Abstract
Złamania awulsyjne guzowatości kości piszczelowej są rzadkim urazem występującym w wyniku silnego skurczu mięśnia czworogłowego uda podczas wyprostu nogi, co ostatecznie powoduje uszkodzenie kości piszczelowej w miejscu przyczepu ścięgna rzepki. Uraz ten był wcześniej opisywany z różnymi współistniejącymi urazami, takimi jak zespół przedziału przedniego spowodowany krwawieniem do przedziału przedniego, uraz naczyniowy, awulsja ścięgna rzepki i uraz łąkotki – występował tylko w przypadku złamań, które rozciągają się wewnątrzstawowo. Opisujemy przypadek 14-letniego zdrowego młodocianego koszykarza, który doznał tego urazu w wyniku zderzenia z innym zawodnikiem. Początkowo zgłosił się on na oddział ratunkowy, a następnie do naszego gabinetu, gdzie rozpoznano złamanie awulsyjne trzonu kości piszczelowej z zerwaniem ścięgna rzepki. Podczas operacyjnego leczenia tych urazów zauważono, że tkanka powięziowa uległa awulsji w miejscu urazu, powodując podostre rozległe krwawienie w przedziale przednio-bocznym. Ze względu na obawę wystąpienia zespołu przedziałów, wykonano zabieg uwolnienia powięzi wzdłuż przedziałów przednio-bocznych. Po pięciu miesiącach od operacji pacjentka wykazywała prawie normalną funkcję, brak oznak opóźnienia w rozciąganiu i prawie pełny zakres ruchu. W przeciwieństwie do wcześniej opisywanych przypadków, jest to pierwsze doniesienie o pacjencie, który doznał takiego urazu z wieloma współistniejącymi uszkodzeniami sąsiednich struktur. Ze względu na ciężkość zespołu przedziałów i zmienność w czasie od pierwotnego urazu, niezwykle ważna jest dokładna ocena integralności naczyniowej i niski próg dla fasciotomii, aby zapobiec kompromisowi naczyniowemu.
1. Wprowadzenie
Złamania awulsyjne trzonu kości piszczelowej występują w 0,4-2,7% urazów nasady i w mniej niż 1% urazów nasady kości piszczelowej. Uraz ten jest najczęściej spotykany u dorastających mężczyzn podczas uprawiania sportu, ale może również występować u pacjentów z niedoskonałością kości piszczelowej i chorobą Osgooda-Schlattera. Silny skurcz mięśnia czworogłowego uda podczas wyprostu nogi powoduje uszkodzenie kości piszczelowej w miejscu przyczepu ścięgna rzepki.
Złamania awulsyjne kości piszczelowej są w większości przypadków leczone operacyjnie, a wyniki długoterminowe są korzystne i pozwalają na powrót do uprawiania sportu na poprzednim poziomie. Wysokoenergetyczna natura urazu sportowego wiąże się z zespołem przedziału z krwawieniem do przedziału przedniego, urazem naczyniowym, awulsją ścięgna rzepki i urazem łąkotki – występującym tylko w przypadku złamań, które mają charakter wewnątrzstawowy. Podczas gdy istnieją różne urazy towarzyszące, pacjenci doświadczający więcej niż jednego urazu towarzyszącego złamaniu awulsyjnemu kości piszczelowej nie byli opisywani w literaturze.
W tym raporcie przedstawiamy 14-letniego mężczyznę, który doświadczył ostrego bólu w kolanie podczas skoku i zderzenia z innym graczem podczas gry w koszykówkę. Rozpoznano u niego przemieszczone złamanie awulsyjne trzonu kości piszczelowej z proksymalnym wydłużeniem do stawu kolanowego (typ Ogdena IIIB), a także awulsję ścięgna rzepki. Obrażenia były leczone metodą otwartej redukcji i wewnętrznej stabilizacji (ORIF) kości piszczelowej oraz naprawą dystalnego ścięgna rzepki. Śródoperacyjnie zauważono, że rozległe krwawienie gromadziło się podostro w przedziale przednim i bocznym. Pacjent jest 14-letnim mężczyzną, który poczuł odgłos przeskakiwania i znaczny ból prawego kolana podczas skoku i zderzenia z innym graczem podczas meczu koszykówki poprzedniego dnia. Po urazie, został oceniony na zewnętrznym oddziale ratunkowym, gdzie przednie, tylne i boczne zdjęcia radiologiczne uzyskane na oddziale ratunkowym wykazały złamanie kości piszczelowej składające się z dwóch głównych elementów (Rycina 1). Umieszczono go w gipsie i zwrócono się o drugą opinię dotyczącą ustaleń i postępowania.
Przy zgłoszeniu się do kliniki następnego dnia, pacjent zgłaszał łagodny ból (3/10) i zauważył brak normalnej funkcji nogi. Przeprowadzono badanie fizykalne, ale było ono ograniczone z powodu bólu. Po przeglądzie zdjęć radiologicznych wykonano rezonans magnetyczny, który wykazał złamanie awulsyjne trzonu kości piszczelowej typu IIIB i całkowite rozerwanie ścięgna rzepki od jego dystalnego miejsca przyczepu, a także krwiak w miejscu złamania (Rycina 2). Po omówieniu wyników badań z rodziną, pacjent został zaplanowany do zabiegu otwartej redukcji wewnętrznej fiksacji złamania typu IIIB i naprawy ścięgna rzepki trzy dni po pierwotnym urazie.
8-centymetrowe przednie nacięcie zostało wykonane na górnym aspekcie kości piszczelowej i przedłużone dystalnie. W miejscu wprowadzenia ścięgna rzepki na piszczeli zauważono, że ścięgno zostało całkowicie oderwane od kory kostnej dystalnie, podczas gdy proksymalnie ścięgno pozostało przymocowane do przemieszczonej bulwy. Ścięgno pozostało przyczepione do dolnego bieguna rzepki. Fragment przedniej plateau kości piszczelowej został zredukowany anatomicznie przy użyciu dwóch w pełni gwintowanych niekanałowych śrub (Arthrex, Naples, FL), podczas gdy fragment bulwki kości piszczelowej został zredukowany poprzez dwukortykalne umocowanie przy użyciu 50 mm w pełni gwintowanej 3,5 mm śruby korowej (Arthrex, Naples, FL).
Dystalne ścięgno rzepki zostało całkowicie awulsyjnie uszkodzone na dwóch trzecich swojej długości. W celu przywrócenia naturalnego śladu ścięgna rzepki, 4,5 mm kotwica korkociągowa PEEK (polieteroeteroketon) (Arthrex, Naples, FL) została umieszczona nieco bocznie od anatomicznego miejsca wprowadzenia w celu uniknięcia wzrostu naprężeń na przedniej korze kości piszczelowej. Anatomiczna naprawa ścięgna rzepki została zakończona dwoma szwami materacowymi i zawiązana.
Oprócz awulsji ścięgna rzepki i okostnej zauważono, że tkanka powięziowa z brzuścem mięśnia piszczelowego przedniego uległa awulsji w miejscu urazu, powodując podostre rozległe krwawienie w przedziałach przednio-bocznych (Rycina 3). Ten scenariusz wzbudził obawy o zbliżający się zespół przedziału i zaplanowano uwolnienie przedziału przednio-bocznego.
Trzy 3-centymetrowe nacięcia wykonano wzdłuż przednio-bocznego aspektu nogi. Pierwsze było zlokalizowane 3 centymetry dystalnie do szyjki kości strzałkowej, drugie było zlokalizowane 10 centymetrów powyżej dystalnej końcówki kości strzałkowej, a trzecie było zlokalizowane w punkcie środkowym między tymi dwoma. Pod kontrolą wizualizacji endoskopowej zidentyfikowano przegrodę międzymięśniową i użyto nożyczek Metzenbauma do przecięcia przedziału powięziowego, rozpoczynając od przedziału przedniego i rozciągając się proksymalnie, a następnie dystalnie do śródpiersia (Rycina 4). Nacięcie powięzi przedłużono ku tyłowi do przedziału ościowego, a następnie przedłużono proksymalnie i dystalnie do kości śródręcza. Te czynności powtórzono dla środkowego i dystalnego miejsca nacięcia. Dystalnie zidentyfikowano przebieg nerwu kroczowego powierzchownego i zabezpieczono go podczas dystalnego uwalniania przedziału przedniego. Uważano, że zbliżający się zespół przedziałów powstał z powodu uszkodzenia otaczającej tkanki kostnej i mięśniowej. Założono średni dren Hemovac na długości przedziału bocznego, wychodzący w tylno-bocznej części proksymalnej kończyny. Pacjent został umieszczony w ortezie na kolano z zawiasami i zablokowany w pozycji wyprostowanej. Pacjent został wypisany do domu jeszcze tego samego dnia.
(a)
(b)
(a)
(b)
W drugiej dobie pooperacyjnej dren Hemovac u pacjenta został usunięty przez członka rodziny. Pacjentka była widziana 1 tydzień po operacji i zauważyła umiarkowany ból (6/10) i 0% normalnego funkcjonowania. W badaniu fizykalnym miejsca nacięć były czyste, suche i nienaruszone, a na tylnej powierzchni kolana zauważono mały pęcherz po złamaniu, który został oczyszczony i zaopatrzony. Obrazowanie radiologiczne wykazało dobrze umiejscowione śruby, brak dowodów nowych złamań lub ciał obcych oraz wczesne oznaki tworzenia się modzeli. Dwa i pół tygodnia po operacji, pacjent zgłosił się do kliniki w celu oceny. Zgłosił, że nie odczuwał bólu (0/10) i w tym czasie miał 5% normalnej sprawności. W badaniu fizykalnym nie zauważył żadnej tkliwości przy palpacji stawu kolanowego, a jego zgięcie kolana wynosiło 40 stopni. Wykonano przednio-tylne i boczne zdjęcia rentgenowskie, które wykazały oznaki tworzenia się modzeli w kości (Ryc. 5). W tym czasie zalecono pacjentowi rozpoczęcie łagodnych, czynnych ćwiczeń zakresu ruchu z wyprostem i lekkim zgięciem. Zachęcano go również do pełnego noszenia ortezy do czasu jej usunięcia po dwóch miesiącach od zabiegu.
(a)
(b)
(a)(a)
(a)
(b)
Pięć miesięcy po operacji pacjent zgłaszał brak bólu (0/10) i posiadał 95% normalnej funkcji w tym czasie. W badaniu fizykalnym był niewrażliwy na palpację wzdłuż linii stawów. Nie stwierdzono wiotkości przy obciążeniu varus lub valgus. Wykazał siłę mięśnia czworogłowego 5/5 bez oznak opóźnienia w rozciąganiu. Zakres ruchu był aktywny od 0 do 130 stopni zgięcia, nie stwierdzono opóźnienia przy podnoszeniu prostej nogi. Powtórzone zdjęcia rentgenowskie przednio-tylne i boczne wykazały dobrze zredukowane złamanie trzonu kości piszczelowej, jak również dobrze umiejscowiony i niezamieszczony sprzęt (Rycina 6).
(a)
(b)
(a)(a)
(a)
(b)
3. Dyskusja
Złamania awulsyjne trzonu kości piszczelowej są rzadkim urazem i mogą być związane z towarzyszącym uszkodzeniem tkanek miękkich, uszkodzeniem okostnej i zespołem przedziału prowadzącym do zaburzenia mechanizmu rozciągania, wiotkości stawu lub kompromisu naczyniowego. W serii 336 złamań awulsyjnych kości piszczelowej u młodocianych pacjentów, wystąpiło 8 (2%) awulsji ścięgna rzepki lub mięśnia czworogłowego, 6 (2%) łez łąkotki, 3 (1%) zwiększona wiotkość więzadeł i 12 (4%) zespołów przedziałów. W tym opisie przypadku omawiamy pacjenta, który doznał złamania awulsyjnego guzowatości kości piszczelowej z wieloma poważnymi współistniejącymi urazami, co według naszej wiedzy nie było wcześniej opisywane w literaturze.
Deficyt mechanizmu rozciągania może wystąpić jednocześnie u pacjentów ze złamaniem awulsyjnym guzowatości kości piszczelowej z powodu zerwania ścięgna rzepki. Odnotowana częstość występowania zerwania ścięgna rzepki waha się od 2% do 15,7%. Ograniczony zakres ruchu spowodowany bólem lub wysiękiem z uszkodzonej rzepki może być przyczyną różnic w raportowanej częstości występowania. Obecność wyczuwalnego palpacyjnie ubytku pomiędzy dolnym biegunem rzepki a kością piszczelową powinna zwiększyć kliniczne podejrzenie zerwania ścięgna rzepki. Jeśli badanie fizykalne nie może być przeprowadzone z powodu unieruchomienia w gipsie lub bólu, obecność wyniosłości rzepki na zdjęciu radiologicznym, jak również zwapniałe fragmenty poniżej rzepki mogą wskazywać na obecność zerwania ścięgna rzepki. Kość piszczelowa stanowi najbardziej podrzędny aspekt mechanizmu prostowników, a młodzież jest narażona na zwiększone ryzyko urazu z powodu względnej słabości kości piszczelowej w porównaniu do wstawki ścięgna. Kość piszczelowa kostnieje w systematycznym mechanizmie od górnej części nasady do dolnej krawędzi. Podstawowym celem leczenia tego urazu jest przywrócenie mechanizmu rozciągającego, a w przypadku zajęcia przestrzeni stawowej (jak w typach III i IV), przywrócenie integralności powierzchni stawowej .
Izolowane, nieulegające kompresji złamania trzonu kości piszczelowej (typy IA, IB i IIA) mogą być leczone z zamkniętą redukcją przez 4-6 tygodni, podczas gdy złamania trzonu kości piszczelowej, które uległy kompresji lub rozszerzają się wewnątrzstawowo, powinny być naprawiane poprzez otwartą redukcję i wewnętrzną fiksację . Pacjenci ze złamaniami w tej ostatniej formie powinni być oceniani pod kątem współistniejącego przerwania więzadła rzepki, uszkodzenia łąkotki lub zespołu przedziału. W tym przypadku kotwice zostały umieszczone wzdłuż anatomicznego wprowadzenia ścięgna rzepki na korze przedniej kości piszczelowej. Howarth i wsp. opisali jednak technikę rekonstrukcji ścięgna rzepki u młodocianego pacjenta ze złamaniem kości piszczelowej, w której bioabsorbowalne kotwice zostały umieszczone nad płytką wzrostową po obu stronach miejsca złamania. Podczas gdy ta technika zapewnia dodatkowe umocowanie w proksymalnym aspekcie złamania i pomaga w naprawie łąkotki, niesie ze sobą ryzyko przerwania płytki wzrostowej lub penetracji powierzchni stawowej. W związku z tym, aby zminimalizować to ryzyko, technika ta powinna być wykonywana pod kontrolą fluoroskopową.
Zespół przedziału jest potencjalnie wyniszczającym urazem, który może wystąpić przy złamaniu awulsyjnym trzonu kości piszczelowej z powodu urazu tkanek miękkich lub uszkodzenia przez złamany element tętnicy piszczelowej przedniej. Zespół kompartmentowy jest związany ze złamaniami, które rozciągają się proksymalnie (typ II), złamaniami obejmującymi całe bliższe ciało piszczelowe (typ IV) oraz złamaniami z przemieszczeniem. W opisywanym przypadku u naszego pacjenta stwierdzono przemieszczone złamanie trzonu kości piszczelowej, które rozciągało się proksymalnie do przestrzeni stawowej (typ IIIB). Dodatkowo, w momencie zgłoszenia się na ostry dyżur i pierwszej wizyty w klinice, pacjent miał stabilne badanie nerwowo-naczyniowe, co zmniejszyło obawy dotyczące zespołu przedziałów. Podczas śródoperacyjnego badania miejsca urazu zauważono obecność uszkodzenia naczyń krwionośnych, co w przypadku nie podjęcia odpowiednich działań mogłoby doprowadzić do wystąpienia pooperacyjnego zespołu przedziałów. Chociaż brak jest dowodów potwierdzających związek między zespołem przedziałów a rodzajem złamania awulsyjnego kości piszczelowej, a także z powodu zmienności czasowej objawów zespołu przedziałów, niezwykle ważne jest przeprowadzenie starannej oceny integralności naczyniowej i ustalenie niskiego progu dla wykonania fasciotomii w celu uniknięcia kompromisu naczyniowego.
94% pacjentów (248 ogółem) powróciło do poziomu sprzed urazu po średnio 28,9 tygodniach, 98% pacjentów (250 ogółem) odzyskało pełny zakres ruchu kolana po 22,3 tygodniach, a w 99% przypadków (334 z 336) odnotowano zrost złamania. W tym przypadku, nasz pacjent zgłosił 95% normalnej funkcji, prawie pełny powrót zakresu ruchu i zrost złamania po 20 tygodniach od zabiegu operacyjnego. Ogólnie, istnieje 28% zgłoszonych powikłań po leczeniu złamania awulsyjnego kości piszczelowej, z najczęściej zgłaszanymi powikłaniami w postaci zapalenia kaletki maziowej (56%) i tkliwości nad kością piszczelową (18%). W tym przypadku, pacjent nie doznał powikłań pooperacyjnych.
Wcześniejsze doniesienia o złamaniach awulsyjnych kości piszczelowej odnotowały pacjentów, którzy mieli towarzyszące awulsje ścięgien, uszkodzenie łąkotki, uszkodzenie więzadeł i uszkodzenie naczyń krwionośnych. Jednakże nie było takich doniesień o pacjentach, którzy doznali wielu urazów oprócz złamania awulsyjnego kości piszczelowej. W tym raporcie u pacjenta, który doznał złamania awulsyjnego guzowatości kości piszczelowej podczas skoku i zderzenia z innym graczem, wystąpiło jednoczesne uszkodzenie ścięgna rzepki i podostry zespół przedziału, który wymagał śródoperacyjnego uwolnienia powięzi. Ze względu na ciężkość zespołu przedziałów, każdy pacjent poddawany ORIF powinien być w tym czasie oceniony pod kątem zespołu przedziałów. W przypadku złamania awulsyjnego trzonu kości piszczelowej klinicyści powinni mieć wysoki indeks podejrzliwości, aby ocenić, czy nie występują dodatkowe urazy, które mogą być obecne.
Ten opis przypadku jest ograniczony czasem obserwacji. Jako 14-letni pacjent w czasie pierwszej konsultacji, pacjent nie był dojrzały szkieletowo w czasie obserwacji. Złamania awulsyjne guzowatości kości piszczelowej mogą spowodować przerwanie ciągłości płytki wzrostowej, co może być przyczyną deformacji szkieletu, takich jak genu recurvatum lub rozbieżność długości kończyn, które mogą wystąpić odpowiednio w 4% i 5% przypadków. Konieczna jest dalsza obserwacja tych pacjentów aż do osiągnięcia przez nich dojrzałości szkieletowej, aby zapewnić prawidłowy wzrost bez jakichkolwiek deformacji kostnych, ponieważ mogą być wymagane dodatkowe procedury, takie jak modulacja płytki wzrostowej.
4. Wnioski
Przedstawiamy wyjątkowy przypadek 14-letniego mężczyzny, który doznał złamania awulsyjnego kości piszczelowej podczas skoku i zderzenia z innym graczem podczas gry w koszykówkę. Oprócz złamania bulwki, pacjent doznał awulsji ścięgna rzepki i podostrego zespołu przedziału. Postępowanie operacyjne obejmowało ORIF kości piszczelowej i naprawę ścięgna rzepki, jak również uwolnienie powięzi, które zostało wykonane pod kontrolą artroskopową w związku z nadchodzącym zespołem przedziału.
Konflikt interesów
Autorzy deklarują, że nie mają konfliktu interesów.