Discussion
Opis, a następnie klasyfikacja przepuklin lędźwiowych zmieniała się na przestrzeni lat. Wczesne kategorie były oparte na zawartości przepukliny. Ostatnio Loukas i wsp.4,5 sklasyfikowali 2 trójkąty na 4 typy, w zależności od powierzchni. Podział każdego trójkąta na 4 typy jest dość skomplikowany i może być najbardziej przydatny dla radiologów i chirurgów. Dla lekarza medycyny manualnej znajomość ogólnej lokalizacji anatomicznej, przyczyn i istotnych objawów klinicznych przepuklin lędźwiowych ułatwi zrozumienie i pomoże w uzyskaniu lepszych wyników klinicznych.
Przepukliny lędźwiowe mogą być wrodzone lub nabyte. Przypadki wrodzone są najrzadsze i często występują z innymi anomaliami, takimi jak wady wrodzone jąder, obustronna agenezja nerek i zespół lędźwiowo-krzyżowy.6 Nabyte przepukliny lędźwiowe stanowią 80% przypadków i są klasyfikowane jako pierwotne lub wtórne. Przypadki pierwotne są nieurazowe i stanowią ponad połowę przypadków przepuklin nabytych.4 Dwadzieścia pięć procent przepuklin lędźwiowych uważa się za wtórne. Są one związane z urazami, takimi jak wypadki samochodowe, upadki i tępy uraz, a także z zabiegami chirurgicznymi, takimi jak operacje nerek, nacięcia boczne i pobranie przeszczepu kości biodrowej.7,8 Zawartość przepuklin może stanowić tłuszcz zaotrzewnowy, okrężnica, jelito cienkie lub nerki.
Trójkąt górny lub Grynfeltta (ryc. 1) ma niejednolitą morfologię i według Watsona,9 może mieć kształt czworoboku, deltoidu, trapezu lub wielościanu. Najbardziej spójnym opisem w literaturze jest odwrócony trójkąt, którego wierzchołek znajduje się w części ogonowej, poniżej 12. żebra. Granicę przyśrodkową stanowi mięsień erector spinae, a granicę boczną mięsień skośny wewnętrzny. Zmiany pierwotne w trójkącie górnym są częściej obserwowane niż w trójkącie dolnym. Może to wynikać z większych rozmiarów i wrodzonego osłabienia w porównaniu z trójkątem dolnym.10
Diagram górnego i dolnego trójkąta lędźwiowego.
Trójkąt dolny, lub Petit, jest mniejszy niż górny i jest położony wierzchołkowo dogłowowo (ryc. 1). Podstawę stanowi grzebień biodrowy, boczną granicę tworzy mięsień skośny zewnętrzny, a przyśrodkową mięsień latissimus dorsi. Przepukliny wtórnie pourazowe najczęściej występują w trójkącie dolnym.11
Wyniki badań klinicznych nie zawsze są jednoznaczne, ale dobre umiejętności palpacyjne i zebranie pełnego wywiadu pomogą klinicyście w postawieniu właściwego rozpoznania. Ból pleców i brzucha występuje u wielu pacjentów z przepukliną lędźwiową.12 Zazwyczaj jest to niejasna bolesność o różnym nasileniu, ale może być opisana przez pacjenta jako specyficzne miejsce tkliwości. Palpacja pomoże potwierdzić jedno z częstych objawów klinicznych – wybrzuszenie, również często wykrywane przez chorego, nad jednym z trójkątów.10,13 Wybrzuszenie może być bardziej widoczne podczas kaszlu lub wysiłku, czasami ustępuje w pozycji leżącej. Podobnie jak w przypadkach opisanych powyżej, badanie palpacyjne pomaga odróżnić wady trójkątów. Wyzwaniem dla dokładnego rozpoznania są osoby, które niedawno znacznie schudły lub pacjenci otyli, zwłaszcza jeśli przepuklina jest niewielka. Częstym schorzeniem, które może spowodować przeoczenie przepukliny lędźwiowej, jest lumbago, zespół korzeniowy lędźwiowy lub dysfunkcja somatyczna odcinka lędźwiowego. W tym przypadku nie występują objawy radikularne, a miejsce dolegliwości znajduje się w bocznej części kręgosłupa, czasem w określonym punkcie bólowym. Przepuklina lędźwiowa może być mylona z tłuszczakiem, guzem, przewlekłym ropniem, włókniakiem lub, jeśli doszło do urazu, z krwiakiem bocznym, co sprawia, że konieczne jest wykonanie zaawansowanych badań obrazowych.14 Powikłania przepuklin lędźwiowych obejmują uwięźnięcie, niedrożność jelit, uduszenie i rozdęcie.15,16 Jedynym sposobem leczenia jest operacja.1 Omawianie procedur chirurgicznych stosowanych w celu naprawy tych wad wykracza poza zakres tego artykułu.
Tomografia komputerowa (TK) jest przydatnym narzędziem w różnicowaniu przepuklin lędźwiowych z innymi schorzeniami. Piśmiennictwo skłania się ku zastosowaniu TK w diagnostyce przepuklin ściany jamy brzusznej. Mimo że niektórzy autorzy wspominają o stosowaniu MRI, w naszym piśmiennictwie nie znaleziono żadnych konkretnych badań dotyczących stosowania MR w diagnostyce przepuklin brzusznych, a zwłaszcza lędźwiowych. Znaleziono jeden opis przypadku, który przemawiał za rozważeniem zastosowania ultrasonografii w diagnostyce przepuklin lędźwiowych, głównie ze względu na poręczność tej metody, co czyni ją bardziej dostępną w niektórych miejscowościach17. Zdolność do wykrywania ubytków między warstwą mięśniową a powięziową, uwidaczniania przepukliny trzewnej oraz różnicowania przepukliny z guzami nerek i innych tkanek miękkich jest jedną z opisanych przez kilku autorów przewag tomografii komputerowej nad innymi metodami obrazowania.11,15,16,18-20 Aguirre i wsp.20 podają, wśród innych uzasadnień, wielopłaszczyznowe możliwości wielodetektorowej tomografii komputerowej jako szczególnie przydatne ze względu na wyjątkowe odwzorowanie anatomiczne.