhalb der inneren Seite der Bruchschen Membran, die das retinale Pigmentepithel (RPE) von der restlichen Bruchschen Membran trennen.

Erkrankung

Retinale Pigmentepithelablösungen (PEDs) sind durch eine Trennung zwischen dem RPE und dem innersten Aspekt der Bruch’schen Membran gekennzeichnet. Der durch diese Trennung entstandene Raum wird von Blut, serösem Exsudat, drusenoidem Material, fibrovaskulärem Gewebe oder einer Kombination davon eingenommen.

Hintergrund

PEDs bei AMD

Die Klassifizierung von PEDs bei AMD kann basierend auf ihrem Inhalt unterteilt werden. Die Kategorien umfassen drusenoide, seröse, vaskularisierte oder gemischte Komponenten. Drusenoide PEDs werden meist bei nicht-neovaskulärer oder trockener AMD gesehen. Seröse PEDs sind typischerweise mit der neovaskulären oder feuchten Form der AMD assoziiert, aber ihr natürlicher Verlauf ist relativ günstiger. Vaskularisierte PEDs, die mit Typ 1 (sub-RPE) Neovaskularisation und feuchter AMD assoziiert sind, haben im Gegensatz dazu ein größeres Risiko für einen Sehverlust. Bei Augen mit AMD ist es nicht ungewöhnlich, mehr als einen Typ von PED zu sehen.

Die Entwicklung von choroidalen Neovaskularisationen (CNV) wurde mit einer lang bestehenden PED in Verbindung gebracht. Ihr Vorhandensein ist aufgrund des erhöhten Risikos für einen schweren Sehverlust ein großes Problem.

Etiologie

Verschiedene okuläre und systemische Erkrankungen können mit PEDs assoziiert sein

Okuläre Erkrankungen

PEDs treten bei verschiedenen chorioretinalen Erkrankungen auf, darunter die idiopathische zentrale seröse Chorioretinopathie (CSC) kleine multifokale idiopathische PEDs, Polypoidale choroidale Vaskulopathie (PCV), retinale angiomatöse Proliferation und exsudative/nicht-exsudative altersbedingte Makuladegeneration (AMD). Auch das VogtKoyanagi-Harada-Syndrom (VKH) wurde mit PED in Verbindung gebracht. Eine seröse PED ist jedoch typischer für CSC und bei VKH wird typischerweise eine wellenförmige RPE-Kontur statt einer serösen PED festgestellt. Bei CSC bleibt die unbeteiligte RPE-Kontur im OCT typischerweise gerade.

Systemische Erkrankungen

PEDs wurden auch mit bestimmten systemischen Erkrankungen in Verbindung gebracht, einschließlich renaler (tubulo-interstitielle Nephritis und Uveitis-Syndrom und membranoproliferative Glomerulonephritis Typ II), entzündlicher (systemischer Lupus erythematodes, entzündliche Darmerkrankungen, Sarkoidose), infektiöser (Blastocystis hominis, Poststreptokokken-Syndrom, Neurosyphilis), neoplastisch (Paraproteinämien einschließlich Kryoglobulinämie, IgA- oder IgM-Gammopathien), Waldenström-Makroglobulinämie, großzelliges Non-Hodgkin-Lymphom (okulär-zentralnervöse Form), choroidale Nävi, akute myeloische Leukämie, und iatrogene Ursachen (Pamidronat, Hämodialyse, Organtransplantation.)

Pathophysiologie

Die Monoschicht des retinalen Pigmentepithels (RPE), die sich vom Sehnervenrand ununterbrochen bis zum Ziliarkörperepithel erstreckt, ist an der apikalen Oberfläche der Netzhaut und an ihrer basalen Oberfläche durch die kollagene Schicht der Bruchschen Membran begrenzt. Die korrekte anatomische Apposition zwischen der Retina, dem RPE und der Bruch’schen Membran ist entscheidend für die Ernährung der Photorezeptoren, den Retinolstoffwechsel, die Phagozytose der äußeren Photorezeptorensegmente und die Bildung der äußeren Blut-Retina-Schranke.

Die Kräfte, die die normale Adhäsion zwischen dem RPE und der Bruchschen Membran aufrechterhalten, sind nicht gut verstanden. Unter normalen Bedingungen gibt es einen Netto-Massenfluss von Flüssigkeit aus dem Glaskörper in Richtung Aderhaut, wobei dessen Entstehung von hydrostatischen und osmotischen Kräften innerhalb der beiden Körper abhängt. Sowohl das RPE als auch die Netzhaut erzeugen einen Widerstand gegen diesen Flüssigkeitsstrom. Das RPE hat aufgrund seiner begrenzten hydraulischen Leitfähigkeit einen größeren Widerstand, folglich wird eine Vektorkraft erzeugt, die es gegen die Bruch’sche Membran drückt. Die Befestigung der RPE-Basalmembran an der Bruch’schen Membran wird möglicherweise durch Bereiche von Hemidesmosomen ergänzt, die feine Filamente aus Laminin, Proteoglykanen und Kollagen Typ IV und V enthalten.

Altersbedingte Ablagerungen von Lipiden, wie Cholesterinester, Triglyceride und Fettsäuren in der Bruch’schen Membran können deren Permeabilität verändern und den retinochoroidalen Fluss beeinflussen. Im Sub-RPE-Raum kann sich Flüssigkeit ansammeln, die die Bruch’sche Membran nicht passieren kann, was zu einer RPE-Elevation führt.

Diagnose

Die Diagnose von PEDs beruht auf einer sorgfältigen Anamnese und körperlichen Untersuchung mit weiteren Informationen, die durch verschiedene bildgebende Verfahren bereitgestellt werden.

Anamnese

Patienten stellen sich typischerweise mit schmerzlosem, verschwommenem Sehen und/oder partiellem Sehverlust vor. Andere haben einen dunklen Schatteneffekt oder das Gefühl beschrieben, dass ein Vorhang vor ihre Sicht gezogen wurde.

Klinische Untersuchung

Oft sind PEDs durchscheinend, wenn sie bei der Betrachtung an der Spaltlampe überwiegend mit seröser Flüssigkeit gefüllt sind. Pigmentzahlen können auch auf eine Chronifizierung der Erkrankung hinweisen. Bei der Untersuchung zeigt sich ein netzartiges Muster erhöhter Pigmentierung, das sich radial über die PED erstreckt, was wahrscheinlich auf die Migration von RPE-Zellen in den äußeren Netzhautraum zurückzuführen ist; es ist jedoch unklar, ob diese eine prognostische Bedeutung haben. PEDs sind in der Retroillumination während der Spaltlampenbiomikroskopie mit 90D oder 78D Linse besser zu erkennen.

Drusenoide PED: Drusenoide PEDs erscheinen als gut umschriebene gelbe oder gelb-weiße Erhebungen des RPE, die sich meist innerhalb der Makula befinden. Sie können gewellte Ränder und eine leicht unregelmäßige Oberfläche haben. Es ist nicht ungewöhnlich, ein gesprenkeltes oder sternförmiges Muster aus brauner oder grauer Pigmentierung auf ihrer Oberfläche zu beobachten.

Seröse PED: Die seröse PED erscheint als deutliche kreisförmige oder ovale Ablösung des RPE. Klar oder gelblich-orange gefärbt, hat diese kuppelförmige Erhebung des RPE einen scharf abgegrenzten Rand. Typischerweise sind diese mit CSC assoziiert.

Vaskuläre PED: Gass berichtet, dass ein abgeflachter oder gekerbter Rand der PED ein häufiges und wichtiges Zeichen für eine versteckte assoziierte CNV ist. Weitere biomikroskopische Befunde, die auf eine mögliche okkulte CNV-Assoziation hindeuten, sind gelbe subretinale und intraretinale Exsudate, die typischerweise an den PED-Rändern auftreten, subretinale Blutungen an den PED-Rändern, sub-RPE-Blut, das dunkler erscheint als subretinales Blut mit einem Flüssigkeitspegel-Zeichen, eine unregelmäßige Elevation der PED aufgrund der Organisation im weniger hoch gelegenen Bereich und radiale chorioretinale Falten, die die PED umgeben, verursacht durch die Kontraktion der Bruch-Membran und die CNV.

Diagnostische Bildgebung

Fundus-Autofluoreszenz-Bildgebung

Drusenoide PED: Drusenoide PEDs können eine verminderte FAF aufweisen, aber typischerweise sind sie isofluoreszierend oder hyperautofluoreszierend. Drusenoide PEDs zeigen oft eine gleichmäßig verteilte, bescheidene Erhöhung des FAF-Signals, umgeben von einem gut definierten, hypoautofluoreszierenden Halo, der den gesamten Rand der Läsion abgrenzt.

Seröse PED: Seröse PEDs haben meist eine gleichmäßige Verteilung der Hyperautofluoreszenz entsprechend der Ablösung und sind von einem hypoautofluoreszierenden Rand umgeben.

Vaskuläre PED: Die Fundusautofluoreszenz-Bildgebung von vaskularisierten PEDs ist nicht systematisch in großen Patientenserien ausgewertet worden. Es müssen mehr Arbeiten durchgeführt werden, um das FAF-Muster von PEDs und jede assoziierte CNV mit Befunden zu korrelieren, die mit FA und SD-OCT gewonnen wurden.

Fluoreszeinangiographie

Drusenoide PED: Drusenoide PEDs zeigen eine schwache Hyperfluoreszenz in der Frühphase, die im Verlauf der Untersuchung zunimmt, ohne dass es zu späten Leckagen kommt. Die Korrelation von FA-Befunden mit SD-OCT und gelegentlich ICGA kann helfen, drusenoide von vaskularisierten PEDs zu unterscheiden.

Seröse PEDs: Seröse PEDs zeigen eine intensive frühe Hyperfluoreszenz und ein zügiges, progressives Pooling innerhalb der PED in einer homogenen und gut abgegrenzten Weise. Eine späte Färbung seröser PEDs ist typisch und kann die Unterscheidung dieser PEDs von vaskularisierten PEDs allein anhand der FA erschweren. In Fällen, in denen der Verdacht auf eine assoziierte CNV besteht, ist die ICGA eine nützliche Bildgebungsmodalität.

Vaskuläre PED: Aus der Analyse von Fundusfotografien der Makula und FA wurden in der Makula-Photokoagulationsstudie zwei Hauptmuster von CNV identifiziert: klassische und okkulte. Die klassische CNV ist charakterisiert durch einen gut definierten Bereich mit früher typischer Spitzenhyperfluoreszenz mit progressiver Leckage in den späten Stadien der Studie. Ein weiteres fluoreszeinangiographisches Muster vaskularisierter PEDs ist eine seröse PED mit einer Kerbe (z.B. nierenbohnenförmige PED) oder einem Hot Spot, der als vaskularisierte seröse PED bezeichnet werden kann.

Indocyaningrün-Angiographie

Drusenoide PED: Mit einem konfokalen Scanning-Laser-Ophthalmoskop (SLO)-System und ICGA blockiert der Inhalt der drusenoiden PED die Fluoreszenz, die von der darunter liegenden Aderhautvaskulatur emittiert wird, weshalb die PED in der frühen Phase als homogene hypofluoreszierende Läsion erscheint und während des gesamten Transits hypofluoreszierend bleibt.

Seröse PED: Mit einer Infrarot-Funduskamera zeigt die ICGA in der Spätphase nur eine variable, minimale Verstopfung normaler Aderhautgefäße durch die serösen PEDs. Mit einem konfokalen SLO-System zeigt die ICGA sowohl in der frühen als auch in der späten Phase der ICGA-Untersuchung eine Hypofluoreszenz mit vollständiger Blockierung der normalen Aderhautgefäße.

Vaskuläre PED:Vaskularisierte PEDs können bei der ICGA-Analyse einen von zwei Hauptbefunden zeigen. Ein fokaler heller Bereich mit gut definierter Hyperfluoreszenz von weniger als 1 Scheibendurchmesser Größe, der als Hot Spot oder fokale CNV bezeichnet wird.

Optische Kohärenztomographie

Drusenoide PED: Drusenoide PEDs zeigen meist eine glatte Kontur des abgelösten hyperreflektiven RPE-Bandes, das ein wellenförmiges Erscheinungsbild aufweisen kann. Das Material unter dem RPE-Band zeigt typischerweise ein dichtes homogenes Erscheinungsbild mit mäßiger oder hoher Hyperreflektivität. Drusenoide PEDs sind typischerweise nicht mit darüber liegender subretinaler oder intraretinaler Flüssigkeit verbunden.

Seröse PED: Im OCT erscheinen seröse PEDs als gut abgegrenzte, abrupte Erhebungen des RPE mit einem homogen hyporeflektiven Sub-RPE-Raum. Das Enhanced Depth Imaging (EDI) OCT ist nützlich, um festzustellen, ob seröse PED durch AMD (normale subfoveale Aderhautdicke) oder durch CSC (erhöhte subfoveale Aderhautdicke) verursacht wird.

Vaskuläre PED: Mit der optischen Kohärenztomographie lässt sich der genaue Zusammenhang zwischen neovaskulären Membranen und PEDs besser darstellen. Das OCT mit erweiterter Tiefenbildgebung ermöglicht eine bessere Visualisierung des Inhalts von PEDs. Unbehandelte PEDs zeigen Anzeichen von fibrovaskulärer Proliferation, die oft entlang der hinteren Oberfläche des abgelösten RPE verlaufen. Die Merkmale der PED bei idiopathischer polypoidaler choroidaler Vaskulopathie wurden hier detailliert beschrieben.

Management

Abhängig von der Ätiologie der PED wurden verschiedene Behandlungsmodalitäten erforscht, um einen Sehverlust zu verhindern.

Behandlung

Zurzeit ist keine Behandlung für seröse PED als wirksam erwiesen, noch gibt es Empfehlungen für Behandlungsrichtlinien. Es gibt jedoch mehrere Strategien zur Behandlung vaskularisierter PED, darunter Laser-Photokoagulation, photodynamische Therapie (PDT), intravitreale Steroide und Anti-VEGF-Therapie. Die Ergebnisse der VIP-Studie zeigten, dass die PDT das Risiko eines moderaten und schweren Sehverlustes bei Patienten mit subfovealer okkulter CNV signifikant reduzieren konnte. Eine weitere Behandlungsmodalität, die kürzlich von Costa et al. als Pilotstudie beschrieben wurde, ist die Photothrombose am Ort des neovaskulären Einwachsens mittels ICG-Visualisierung, gefolgt von einer Laserapplikation an den Feedergefäßen. Bei zwei Patienten mit CNV in Verbindung mit PED konnte ein Verschluss des Feedergefäßes mit Beendigung der Leckage, Wiederherstellung der Makulaarchitektur und Visusverbesserung erreicht werden.

Komplikationen

Es ist bekannt, dass der natürliche Verlauf von vaskularisierten PEDs durch RPE-Risse kompliziert sein kann. Das wichtigste identifizierte FA-Merkmal, das RPE-Risse vorhersagte, war die ungleichmäßige Füllung der PED mit einem hypofluoreszierenden zentralen Bereich, der bis zu den späten angiographischen Aufnahmen dunkel blieb, sowie eine frühe Hyperfluoreszenz an den Rändern der PED, die progressiv zunahm und manchmal einen gekerbten Rand zeigte.

Prognose

Die Lokalisation der PED ist wichtig für die Bestimmung der Prognose. Patienten mit extrafovealen PEDs neigen dazu, eine gute Sehschärfe zu erhalten, während Patienten mit subfovealen PEDs schlechtere Sehergebnisse haben können. Der Verlauf von PEDs variiert auch bei CSC gegenüber AMD. Mudvari et al. zeigten mit einer mittleren Nachbeobachtungszeit von 49 Monaten, dass sich 65% der PEDs bei CSC vollständig zurückbildeten und die anderen 35% PEDs persistierten. Eine Atrophie des retinalen Pigmentepithels zeigte sich bei 86% der Patienten über dem Bereich der aufgelösten PED. Andere haben ähnliche Befunde berichtet und festgestellt, dass Patienten mit einer persistierenden PED ein schlechteres Sehergebnis hatten.

Der natürliche Verlauf von Typ 1 oder okkulter CNV kann sehr unterschiedlich sein. CNV-Patienten vom Typ 1 können relativ asymptomatisch erscheinen und trotz fortschreitenden Wachstums der neovaskulären Läsion nie einen Sehverlust erleiden. Auf der anderen Seite sind große vaskularisierte oder hämorrhagische PEDs typischerweise mit einem signifikanten Sehverlust verbunden. Darüber hinaus kann eine CNV vom Typ 1 durch das RPE erodieren, zu einer CNV vom Typ 2 werden und einen aggressiveren Verlauf mit progressiverem und schwererem Sehverlust nehmen.

Die RPE-Rissrate in Augen mit PED in Natural-History-Studien wurde mit 10 bis 12 % angegeben, aber diese Rate scheint nach Anti-VEGF-Therapie beschleunigt zu werden (bis zu 17 %).

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