By Drew Jones MD, Laleh Gharahbaghian MD & Viveta Lobo MD
Do niedawna funkcja prawego serca i jej rola w wielu procesach chorobowych była niedoceniana. Nawet teraz, gdy zdajemy sobie sprawę ze znaczenia zwiększonego obciążenia następczego prawej komory (RV) w zatorowości płucnej i przewlekłym nadciśnieniu płucnym, zmniejszonego obciążenia wstępnego RV w tamponadzie i stanach wstrząsu i/lub zmniejszenia kurczliwości RV w zawale, szybka ocena prawego serca przy łóżku chorego pozostaje nieuchwytna. Rezonans magnetyczny serca stał się złotym standardem w kardiologii w ocenie funkcji prawego serca, ale jest niepraktyczny w przypadku niestabilnego pacjenta, często spotykanego na oddziale ratunkowym. Markery zastępcze funkcji RV, takie jak skurczowe uniesienie płatka zastawki trójdzielnej (TAPSE) i prędkość uniesienia skurczowego (S') są obiecujące jako szybkie i łatwe do wykonania uzupełnienie przyłóżkowego badania echokardiograficznego. Obie te metody mają swoje ograniczenia, mianowicie oceniają funkcję RV w jednej płaszczyźnie i dlatego są specyficzne, ale nie czułe w wykrywaniu dysfunkcji RV. W połączeniu z markerami rozstrzeni prawego serca, wzrostu ciśnienia i przerostu RV, zastępcze markery funkcji RV pomagają w diagnostyce, stratyfikacji ryzyka i postępowaniu z pacjentem z ostrą dusznością.1-3
Jednym z bezpośrednich zagrożeń życia, które lekarz pogotowia musi brać pod uwagę u pacjenta z ostrą dusznością, jest zatorowość płucna (ZP). Zatorowość płucna pozostaje jedną z najczęstszych przyczyn dysfunkcji układu krążenia i zgonu, z roczną zapadalnością wynoszącą około 1:1000 i śmiertelnością zbliżoną do 15% w populacji amerykańskiej.4-5 Ponadto pozostaje ona nieuchwytnym rozpoznaniem, ponieważ znaczna liczba istotnych klinicznie, ale niepodejrzewanych zatorów płucnych jest wykrywana w trakcie sekcji zwłok.6 Stopień ogólnoustrojowego upośledzenia hemodynamicznego koreluje ze zwiększoną zachorowalnością i śmiertelnością u pacjentów z ostrą zatorowością płucną. Dotyczy to również pacjentów normotensyjnych, u których ostra dysfunkcja prawego serca powoduje dwukrotny wzrost śmiertelności krótkoterminowej.7 Przyłóżkowe badanie echokardiograficzne wykonywane przez lekarzy medycyny ratunkowej może stanowić uzupełnienie badania przedmiotowego, EKG i biomarkerów, co pozwala na szybką identyfikację tych pacjentów, podejmowanie decyzji dotyczących postępowania i ostatecznego miejsca pobytu.
Wskazówki dotyczące oceny prawego serca:
1. Sonda: phased array
2. Wykorzystanie tradycyjnych 4 ograniczonych widoków echokardiograficznych: przymostkowego w osi długiej (PSLA) przymostkowego w osi krótkiej (PSSA), koniuszkowego 4-komorowego (A4C), podksiężycowego
3. Oś krótka przymostkowa:
Obraz 1: Prawidłowa RV w kształcie półksiężyca i koncentryczna LV
Obraz 2: RHS pokazujący zaokrągloną, poszerzoną RV i spłaszczenie przegrody międzykomorowej podczas rozkurczu („znak D” spowodowany zwiększonym ciśnieniem w RV)
4. Apikalna 4 komora:
Obraz 3: Normalna wielkość RV mniejsza niż ⅔ wielkości LV i koniuszek zdominowany przez LV
Obraz 4: Wielkość RV > ⅔ wielkości LV i koniuszka zdominowanego przez RV
Image 5: Znak McConnell’a: Hipokineza wolnej ściany RV z zachowanym ścieśnieniem koniuszka. Pierwotne dane sugerowały, że objaw McConnella jest specyficznym wskaźnikiem ostrego zatoru płucnego, w przeciwieństwie do bardziej jednorodnej hipokinezy spodziewanej w przewlekłym pierwotnym lub wtórnym nadciśnieniu płucnym (PHTN). Najnowsze dane obalają ten wniosek, ponieważ objaw McConnella jest obserwowany w PHTN.8-9
Widok 6, 7 & Wideo 1 TAPSE: RV kurczy się głównie w płaszczyźnie podłużnej od koniuszka do podstawy. Dlatego ocena bocznego swobodnego ruchu w kierunku do i od sondy (TAPSE) oraz siły tego skurczu (S') pozwala traktować je jako zastępcze markery funkcji skurczowej RV. Aby wykonać badanie, należy umieścić kursor M-mode przez boczną wolną ścianę na poziomie pierścienia trójdzielnego, aby uzyskać falę sinusoidalną. Zmierz od szczytu do doliny lub maksymalnego wychylenia skurczowego i rozkurczowego. Nieprawidłowe TAPSE<16mm. Dla S': umieścić doppler fali pulsacyjnej na bocznej wolnej ścianie dystalnie od pierścienia bocznego. Zmierzyć maksymalną prędkość powyżej linii podstawowej. Nieprawidłowe S' < 9,5cm/s
Pitfalls: TAPSE i S' są zależne od kąta. Dlatego ich zdolność do oceny funkcji RV znacznie się pogarsza w przypadku złej jakości obrazów A4C. Ponadto, te markery zastępcze oceniają RV tylko w jednej płaszczyźnie; pacjenci mogą mieć istotną dysfunkcję RV przy prawidłowym TAPSE/S'. Pomimo tych ograniczeń, TAPSE/S' koreluje z chorobowością w niewydolności RV u pacjentów z płucną HTN.
5. Sub-xiphoid (brak obrazów)
Pomiar bocznej wolnej ściany na pierwszym planie może dać pewne poczucie przewlekłości choroby. Normalna <5mm, Większa niż 5mm wskazuje na przewlekłą RHS.
Pitfall: pacjenci z przewlekłą niewydolnością serca mogą ulec ostrej dekompensacji. Dlatego pomiar wolnej ściany najlepiej stosować jako narzędzie „wykluczające przewlekłą RHS”, jeśli <5mm niż jako narzędzie „wykluczające w”.
Wnioski
Patrząc całościowo: ocena poszerzenia prawej komory, nieprawidłowego ruchu przegrody międzykomorowej, hipokinezy wolnej ściany prawej komory i surogatów funkcji skurczowej RV pozwala lekarzowi pogotowia szybko ocenić funkcję prawego serca i rozpocząć terapię ratującą życie.
1. Ryan JJ, Tedford RJ. Diagnosing and treating the failing right heart. Curr Opin Cardiol. 2015;30(3):292-300.
2. Soni NJ, Arntfield R, Kory P. Point of Care Ultrasound E-book. Elsevier Health Sciences, 2014, 110-118.
3. Kossaify A. Echokardiograficzna ocena prawej komory, od podejścia konwencjonalnego do śledzenia plamki i obrazowania trójwymiarowego oraz spostrzeżenia na temat „właściwej drogi” do badania zapomnianej komory. Clin Med Insights Cardiol. 2015;9:65-75.
4. Silverstein MD, Heit JA, Mohr DN, et al. Trends in the incidence of deep vein thrombosis and pulmonary embolism: a 25-year population-based study. Arch Intern Med. 1998; 158: 585-93.
5. Horlander KT, Mannino DM, Leeper KV. Pulmonary embolism mortality in the United States, 1979-1998. An analysis using multiple-cause mortality data. Arch Intern Med. 2003;163(14):1711-1717. doi:10.1001/archinte.163.14.1711
6. Stein PD, Henry JW. Prevalence of acute pulmonary embolism among patients in a general hospital at autopsy. Chest. 1995; 108: 978-81.
7. Matthews JC, McLaughlin V. Acute right ventricular failure in the setting of acute pulmonary embolism or chronic pulmonary hypertension: A detailed review of the pathophysiology, diagnosis, and management. Curr Cardiol Reviews. 2008, 4, 49-59.
8. Mediratta A, Addetia K, Medvedofsky D, et al. Echocardiographic diagnosis of acute pulmonary embolism in patients with McConnell’s Sign. Echocardiography. 2016;33(5):696-702. doi:10.1111/echo.13142.
9. Walsh BM, Moore CL. McConnell’s Sign is not specific for pulmonary embolism: Case report and review of the literature. J Emerg Med. 2015;49(3):301-304.
10. Daley J, Grotberg J, Pare J, et al. Emergency physician performed tricuspid annular plane systolic excursion in the evaluation of suspected pulmonary embolism. Am J Emerg Med. 2017;35:106-111.
Powrót do Newslettera
.