Discussie
De beschrijving, en daaropvolgende classificatie, van lumbale hernia’s is in de loop der jaren veranderd. Vroege categorieën waren gebaseerd op de inhoud van de hernia. Recentelijk hebben Loukas et al4,5 de 2 driehoeken ingedeeld in 4 typen, afhankelijk van de oppervlakte. Het indelen van elke driehoek in 4 types is vrij complex en is misschien het nuttigst voor radiologen en chirurgen. Voor de beoefenaar van de manuele geneeskunde zal kennis van de algemene anatomische locaties, oorzaken en relevante klinische bevindingen van lumbale hernia’s zorgen voor een beter begrip en helpen bij het verbeteren van de klinische resultaten.
Lumbale hernia’s kunnen aangeboren of verworven zijn. Congenitale gevallen zijn het meest zeldzaam en worden vaak samen met andere afwijkingen gezien, zoals niet-afgestorven testes, bilaterale nieradenesis en het lumbocostovertebrale syndroom.6 Verworven lumbale hernia’s vertegenwoordigen 80% van de gevallen en worden geclassificeerd als primair of secundair. Primaire gevallen zijn niet-traumatisch en vertegenwoordigen meer dan de helft van de verworven hernia’s.4 Vijfentwintig procent van de lumbale hernia’s worden als secundair beschouwd. Deze houden verband met trauma’s, zoals auto-ongelukken, vallen en stomp trauma, of operaties zoals nierchirurgie, incisies in de flank en het oogsten van een iliacale bottransplantaat.7,8 De inhoud van de hernia kan bestaan uit retroperitoneaal vet, colon, dunne darm of nier.
De superieure, of Grynfeltt, driehoek (Fig 1) heeft een inconsistente morfologie en kan volgens Watson,9 in feite een quadrilaterale, deltoide, trapezoide, of polyhedrale vorm hebben. De meest consistente beschrijving in de literatuur is een omgekeerde driehoek, apex caudaal, onder de 12e rib. De mediale grens wordt gevormd door de m. erector spinae, en de m. interne oblique vormt de laterale grens. Primaire laesies in de superieure driehoek worden vaker gezien dan die in de lagere driehoek. Dit kan te wijten zijn aan de grotere omvang en de inherente zwakte in vergelijking met de onderste driehoek.10
Diagram van de superieure en inferieure lumbale driehoeken.
De inferieure, of Petit, driehoek is kleiner dan de superieure en is apex cephalisch gepositioneerd (Fig 1). De iliacale kam vormt de basis, de externe schuine spier vormt de laterale grens en de latissimus dorsi de mediale. Secundaire traumatische hernia’s worden meestal gevonden in de inferieure driehoek.11
Clinische bevindingen zijn niet altijd duidelijk, maar goede palpatievaardigheden en een volledige anamnese helpen de clinicus bij het stellen van de juiste diagnose. Rug- en buikpijn komt vaak voor bij patiënten met lumbale hernia’s.12 Het zal meestal een vage pijn zijn, met variërende intensiteit, maar kan door de patiënt worden beschreven als een specifieke plaats van gevoeligheid. Palpatie zal helpen bij het bevestigen van een veel voorkomende klinische bevinding, een uitstulping, ook vaak ontdekt door de patiënt, boven één van beide driehoeken.10,13 De uitstulping kan duidelijker zichtbaar worden bij hoesten of persen, en kan soms verdwijnen wanneer de patiënt in buikligging ligt. Net als bij de hierboven beschreven gevallen, helpt palpatie bij het onderscheiden van defecten in de driehoeken. Uitdagingen voor een nauwkeurige diagnose zijn onder andere personen die onlangs een aanzienlijke hoeveelheid gewicht hebben verloren of de zwaarlijvige patiënt, vooral als de hernia klein is. Veel voorkomende aandoeningen waardoor de arts een lumbale hernia over het hoofd kan zien, zijn lumbago, lumbaal radiculair syndroom, of lumbale somatische disfunctie. Dit probleem zal geen radiculaire tekenen of symptomen hebben; en het gebied van de klacht zal lateraal aan de wervelkolom zijn, soms een specifiek pijnpunt. Een lumbale hernia kan worden verward met een lipoom, tumor, chronisch abces, fibroom of, als er een trauma is geweest, een hematoom in de flank, waardoor geavanceerde beeldvorming noodzakelijk is.14 Complicaties van lumbale hernia’s zijn incarceratie, darmobstructie, wurging en volvulus.15,16 Chirurgie is de enige behandeling.1 Het valt buiten het bestek van dit artikel om in te gaan op de chirurgische procedures die worden gebruikt om deze defecten te herstellen.
Computerized tomography (CT) is een nuttig hulpmiddel bij het onderscheiden van lumbale hernia’s van andere aandoeningen. De literatuur neigt naar het gebruik van CT bij de diagnose van buikwandhernia’s. Hoewel sommige auteurs verwijzen naar het gebruik van MRI, leverde ons literatuuronderzoek geen specifieke studies op over het gebruik van MR bij de diagnose van abdominale, en in het bijzonder lumbale, hernia’s. Er werd één casusverslag gevonden dat de overweging van echografie bij de diagnose van lumbale hernia’s ondersteunde, voornamelijk vanwege de draagbaarheid van het apparaat, waardoor het op sommige plaatsen toegankelijker is.17 De mogelijkheid om defecten tussen musculaire en fasciale lagen op te sporen, hernia’s te visualiseren en een hernia te onderscheiden van nier- en andere weke delen tumoren is een van de voordelen die door verschillende auteurs van CT worden beschreven ten opzichte van andere beeldvormingsmodaliteiten.11,15,16,18-20 Aguirre et al20 noemen, naast andere rechtvaardigingen, de multiplanaire mogelijkheden van multi-detector row CT als bijzonder nuttig vanwege de uitzonderlijke anatomische weergave.