Abstract
Fractura da Avulsão Tubérculo Tibial são uma lesão invulgar que ocorre devido à forte contracção do músculo quadríceps do fémur durante a extensão das pernas, causando por fim uma falha da física na inserção do tendão patelar. Esta lesão foi anteriormente relatada com várias lesões concomitantes, tais como síndrome compartimental por hemorragia no compartimento anterior, lesão vascular, avulsão do tendão patelar, e injúria meniscal – proibida apenas com tipos de fractura que se estendem intra-articularmente. Relatamos o caso de um jogador de basquetebol adolescente saudável, de 14 anos de idade, que sofreu esta lesão em resultado de uma colisão com outro jogador. Inicialmente, ele informou o departamento de emergência e depois apresentou-se na nossa clínica, onde lhe foi diagnosticada uma fractura de avulsão do tubérculo tibial com ruptura do tendão patelar. Durante a gestão operativa destas lesões, notou-se que o tecido fascial avulsionado através do local da lesão causando uma hemorragia extensa subaguda dentro dos compartimentos ântero-laterais. Devido a preocupações de síndrome compartimental, foi realizada uma libertação fascial ao longo dos compartimentos ântero-laterais. Em cinco meses de pós-operatório, o paciente demonstrou uma função quase normal, nenhuma evidência de atraso do extensor, e uma amplitude de movimento quase total. Ao contrário dos casos anteriormente relatados, este é o primeiro relatório de um paciente que sofreu uma lesão deste tipo com múltiplas lesões concomitantes às estruturas vizinhas. Devido à gravidade da síndrome compartimental e à variabilidade na sua apresentação temporal desde a lesão inicial, é primordial que haja uma avaliação cuidadosa da integridade vascular e um baixo limiar de fasciotomia para evitar o comprometimento vascular.
1. Introdução
Fractura da avulsão do tubérculo tibial ocorre em 0,4-2,7% das lesões epifisárias e em menos de 1% das lesões de fissuras. Esta lesão é mais comum em adolescentes do sexo masculino durante a actividade atlética, mas também pode ser associada em doentes com osteogénese imperfeita e doença de Osgood-Schlatter . A forte contracção do músculo quadríceps do fémur durante a extensão das pernas causa falha física na inserção do tendão patelar .
Fractura da avulsão do tubérculo tibial é gerida operativamente na maioria dos casos, e os resultados a longo prazo são favoráveis com a retomada do desporto ao nível anterior . A natureza de alta energia da lesão atlética está associada à síndrome compartimental de hemorragia no compartimento anterior, lesão vascular, avulsão do tendão patelar e injúria meniscal – proibida apenas com tipos de fraturas que se estendem intra-articularmente . Embora existam várias lesões concomitantes, os pacientes que sofreram mais do que uma lesão concomitante com fractura da avulsão do tubérculo tibial não foram relatados na literatura.
Neste relatório, apresentamos um homem de 14 anos de idade que sofreu dores agudas no joelho enquanto saltava e colide com outro jogador durante um jogo de basquetebol. Foi-lhe diagnosticada uma fractura de avulsão do tubérculo tibial deslocado com extensão proximal na articulação do joelho (Ogden tipo IIIB), bem como uma avulsão do tendão patelar. As lesões foram tratadas com uma fixação interna de redução aberta (ORIF) do tubérculo tibial e reparação distal do tendão patelar. Intra-operatoriamente, notou-se que a hemorragia extensa acumulada subactivamente dentro dos compartimentos anterior e lateral. Houve suficiente preocupação com a síndrome de compartimento iminente que levou à libertação de compartimento fascial.
2. Relatório de caso
Este paciente é um homem de 14 anos, que sentiu uma sensação de estalo e uma dor significativa no joelho direito enquanto saltava e colidia com outro jogador durante um jogo de basquetebol no dia anterior. Após a lesão, ele foi avaliado num departamento de emergência externo, onde radiografias anteriores, posteriores e laterais obtidas no departamento de emergência demonstraram uma fractura da tíbia constituída por dois componentes primários (Figura 1). Foi colocado num molde e procurou uma segunda opinião relativamente aos resultados e à gestão.
br>>>>/div>apresentação do componente na clínica no dia seguinte, relatou dor ligeira (3/10) e não notou nenhuma função normal da sua perna. Foi realizado um exame físico, mas foi limitado devido a dor. Após a revisão das imagens radiográficas, foi realizada uma ressonância magnética, que demonstrou uma fractura de avulsão do tubérculo tibial de tipo IIIB e uma ruptura completa do tendão patelar do seu local de fixação distal, bem como um hematoma no local da fractura (Figura 2). Após discussão dos resultados com a família, o paciente foi programado para ser submetido a uma fixação interna de redução aberta de uma fractura de tipo IIIB e reparação do tendão patelar três dias após a lesão inicial.
br>>>>/div>Uma incisão anterior de 8 centímetros foi feita no aspecto superior do tubérculo tibial e estendida distalmente. No local de inserção do tendão patelar na tíbia, notou-se que o tendão era completamente avulsionado do córtex ósseo distalmente, enquanto que proximalmente, o tendão permanecia preso ao tubérculo deslocado. O tendão permaneceu ligado ao pólo inferior da patela. O fragmento anterior do planalto tibial foi anatomicamente reduzido usando dois parafusos não canulados completamente rosqueados (Arthrex, Nápoles, FL), enquanto o fragmento do tubérculo tibial foi reduzido através de fixação bicortical com um parafuso cortical de 3,5 mm completamente rosqueado (Arthrex, Nápoles, FL).
O tendão distal da patela foi completamente avulsionado através de dois terços do seu comprimento. Para restaurar a pegada nativa do tendão patelar, foi colocada uma âncora de 4,5 mm PEEK (poliéteretercetona) (Arthrex, Nápoles, FL) ligeiramente lateralmente ao local de inserção anatómica para evitar um ressalto de tensão no córtex tibial anterior. A reparação anatómica do tendão patelar foi completada com duas suturas de colchão e amarrada.
Além da avulsão do tendão patelar e do periósteo, notou-se que o tecido fascial com o músculo tibial anterior do ventre do músculo tibial foi avulsionado através do local da lesão causando uma hemorragia extensa subaguda dentro dos compartimentos anterolaterais (Figura 3). Este cenário suscitou preocupação pela síndrome do compartimento iminente, e foi planeada uma libertação do compartimento ântero-lateral.
p> Foram feitas três incisões de 3 centímetros ao longo do aspecto anterolateral da perna. A primeira foi localizada 3 centímetros distal ao pescoço da fíbula, a segunda foi localizada 10 centímetros acima da ponta distal da fíbula, e a terceira foi localizada no ponto médio entre as duas. Sob visualização endoscópica, o septo intramuscular foi identificado e foram utilizadas tesouras Metzenbaum para cortar através do compartimento fascial, começando no compartimento anterior e estendendo-se proximalmente e depois distalmente até à meia-fíbula (Figura 4). A incisão fascial foi estendida posteriormente para o compartimento peroneal e depois estendida proximal e distalmente até à meiatibábia. Estes passos foram repetidos para o ponto médio e distal do local da incisão. Distalmente, foi identificado o curso do nervo perineal superficial e o próprio nervo foi protegido durante a libertação distal do compartimento anterior. Acreditava-se que a síndrome do compartimento iminente ocorria devido a danos no tecido ósseo e muscular circundante. Um dreno Hemovac médio foi colocado ao longo do comprimento do compartimento lateral, saindo na perna proximal póstero-lateral. O paciente foi colocado numa cinta de joelho com dobradiças, que foi trancada em extensão. Teve alta em casa mais tarde nesse dia.
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No segundo dia pós-operatório, o dreno de Hemovac do paciente foi removido por um membro da família. O paciente foi visto 1 semana de pós-operatório e notou dor moderada (6/10) e 0% de função normal. Ao exame físico, os locais de incisão estavam limpos, secos e intactos e uma pequena bolha de fractura foi notada no aspecto posterior do joelho – que foi limpo e corrigido. As imagens radiográficas revelaram parafusos bem posicionados, nenhuma evidência de novas fracturas ou corpos estranhos, e provas precoces da formação de calos. Duas semanas e meia após a cirurgia, o paciente apresentou-se à clínica para avaliação. Informou que não tinha dores (0/10) e que tinha 5% da sua função normal nesta altura. Ao exame físico, não notou qualquer sensibilidade à palpação da articulação do joelho, e teve 40 graus de flexão do joelho. Foram tiradas radiografias antero-posterior e lateral que evidenciavam a formação de calosidade no osso (Figura 5). Nesta altura, foi recomendado que o paciente iniciasse exercícios de movimento suave e activo com extensão e leve flexão. Foi também encorajado a suportar todo o peso com a cinta até à sua remoção dois meses após a cirurgia.
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Cinco meses de pós-operatório, o paciente não referiu dor (0/10) e possuía 95% da sua função normal neste momento. Ao exame físico, ele não se mostrou sensível à palpação ao longo da linha articular. Não houve laxismo com varo ou tensão valgus. Demonstrou 5/5 quadríceps de força, sem evidência de um atraso do extensor. Tinha uma amplitude de movimento activa de 0 a 130 graus de flexão, e não havia atraso com a elevação da perna direita. As radiografias anteriores-posteriores e laterais repetidas demonstraram uma fractura tuberculosa bem reduzida da tíbia, bem como hardware bem posicionado e não posicionado (Figura 6).
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3. Discussão
Fracturas de avulsão do tubérculo tibial são uma lesão rara e podem ser associadas a danos concomitantes nos tecidos moles, danos periosteais, e síndrome compartimental levando a ruptura do mecanismo extensor, laxismo articular, ou comprometimento vascular . Numa série de 336 fracturas da avulsão tibial em pacientes adolescentes, houve 8 (2%) avulsões do tendão patelar ou quadríceps, 6 (2%) lacerações meniscais, 3 (1%) laxidão ligamentar aumentada e 12 (4%) síndromes de compartimento. Neste relatório de caso, discutimos um paciente que sofreu uma fractura da avulsão do tubérculo tibial com múltiplas lesões graves concomitantes, uma apresentação que, tanto quanto sabemos, não foi relatada anteriormente na literatura.
Défice do mecanismo extensor pode ocorrer concomitantemente em pacientes com uma fractura da avulsão do tubérculo tibial devido a uma ruptura do tendão patelar . A incidência relatada de ruptura do tendão patelar varia de 2%-15,7% . O intervalo de movimento limitado devido à dor ou derrame do tubérculo avulsionado pode causar a variação da incidência relatada. A presença de um defeito palpável entre o pólo inferior da patela e a tuberosidade tibial deve aumentar a suspeita clínica de ruptura do tendão patelar associada . Se o exame físico não puder ser realizado devido à imobilização ou dor do gesso, a presença de patela alta na imagem radiográfica, bem como fragmentos calcificados abaixo da patela podem indicar a presença de ruptura do tendão patelar . O tubérculo tibial representa o aspecto mais inferior do mecanismo extensor, e os adolescentes correm maior risco de lesão devido à relativa fraqueza da física em comparação com a inserção do tendão . O tubérculo tibial ossifica num mecanismo sistemático desde o aspecto superior da epífise até à margem inferior . O objectivo principal no tratamento desta lesão é restaurar o mecanismo extensor e, se o espaço articular estiver envolvido (como se vê nos tipos III e IV), restaurar a integridade da superfície articular .
Fractura isolada e não compactada do tubérculo tibial (tipos IA, IB e IIA) pode ser tratada com redução fechada durante 4-6 semanas, enquanto as fracturas do tubérculo tibial que são cominuídas ou se prolongam intra-articularmente devem ser reparadas através de fixação interna de redução aberta . Os pacientes com um padrão de fractura desta última forma devem ser avaliados quanto a ruptura concomitante do ligamento patelar, lesão meniscal, ou síndrome compartimental . Neste caso, as âncoras de sutura foram colocadas ao longo da inserção anatómica do tendão patelar no córtex anterior da tíbia. Contudo, Howarth et al. descrevem uma técnica de reconstrução do tendão patelar num paciente adolescente com uma fractura do tubérculo tibial em que âncoras de sutura bioabsorvíveis foram colocadas acima da placa de crescimento em ambos os lados do local da fractura . Embora esta técnica forneça fixação adicional no aspecto proximal da fractura e auxilie na reparação meniscal, comporta o risco de ruptura da placa de crescimento ou penetração da superfície articular. Portanto, esta técnica pode ter de ser executada sob orientação fluoroscópica a fim de minimizar estes riscos.
Síndrome do compartimento é uma lesão potencialmente devastadora que pode ocorrer com fractura da avulsão do tubérculo tibial devido a lesão do tecido mole ou o componente fracturado danificando a artéria recorrente anterior da tíbia . A síndrome compartimental está associada a fracturas que se estendem proximalmente (Tipo II), fracturas que englobam toda a física proximal da tíbia (Tipo IV), e fracturas deslocadas . Neste caso, o nosso paciente apresentava uma fractura deslocada do tubérculo tibial que se estendia proximalmente ao espaço articular (tipo IIIB). Além disso, aquando da apresentação nas Urgências e da visita clínica inicial, o paciente teve um exame neurovascular estável, o que aliviou a preocupação com a síndrome compartimental. Ao exame intra-operatório do local da lesão, notou-se que estavam presentes danos vasculares que teriam levado à síndrome do compartimento pós-operatório se não fossem tratados. Embora não haja provas que sustentem uma associação entre síndrome compartimental e o tipo de fractura de avulsão do tubérculo tibial e devido à variabilidade na apresentação temporal da síndrome compartimental, é primordial que haja uma avaliação cuidadosa da integridade vascular e um baixo limiar de fasciotomia para evitar o comprometimento vascular.
94% dos pacientes (248 total) regressam ao seu nível de pré-injúria a uma média de 28,9 semanas, 98% dos pacientes (250 total) recuperaram a amplitude de movimento total do joelho a 22,3 semanas, e 99% dos casos (334 de 336) relataram união por fractura. Neste caso, o nosso paciente relatou 95% da função normal, retorno quase total da amplitude de movimento, e união por fractura 20 semanas após a gestão operativa. Globalmente, há uma taxa de 28% de complicações relatadas após a reparação da fractura da avulsão do tubérculo tibial, sendo as complicações mais frequentemente relatadas a bursite (56%) e a ternura sobre o tubérculo tibial (18%) . Neste caso, o paciente não sofreu complicações pós-operatórias.
Notícias anteriores de fracturas de avulsão do tubérculo tibial notaram pacientes que tiveram avulsão concomitante do tendão, danos meniscais, lesão ligamentar, e comprometimento vascular. No entanto, não houve tais relatos de pacientes que sofressem lesões múltiplas para além de uma fractura da avulsão do tubérculo. Neste relatório, um paciente que sofreu uma fractura da avulsão do tubérculo tibial enquanto saltava e colidia com outro jogador tinha avulsão concomitante do tendão patelar e síndrome do compartimento subagudo que necessitava de uma libertação fascial intra-operatória. Devido à gravidade da síndrome do compartimento, cada paciente que se submete à ORIF deve ser avaliado nessa altura para a síndrome do compartimento. Em casos de fractura da avulsão do tubérculo tibial, os clínicos devem ter um alto índice de suspeita para avaliar para lesões adicionais que possam estar presentes.
Este relatório de caso é limitado na duração do seguimento. Sendo um paciente de 14 anos de idade na altura da consulta inicial, este paciente não estava esqueleticamente maduro na altura do seguimento. As fracturas de avulsão do tubérculo tibial podem causar perturbações na placa de crescimento que podem causar deformidades esqueléticas, tais como verdadeira recurvação ou discrepância no comprimento dos membros, que podem estar presentes em 4% e 5% dos casos, respectivamente . É imperativo continuar a acompanhar estes pacientes até atingirem a maturidade esquelética para assegurar um crescimento normal sem quaisquer deformidades ósseas resultantes, uma vez que podem ser necessários procedimentos adicionais, tais como modulação da placa de crescimento.
4. Conclusão
Apresentamos um caso único de um homem de 14 anos de idade que sofreu uma fractura de avulsão do tubérculo tibial ao saltar e colidir com outro jogador durante um jogo de basquetebol. Para além da fractura do tubérculo, este paciente sofreu avulsão do tendão patelar e síndrome do compartimento subagudo. A gestão operacional incluiu ORIF do tuberculo tibial e reparação do tendão patelar, bem como a libertação fascial que foi realizada para síndrome de compartimento iminente sob orientação artroscópica.
Conflitos de interesse
Os autores declaram que não têm conflitos de interesse.