Allergiczne zapalenie może dotyczyć zarówno górnych, jak i dolnych dróg oddechowych1, a choroby alergiczne mogą mieć znaczący negatywny wpływ na jakość życia i wydajność jednostki.2-4 Alergiczny nieżyt nosa dotyka co najmniej 20% populacji amerykańskiej5, a wskaźniki chorobowości rosną. Związek pomiędzy chorobami zapalnymi górnych i dolnych dróg oddechowych jest coraz częściej rozpoznawany i został opisany jako zunifikowane drogi oddechowe.1,6 Koncepcja zunifikowanych dróg oddechowych jest opisana jako zmiana zapalna w jednej części dróg oddechowych, która powoduje reakcje zapalne w innych segmentach dróg oddechowych.1,6,7 Chociaż zunifikowane drogi oddechowe są dobrze zbadane i opisane, związek choroby alergicznej i objawów krtaniowych oraz rola alergii w przewlekłym zapaleniu krtani jest nadal słabo opisana i kontrowersyjna.8 W ostatnich badaniach zaproponowano, że alergia może powodować dysfonię poprzez bezpośredni stan zapalny, przemieszczanie się śluzu przez górne lub dolne drogi oddechowe krtani i zachowania kompensacyjne, takie jak kaszel, który powoduje obrzęk krtani.9
Objawy krtani wynikające z alergicznego zapalenia krtani nie są specyficzne i obejmują chrypkę, chrząkanie w gardle, kaszel i uczucie globusu.3 Chociaż żadne specyficzne objawy laryngoskopowe nie są patognomoniczne dla alergicznego zapalenia krtani, wyniki badań związane z alergicznym zapaleniem krtani obejmują gęsty śluz w krtani, przekrwienie i obrzęk fałdów głosowych.10 Te oznaki i objawy są również powszechne u pacjentów z refluksem krtaniowo-gardłowym (LPR) i dlatego niektóre badania omawiają możliwość błędnego rozpoznania alergicznego zapalenia krtani jako LPR.10-13
Osoby z alergicznym nieżytem nosa mają większą częstość występowania dysfonii niż osoby bez alergii.9,14,15 Śpiewacy z objawami wokalnymi są o 15%-25% bardziej narażeni na alergiczny nieżyt nosa niż osoby bez objawów wokalnych.16 Simberg i wsp.17 oceniali studentów college’u z alergią i bez alergii i stwierdzili, że studenci z alergią zgłaszali znacznie więcej objawów wokalnych niż ci bez alergii. Diagnoza alergicznego zapalenia krtani może być trudna. Objawy alergicznego zapalenia krtani nie są specyficzne, istnieje możliwość współistnienia alergicznego zapalenia krtani z LPR lub astmą, gdzie efekty kaszlu, zwiększona lepkość śluzu i stosowanie wziewnych leków płucnych mogą odgrywać rolę w trudnościach w wyodrębnieniu alergicznego zapalenia krtani.18 Pomimo podejrzewanej roli alergicznego zapalenia powodującego przewlekłe zapalenie krtani, termin „alergiczne zapalenie krtani” jest nadal kontrowersyjny.
Jaka jest rola krtani w zunifikowanych drogach oddechowych? Według Krouse’a,6 drogi oddechowe, od przewodu Eustachiusza, zatok przynosowych po dystalne oskrzela, funkcjonują jako jednolita i wzajemnie powiązana jednostka. Krtań znajduje się pomiędzy górnymi i dolnymi drogami oddechowymi, śluz przechodzi przez krtań zstępując do górnych dróg oddechowych lub wstępując do dolnych dróg oddechowych. Błona śluzowa krtani jest podobna do błony śluzowej pozostałych części drzewa oddechowego, dlatego trudno byłoby przyjąć, że alergiczne zapalenie górnych i dolnych dróg oddechowych nie dotyczy krtani.
Allergiczne zapalenie krtani jest wynikiem ekspozycji na alergen wziewny, powodując objawy kaszlu i dysfonii i prawdopodobnie odbywa się poprzez 3 mechanizmy6,19: (1) miejscowy stan zapalny krtani, nosa lub zatok przynosowych powoduje wytworzenie systemu upregulacji mediatorów zapalnych, które przechodzą przez krążenie i zwiększają produkcję miejscowego śluzu, (2) przemieszczanie się śluzu przez krtań oraz (3) obrzęk błony śluzowej wynikający z mechanizmów kompensacyjnych, takich jak furczenie w gardle i kaszel. Zgodnie z koncepcją ujednoliconych dróg oddechowych, alergiczne zapalenie krtani byłoby wynikiem systemowego rozprzestrzeniania się miejscowego zapalenia obejmującego całe drogi oddechowe.19,20
Objawy kliniczne alergicznego zapalenia krtani obejmują częste objawy każdego przewlekłego zapalenia krtani, takie jak kaszel, chrząkanie w gardle, uczucie ciała obcego, nadmierna ilość śluzu w krtani, drenaż po nosie i sporadyczna dysfonia. Objawy te nie są specyficzne i występują często u pacjentów z LPR, co często prowadzi do błędnego rozpoznania alergicznego zapalenia krtani jako LPR.10,18 Objawy te występują również u pacjentów z ostrymi infekcjami górnych dróg oddechowych oraz w przewlekłym niealergicznym zapaleniu błony śluzowej nosa i zatok.
Większość pacjentów z zaburzeniami głosu wynikającymi z przewlekłego zapalenia krtani ma różne objawy, które występują w różnych stanach zapalnych, co sprawia, że określenie przyczyny objawów jest wyzwaniem, ponieważ może współistnieć więcej niż jedna przyczyna.18 Astma i jej leczenie może powodować dysfonię, a stosowanie leków, które powodują suchość, takich jak leki przeciwhistaminowe, leki przeczyszczające i inhalatory płucne, mogą powodować objawy krtaniowe.9 Objawy alergicznego zapalenia krtani są zatem niespecyficzne i obejmują chrypkę, chrząkanie w gardle, uczucie globusu, nadmierne wydzielanie śluzu, ból gardła i uczucie kapania z nosa. Jak wspomniano powyżej, objawy te są wspólne dla innych chorób zapalnych, a ostatnie badania dyskutują możliwość nadrozpoznawania LPR i niedrozpoznawania alergicznego zapalenia krtani.8,10,11,13
Mimo pewnych kontrowersji dotyczących RFL, który definiuje się jako wsteczny przepływ treści żołądkowej do krtani i gardła, mający kontakt z tkankami górnego odcinka przewodu pokarmowego,21 24-godzinne monitorowanie pH za pomocą dwóch sond, wielokanałowa impedancja śródścienna i manometria są uważane za złoty standard w diagnostyce refluksu i LPR. Badania te nie są jednak stosowane rutynowo ze względu na dyskomfort pacjenta i koszty.21,22 Częściej rozpoznanie stawiane jest na podstawie objawów klinicznych sugerujących refluks, odpowiedzi na empiryczne leczenie behawioralne i farmakologiczne oraz endoskopowych zmian w błonie śluzowej.23
Belafsky i wsp.24 opracowali kwestionariusz do oceny objawów związanych z LPR, Reflux Symptom Index (RSI), a także skalę do oceny wyników laryngoskopii w celu przewidywania obecności LPR, Reflux Finding Score.25 Ze względu na subiektywność wyników tych ocen, niską swoistość i wiarygodność międzyjednostkową, skale te nie są rutynowo stosowane w praktyce klinicznej.18,26,27 Jednak w badaniu Erdema i wsp. Brook i wsp.8 wykazali wysoką dodatniość testu alergicznego in vitro u pacjentów z objawami przewlekłego zapalenia krtani, podobnie jak u pacjentów z nieżytem nosa i zapaleniem zatok, chorobami najbardziej kojarzonymi z alergią. W badaniu Randhawa i wsp.13 u pacjentów z dysfonią częściej występowała alergia, rozpoznawana za pomocą skórnego testu kłucia (skin prick test – SPT) w porównaniu z LPR, rozpoznawanym za pomocą RSI i RFS. U wszystkich pacjentów z LPR stwierdzono współistniejącą alergię. W kolejnym badaniu Randhawa i wsp.28 stwierdzili, że stopień uczulenia pacjentów z alergią koreluje z nasileniem objawów głosowych ocenianych za pomocą wskaźnika Voice Handicap Index Score (VHI).
W badaniu Koc i wsp.29 badano wyniki akustyczne i stroboskopowe krtani oraz wyniki kwestionariusza VHI u 30 pacjentów z alergicznym nieżytem nosa w porównaniu z 30 osobami z grupy kontrolnej bez alergicznego nieżytu nosa dobranymi pod względem wieku i płci. Nie zaobserwowano różnicy między pacjentami z alergicznym nieżytem nosa a grupą kontrolną w odniesieniu do wyników stroboskopowych, ale wartości VHI i stosunku S/Z (czas, przez jaki dana osoba może utrzymać dźwięk „s”, czas, przez jaki może utrzymać dźwięk „z”), który jest często zwiększony w patologii krtani, były znacząco wyższe w grupie z alergicznym nieżytem nosa, co sugeruje związek między alergią a dysfonią.
Millquvist i wsp.29 oceniali również 30 pacjentów z alergią i 30 osób z grupy kontrolnej bez alergii, używając kwestionariusza VHI do oceny upośledzenia głosu. W okresie sezonu alergicznego, pacjenci z alergią mieli znaczący wzrost objawów oddechowych i głosowych w porównaniu do osób z grupy kontrolnej bez alergii. Krouse i wsp.30 oceniali wyniki stroboskopii i VHI u osób uczulonych na roztocza kurzu domowego (rozpoznane na podstawie SPT) w porównaniu z osobami niealergicznymi. Osoby uczulone prezentowały istotnie wyższe wyniki VHI, ale nie zaobserwowano różnic między grupami w wyglądzie i funkcji krtani. Badanie przeglądowe przeprowadzone przez Garret i wsp.31 wykazało, że empiryczne leczenie LPR jest szeroko stosowane przez otolaryngologów i klinicystów u pacjentów z niespecyficznymi objawami przewlekłego zapalenia krtani. Badanie to podkreśla znaczenie diagnostyki różnicowej z alergicznym zapaleniem krtani, astmą, a nawet dysfonią napięciową mięśni (TMD), aby uniknąć niepotrzebnego leczenia i opóźnień w postawieniu prawidłowej diagnozy.
Badano związek przyczynowy między bezpośrednim wprowadzeniem alergenu a wystąpieniem objawów laryngologicznych. Reidy,32 Dworkin i współpracownicy33 przeprowadzili dwa badania w celu zbadania tych zależności. W pierwszym z nich,32 przeprowadzili próbę przezustną z użyciem antygenu roztoczy kurzu domowego nebulizowanego (1:200) i placebo u uczulonych pacjentów. W analizach wokalnych, wideostroboskopii i VHI nie stwierdzono istotnej różnicy między pacjentami, którym podawano roztocza w nebulizacji, a tymi, którym podawano placebo. W drugim badaniu,33 w randomizowanym, kontrolowanym placebo badaniu z podwójnie ślepą próbą, autorzy wprowadzili małe (1:100) i duże (1:40) stężenia roztoczy u uczulonych pacjentów. Badanie zostało przedwcześnie przerwane po tym, jak u 2 pacjentów wystąpił obrzęk głosowy, zwiększenie ilości wydzieliny, dysfonia, kaszel i zaburzenia czynności układu oddechowego. W przypadku ekspozycji na antygen o niskim stężeniu i 1 kontroli, która zakończyła badanie, nie wystąpiła żadna reakcja.
Roth i wsp.34 przeprowadzili prospektywne, podwójnie zaślepione, kontrolowane placebo badanie, w którym osoby badane służyły jako kontrole. Inhalatory przeznosowe zastosowano u 5 pacjentów, u których nie stwierdzono reakcji dolnych dróg oddechowych na prowokację metacholiną. U wszystkich pacjentów zaobserwowano podwyższenie progu ciśnienia fonacyjnego (PTP) w porównaniu z inhalacją placebo. W nowszym badaniu Belafsky i współpracownicy35 zastosowali eksperymentalny model zwierzęcy przewlekłego zapalenia krtani. Świnie indyjskie uczulono alergenami roztoczy kurzu domowego (HDMA) i wystawiano na ich działanie samodzielnie oraz w połączeniu z sadzą żelazną przez 6 tygodni. Połączenie sadzy żelaza z alergenem roztoczy kurzu domowego (HDMA) spowodowało eozynofilię podśluzówkową i nabłonkową w głośni, podgłośni i tchawicy. Wreszcie, Silva Merea i współpracownicy4 zbadali dużą kohortę 879 pacjentów z alergią in vitro i stwierdzili, że 9,8% tych pacjentów miało jednoczesne rozpoznania alergiczne. Spośród nich 78% miało dysfonię, 21% nieinfekcyjne zapalenie krtani, a 15% odczuwało globus. Przy łączeniu alergenów w kategorie, najczęstsze było uczulenie na roztocza kurzu (50%), a następnie na trawy i sierść zwierząt (po 49%).
Jak wykazano w niniejszym przeglądzie, kilku badaczy poszukiwało związku pomiędzy objawami przewlekłego zapalenia krtani a uczuleniem na alergeny. Pomimo dowodów znalezionych przez tych badaczy, patogeneza tego związku nie jest jeszcze jasno określona. Objawy i oznaki krtani przypisywane alergicznemu zapaleniu krtani są niespecyficzne i nakładają się na inne choroby, głównie LPR. Większość autorów podaje, że obecność gęstego śluzu w krtani powinna alarmować o obecności alergicznego zapalenia krtani. Niektórzy badacze wykazali, że wprowadzenie alergenów bezpośrednio do krtani powoduje zmiany fizyczne i czynnościowe w krtani. Alergiczne zapalenie krtani wiąże się również z pogorszeniem jakości głosu (wzrost wyniku VHI), a leczenie alergii wiąże się z poprawą tych wskaźników.
Przegląd ten sugeruje, że uczulenie alergiczne powinno być brane pod uwagę w diagnostyce różnicowej pacjentów z objawami przewlekłego zapalenia krtani, a LPR nie powinno być jedynym rozpoznaniem branym pod uwagę przez otorynolaryngologa lub w ocenie klinicznej. Potrzebne są randomizowane kliniczne badania prospektywne, aby wyraźniej ustalić związek choroby alergicznej z objawami krtaniowymi. Dzięki lepszemu zrozumieniu roli alergicznego zapalenia w krtani i najskuteczniejszych metod leczenia można opracować wytyczne postępowania w alergicznym zapaleniu krtani.