L’infiammazione allergica può colpire sia le vie aeree superiori che quelle inferiori1 e le malattie allergiche possono avere un impatto negativo significativo sulla qualità della vita e sulla produttività dell’individuo.2-4 La rinite allergica colpisce almeno il 20% della popolazione americana5 e i tassi di prevalenza sono in aumento. La relazione tra le malattie infiammatorie delle vie aeree superiori e inferiori è sempre più riconosciuta ed è stata descritta come una via aerea unificata.1,6 Il concetto di via aerea unificata è descritto come un’alterazione infiammatoria in una parte delle vie aeree che causa risposte infiammatorie in altri segmenti delle vie aeree.1,6,7 Sebbene la via aerea unificata sia ben studiata e descritta, la relazione della malattia allergica e dei sintomi laringei e il ruolo dell’allergia nella laringite cronica è ancora poco descritto e controverso.8 Studi recenti hanno proposto che l’allergia può causare disfonia attraverso l’infiammazione diretta, il traffico di muco attraverso le vie aeree superiori o inferiori della laringe e comportamenti compensatori come la tosse che causa un edema laringeo.9
I sintomi laringei derivanti dalla laringite allergica non sono specifici e includono raucedine, schiarimento della gola, tosse e sensazione di globus.3 Sebbene nessun segno laringoscopico specifico sia patognomonico per la laringite allergica, i risultati associati alla laringite allergica includono muco endolaringeo denso, iperemia ed edema della piega vocale.10 Questi segni e sintomi sono comuni anche nei pazienti con reflusso laringofaringeo (LPR) e quindi alcuni studi discutono la possibilità che la laringite allergica sia erroneamente diagnosticata come LPR.10-13
Gli individui con rinite allergica hanno una maggiore prevalenza di disfonia rispetto agli individui non allergici.9,14,15 I cantanti con sintomi vocali hanno il 15%-25% in più di probabilità di avere una rinite allergica rispetto a quelli senza sintomi vocali.16 Simberg et al.17 hanno valutato gli studenti universitari con e senza allergia e hanno scoperto che gli studenti con allergia riportavano significativamente più sintomi vocali di quelli senza allergia. La diagnosi di laringite allergica può essere difficile. I sintomi della laringite allergica non sono specifici, c’è la possibilità che la laringite allergica coesista con la LPR o l’asma dove gli effetti della tosse, l’aumento della viscosità del muco e l’uso di farmaci polmonari inalati possono giocare un ruolo nella difficoltà di isolare la laringite allergica.18 Nonostante il sospetto ruolo dell’infiammazione allergica che causa la laringite cronica, il termine “laringite allergica” è ancora controverso.
Qual è il ruolo della laringe nelle vie aeree unificate? Secondo Krouse,6 le vie respiratorie, dalla tromba di Eustachio, i seni paranasali fino ai bronchioli distali funzionano come un’unità unificata e interconnessa. La laringe si trova tra le vie aeree superiori e inferiori, il muco passa attraverso la laringe scendendo nelle vie aeree superiori o risalendo in quelle inferiori. La mucosa della laringe è simile a quella del resto dell’albero respiratorio e quindi sarebbe difficile ipotizzare un’infiammazione allergica delle vie aeree superiori e inferiori risparmiando la laringe.
La laringite allergica deriva dall’esposizione a un allergene inalato, causando sintomi di tosse e disfonia e si verifica probabilmente attraverso 3 meccanismi6,19: (1) l’infiammazione locale della laringe, del naso o dei seni paranasali produce un sistema di upregulation dei mediatori infiammatori che passano attraverso la circolazione e aumentano la produzione di muco locale, (2) il traffico di muco attraverso la laringe e (3) l’edema della mucosa che risulta da meccanismi compensatori come lo schiarimento della gola e la tosse. Secondo il concetto di vie aeree unificate, la laringite allergica risulterebbe da una diffusione sistemica dell’infiammazione locale che coinvolge l’intero tratto respiratorio.19,20
I sintomi clinici della laringite allergica comprendono i sintomi frequenti di qualsiasi laringite cronica come tosse, schiarimento della gola, sensazione di corpo estraneo, eccesso di muco nella laringe, drenaggio post nasale e disfonia occasionale. Questi sintomi non sono specifici e sono comuni nei pazienti con LPR, portando spesso a diagnosi errate di laringite allergica come LPR.10,18 Questi sintomi sono presenti anche in pazienti con infezioni acute del tratto respiratorio superiore e nella rinosinusite cronica non allergica.
La maggior parte dei pazienti con disturbi vocali derivanti da laringite cronica presentano vari sintomi che sono presenti in diverse condizioni infiammatorie, rendendo una sfida definire la causa dei sintomi, poiché più di una causa può coesistere.18 L’asma e il suo trattamento possono causare disfonia, e l’uso di farmaci che causano secchezza come antistaminici, decongestionanti e inalatori polmonari, possono tutti causare sintomi laringei.9 I sintomi della laringite allergica sono quindi aspecifici e comprendono raucedine, schiarimento della gola, sensazione di globus, eccesso di muco, mal di gola e la sensazione di un gocciolamento post nasale. Come già detto, questi sintomi sono comuni ad altri disturbi infiammatori e studi recenti hanno discusso la possibilità di una sovradiagnosi della LPR e una sottodiagnosi della laringite allergica.8,10,11,13
Nonostante alcune controversie riguardo alla RFL, che è definita come un flusso retrogrado di contenuto gastrico verso la laringe e la faringe, che entra in contatto con i tessuti del tratto aero-digestivo superiore,21 il monitoraggio del pH a 24 ore con due sonde e l’impedenza intraluminale multicanale e la manometria sono considerati il gold standard nella diagnosi di reflusso e LPR. Questi test, tuttavia, non sono utilizzati di routine a causa del disagio del paziente e del costo.21,22 Più comunemente, la diagnosi viene fatta sulla base dei sintomi clinici che suggeriscono il reflusso, la risposta a un trattamento empirico comportamentale e farmacologico e i risultati endoscopici dei cambiamenti della mucosa.23
Belafsky et al.,24 hanno sviluppato un questionario basato sul paziente per valutare i sintomi relativi alla LPR, il Reflux Symptom Index (RSI), e anche una scala per valutare i risultati della laringoscopia per prevedere la presenza di LPR, il Reflux Finding Score.25 A causa della soggettività dei risultati di queste valutazioni, della bassa specificità e dell’affidabilità inter-rater, queste scale non sono usate abitualmente nella pratica clinica.18,26,27 Tuttavia, nello studio di Erdem et al. 10 hanno trovato un’alta affidabilità inter-rater per il muco laringeo spesso come predittore di allergia.
Brook et al.8 hanno dimostrato un’alta positività nel test allergologico in vitro in pazienti con sintomi di laringite cronica, analogamente ai pazienti con rinite e sinusite, malattie più associate all’allergia. Nello studio di Randhawa et al.13 i pazienti con disfonia avevano una maggiore incidenza di allergia, diagnosticata tramite skin prick test (SPT) rispetto alla LPR, diagnosticata tramite RSI e RFS. Tutti i pazienti con LPR presentavano un’allergia concomitante. In uno studio successivo, Randhawa et al.28 hanno scoperto che il grado di allergia dei pazienti allergici era correlato alla gravità dei sintomi vocali valutati dal Voice Handicap Index Score (VHI).
Nello studio di Koc et al.29 sono stati esaminati i risultati acustici e stroboscopici della laringe e i punteggi del questionario VHI in 30 pazienti con rinite allergica rispetto a 30 controlli senza rinite allergica abbinati per età e sesso. Non è stata osservata alcuna differenza tra i pazienti con rinite allergica e il gruppo di controllo in relazione ai risultati stroboscopici, ma i valori di VHI e del rapporto S/Z (il tempo in cui una persona può sostenere il suono ‘s’, il tempo in cui può sostenere il suono ‘z’), che è spesso aumentato nelle patologie della laringe, erano significativamente più alti nel gruppo della rinite allergica, suggerendo una relazione tra allergia e disfonia.
Millquvist et al.29 hanno anche valutato 30 pazienti allergici e 30 controlli non allergici utilizzando il questionario VHI per valutare la disabilità vocale. Durante il periodo stagionale allergico, i pazienti allergici avevano un aumento significativo dei sintomi respiratori e vocali rispetto ai controlli non allergici. Krouse et al.30 hanno valutato i punteggi della stroboscopia e del VHI in soggetti allergici agli acari della polvere (come diagnosticato dalla SPT) rispetto ai soggetti non allergici. I soggetti allergici hanno presentato punteggi VHI significativamente più alti, ma non sono state osservate differenze tra i gruppi nell’aspetto o nella funzione laringea. Lo studio di revisione di Garret et al.31 ha riportato che il trattamento empirico per la LPR è ampiamente utilizzato da otorinolaringoiatri e clinici in pazienti con sintomi aspecifici di laringite cronica. Questo studio sottolinea l’importanza di fare la diagnosi differenziale con la laringite allergica, l’asma e anche la disfonia da tensione muscolare (TMD) per evitare trattamenti inutili e ritardi nella diagnosi corretta.
La relazione causale tra l’introduzione diretta dell’allergene e la comparsa dei sintomi laringofaringei è stata studiata. Reidy,32 Dworkin e colleghi33 hanno eseguito due studi per indagare queste relazioni. Nel primo,32 hanno sviluppato il challenge trans-orale usando l’antigene degli acari della polvere nebulizzato (1:200) e il placebo in pazienti sensibilizzati. Non c’era alcuna differenza significativa tra i pazienti nebulizzati con acari e quelli con placebo nelle analisi vocali, videostroboscopia e VHI. Nel secondo studio,33 in uno studio randomizzato, controllato con placebo e in doppio cieco, gli autori hanno introdotto basse (1:100) e alte (1:40) concentrazioni di acari della polvere in pazienti sensibilizzati. Lo studio è stato prematuramente sospeso dopo che 2 pazienti hanno sviluppato edema vocale, aumento delle secrezioni, disfonia, tosse e disfunzioni respiratorie. Nessuna reazione si è verificata sull’esposizione con antigene a bassa concentrazione e su 1 controllo che ha completato lo studio.
Roth et al.34 hanno condotto uno studio prospettico, in doppio cieco, controllato con placebo in cui i soggetti sono serviti come controlli. Gli inalatori transorali sono stati usati in 5 pazienti senza evidenza di reazione delle vie aeree inferiori al challenge con metacolina. Tutti i pazienti hanno presentato un aumento della soglia di pressione fonatoria (PTP) rispetto all’inalazione di placebo. In uno studio più recente, Belafsky e colleghi35 hanno usato un modello animale sperimentale per la laringite cronica. I maiali indiani sono stati sensibilizzati con l’allergene degli acari della polvere di casa (HDMA) ed esposti ad essi da soli e anche associati alla fuliggine di ferro per 6 settimane. La combinazione di fuliggine di ferro con l’allergene dell’acaro della polvere domestica (HDMA) ha causato eosinofilia sottomucosa ed epiteliale nella glottide, nella sottoglottide e nella trachea. Infine, Silva Merea e colleghi4 hanno studiato un’ampia coorte di 879 pazienti allergici positivi in vitro e hanno scoperto che il 9,8% di questi pazienti aveva diagnosi allergiche simultanee. Di questi, il 78% aveva una disfonia, il 21% una laringite non infettiva e il 15% una sensazione di globus. Quando si combinano gli allergeni in categorie, la sensibilizzazione agli acari della polvere era la più comune (50%) seguita da vicino da erba e forfora animale (49% ciascuno).
Come dimostrato in questa revisione, diversi ricercatori hanno cercato di trovare una relazione tra i sintomi della laringite cronica e la sensibilizzazione allergica. Nonostante le prove trovate da questi ricercatori, la patogenesi di questa relazione non è ancora chiaramente definita. I sintomi e i segni laringei attribuiti alla laringite allergica sono aspecifici e si sovrappongono ad altre malattie, soprattutto alla LPR. La maggior parte degli autori riferisce che la presenza di muco endolaringeo denso dovrebbe allertare per la presenza di laringite allergica. Alcuni ricercatori hanno dimostrato che l’introduzione di allergeni direttamente nella laringe provoca cambiamenti fisici e funzionali nella laringe. La laringite allergica è stata anche associata al peggioramento della qualità vocale (aumento del punteggio VHI) e il trattamento dell’allergia è associato al miglioramento di questi indici.
Questa revisione suggerisce che la sensibilizzazione allergica dovrebbe essere considerata nella diagnosi differenziale dei pazienti con sintomi di laringite cronica, e la LPR non dovrebbe essere la sola diagnosi considerata dall’otorinolaringoiatra o dalla valutazione clinica. Sono necessari studi clinici prospettici randomizzati per stabilire più chiaramente l’associazione della malattia allergica con i sintomi laringei. Con una migliore comprensione del ruolo dell’infiammazione allergica nella laringe e dei trattamenti più efficaci si possono sviluppare linee guida di gestione della laringite allergica.