Urząd przyjął zalecenia Kings Thrombosis Centre5 z 2010 r. dotyczące pacjentów otyłych, po tym jak u pacjentów o wadze powyżej 100 kg wystąpiła pewna liczba zdarzeń VTE, które były dawkowane zgodnie z zaleceniami zawartymi w Charakterystyce Produktu Leczniczego. W przypadkach, w których kalkulator zaleca poradę hematologa, dawkowanie może wymagać dostosowania w oparciu o aktywność anty-Xa. Może to być jednak konieczne tylko w przypadku otyłości (BMI>48 kg/m2 lub masa ciała powyżej 190 kg), pacjentów z eGFR<30 oraz pacjentów z umiarkowaną niewydolnością nerek, leczonych dłużej niż 10 dni. Dawki mogą wymagać modyfikacji, jeśli pacjent przyjmuje warfarynę, acenokumarol, fenindion, dabigatran, apiksaban, rywaroksaban lub wielokrotne terapie przeciwpłytkowe. Nie obejmuje on wszystkich szczegółów dotyczących schematów stosowanych w PCI, ponieważ może to być indywidualne dla danego pacjenta, jego innej terapii i rzeczywiście będzie się różnić w zależności od protokołu z SPC. W chwili obecnej jest on dostępny jako wsparcie dla pacjentów ze STEMI wymagających wczesnej PCI, ale należy zachować ostrożność. Pacjenci, którzy nie wymagają wczesnej PCI powinni otrzymywać fondaparynuks w dawce 2,5 mg raz dziennie w przypadku NSTEMI lub niestabilnej dławicy piersiowej, chyba że ich GFR jest niższy niż 20 ml/min. Kalkulator nie zawiera szczegółowych informacji na temat czasu i dawki terapii pomostowej, dlatego należy zapoznać się z odpowiednimi wytycznymi dotyczącymi doustnej antykoagulacji. Pacjenci, u których rozpoczęto terapię warfaryną, muszą otrzymywać leczenie pomostowe przez 5 dni i do momentu osiągnięcia INR >2 przez co najmniej 24 godziny, w zależności od tego, który z tych okresów jest dłuższy6.
Zalecenia dotyczące ciąży są takie jak w odpowiednich wytycznych EKHUT dotyczących postępowania przedporodowego7,8. Rzeczywista waga pacjentki stosowana w ciąży różni się w zależności od wskazania. Kalkulator nie zastępuje wytycznych i indywidualnych okoliczności, ale jest dostępny w celu ułatwienia wstępnego dawkowania. W szczególności w przypadku dawek terapeutycznych zwykle konieczna jest porada hematologa i dalsza obserwacja, a dawkowanie może być dostosowane do indywidualnych potrzeb w zależności od stężenia anty-Xa. Niewydolność nerek (eGFR<30 ml/min/1,73m2 ) i rzucawka są również wskazaniami do porady hematologicznej w zakresie profilaktyki przeciwzakrzepowej w ciąży.
W przeszłości Trust stosował inne wytyczne i uproszczone druki leków złożonych enoksaparyny. Mogą one w niewielkim stopniu odbiegać od zaleceń dotyczących dawkowania zawartych w tym kalkulatorze i od 2012 roku należy korzystać z tego kalkulatora. Generalnie bezpieczne wydaje się przepisywanie i podawanie dawki zaokrąglonej do najbliższych 20mg (2000 jednostek aktywności anty-Xa), chociaż to narzędzie pozwala na dokładniejsze dawkowanie niż to. Należy pamiętać, że podziałka na strzykawkach do podawania heparyny w stałej dawce wynosi 2,5 mg (0,25 ml) dla Clexane® i 3 mg (0,2 ml) dla Clexane Forte®, strzykawek w kolorze lilii lub niebieskim, co może powodować drobne pomyłki podczas podawania. Jest to jeden z powodów, dla których zalecamy stosowanie w miarę możliwości całych strzykawek. Różnica jest tak niewielka, że nie powinna mieć większego wpływu na bezpieczeństwo pacjenta. Na strzykawkach 20 i 40 mg nie ma podziałki, dlatego w celu dokładnego dawkowania pediatrycznego należy używać strzykawki 60 mg i stosować pediatryczne zalecenia dotyczące dawkowania.
Wytyczne dotycząceEKHUT zostały zaktualizowane w 2010 r. Zalecenia producenta dotyczące dawkowania dla nerek są oparte na rzeczywistym klirensie kreatyniny (CrCl) i nie uwzględniają w pełni takich kwestii, jak problemy z oszacowaniem rzeczywistego CrCl u bardzo słabych osób w podeszłym wieku na podstawie pomiaru kreatyniny w osoczu lub zwiększenie ryzyka krwawienia, jeśli pacjent przyjmuje również lek przeciwpłytkowy. Kalkulator wykorzystuje eGFR (elektroniczny współczynnik filtracji kłębuszkowej – równanie MDRD identyfikowalne przez ID-MS), tak jak jest on przedstawiany we wszystkich raportach z badań laboratoryjnych, gdy wymagane jest podanie ECr.
Zaznaczając poniższe pole wyboru, można zmienić zalecenie SPC i zastosować CrCl Cockcrofta i Gaulta
Zaznacz to pole, jeśli nie chcesz stosować klirensu kreatyniny, tak jak w SPC, zamiast eGFR. Trzeba będzie podać masę ciała, płeć i stężenie kreatyniny
Należy docenić, że nagłe przejście w dawkowaniu przy klirensie kreatyniny 30 ml/min zostało zakwestionowane w literaturze i niektórzy uważają, że przejście może być stopniowe między 40 a 20 ml/min. Istnieją badania, które sugerują, że nagłe przejście nie stanowi realnego zagrożenia dla bezpieczeństwa. Jednak jeszcze lepszym rozwiązaniem jest zindywidualizowane dawkowanie oparte na stężeniu czynnika Xa, choć obecnie nie jest ono uzasadnione u większości pacjentów z niewydolnością nerek lub otyłych. Kalkulator ostrzega, że niektórzy pacjenci z eGFR pomiędzy 40 a 30 nie będą potrzebowali zalecanej dawki enoksaparyny, choć większość będzie potrzebowała. Niewydolność nerek wpływa na ryzyko krwawienia, które jest w pewnym stopniu niezależne od stężenia anty-Xa. Istnieją jednak badania u pacjentów dializowanych, które sugerują, że enoksaparyna ma akceptowalny indeks terapeutyczny przy zalecanych dawkach nawet u tych pacjentów3. W rzeczywistości Trust stosuje w dializach inne preparaty heparyny, ponieważ mają one bardziej przewidywalne właściwości. Klirens kreatyniny i GFR są ze sobą ściśle powiązane, ale żaden z nich nie jest dokładnym substytutem drugiego. W przypadkach, gdy eGFR nie jest dostępny, lekarz może bezpiecznie użyć przypuszczalnego eGFR dla początkowej dawki statycznej enoksaparyny. Należy jednak pamiętać, że w przypadku ciężkiej niewydolności nerek dawki dwa razy na dobę stają się dawkami raz na dobę.
W przypadku pacjentów dializowanych Trust używa obecnie enoksaparyny, w przeszłości stosując heparynę drobnocząsteczkową tinzaparynę, o której mówiono, że ma mniejszy problem z wydłużeniem okresu półtrwania w ciężkiej niewydolności nerek. W związku z tym, że problem ten jest prawdziwy w przypadku enoksaparyny, Komitet Terapeutyczny ds. Leków & Komitet zaleca pacjentom dializowanym w środowiskach o wysokiej intensywności monitorowania, takich jak oddziały CDU, stosowanie wlewów heparyny niefrakcjonowanej (UFH) w ACS, gdy CrCl jest mniejszy niż 10ml/min i w sytuacjach takich jak wstrząs. Powinno to być również stosowane w leczeniu masywnej zatorowości płucnej w ciąży. Głównym powodem, dla którego Trust nie stosuje szerzej UFH w dawce obciążającej i infuzji UFH jest fakt, że doświadczenie wykazało słabe przestrzeganie wymagań dotyczących początkowego dawkowania i monitorowania tej terapii, co spowodowało szkodliwe incydenty kliniczne. Infuzje UFH wymagają częstego nakłuwania żył i przeglądu wyników monitorowania. W razie potrzeby Trust dysponuje złożoną listą leków dostępnych do infuzji UFH. Częstym błędem jest brak określenia szybkości infuzji i zmiana jej na podstawie ATTP. W Trust nie stosuje się schematów tromboprofilaktyki UFH, ponieważ badania kontrolowane przemawiają za LMWH w większości wskazań. W elektywnych wymianach stawu kolanowego i biodrowego Trust stosuje nowe doustne antykoagulanty do profilaktyki przeciwzakrzepowej pooperacyjnej.
- Nutescu EA, Spinler SA, Wittkowsky A, Dager WE. The Low-molecular-weight heparins in renal impairment and obesity: available evidence and clinical practice recommendations across medical and surgical settings. Annals of Pharmacotherapy 2009;43:1064-1083. DOI 10.1345/aph.1L194
- Barras MA, Duffull SB, Atherton JJ, Green B. Modelling the occurrence and severity of enoxaparin-induced bleeding and bruising events. Br J Clin Pharmacol. 2009;68(5): 700;711. DOI 10.1111/j.1365-2125.2009.03518.x
- Barras MA, Duffull SB, Atherton JJ, Green B. Individualized dosing of enoxaparin for subjects with renal impairment is superior to conventional dosing at achieving therapeutic concentrations Ther Drug Monit. 2010;32(4):482-8.Abstrakt
- Charakterystyka produktu leczniczego enoksaparyny (SPC) uaktualniona 19 lutego 2014
- Protokoły Kings Thrombosis Centre uaktualnione czerwiec 2011
- Wytyczne BCSH dotyczące doustnej antykoagulacji warfaryną – wydanie 4 uaktualnione czerwiec 2011
- Thromboprophylaxis in Maternity: Wytyczne EKHUT.EKHUT Women’s Health Policies and Guidelines
- Venous thrombo-embolism (VTE) in maternityEKHUT Women’s Health Policies and Guidelines
.