Untersuchung der Liquorflüssigkeit
Die Liquorpleozytose ist fast immer bei Patienten mit enteroviraler Meningitis vorhanden, obwohl einige Enteroviren von Kleinkindern mit klinischen Anzeichen einer Meningitis, aber ohne weiße Blutkörperchen im Liquor isoliert wurden.1,2 Die Zellzahl beträgt in der Regel 100 bis 1000/mm3 , obwohl auch Zahlen von mehreren Tausend berichtet wurden; höhere Liquorwerte der weißen Blutkörperchen wurden mit einer größeren Wahrscheinlichkeit in Verbindung gebracht, das verursachende Enterovirus zu isolieren.364 Zu Beginn der Infektion können Neutrophile das Liquorprofil dominieren, obwohl diese Situation in den ersten 6 bis 48 Stunden schnell einer lymphozytären Dominanz weicht. In einer kürzlich durchgeführten retrospektiven Untersuchung von 158 Meningitisfällen (138 aseptisch und 20 bakteriell) wiesen jedoch 51 % der 53 Patienten mit aseptischer Meningitis und einer Symptomdauer von mehr als 24 Stunden eine neutrophile Dominanz im Liquor auf,365 was darauf hindeutet, dass eine neutrophile Dominanz im Liquor nicht als alleiniges Kriterium zur Unterscheidung zwischen aseptischer und bakterieller Meningitis nützlich ist. Außerdem wiesen in einer Studie mit 65 Säuglingen, die jünger als 3 Monate waren und eine enterovirale Meningitis hatten, 60 % keine Liquor-Pleozytose auf.366 Dies wurde auch in einer anderen Studie mit 60 Patienten beobachtet, von denen 23 keine Liquor-Pleozytose aufwiesen367; diejenigen, die keine Liquor-Pleozytose aufwiesen, waren jünger, hatten mehr Schläfrigkeit erlebt, wiesen niedrigere periphere Leukozytenzahlen auf und hatten einen höheren C-reaktiven Proteinspiegel. Erhöhte Liquor-Protein- und verringerte Liquor-Glukose-Konzentrationen, falls vorhanden, sind in der Regel mild, obwohl extreme Ausprägungen von beiden berichtet wurden. Eine spezifische virologische Diagnose der enteroviralen Meningitis hängt von der Isolierung des Virus aus dem Liquor in einer Gewebekultur ab,368 obwohl die Sensitivität für enterovirale Serotypen nur 65 % bis 75 % beträgt, was größtenteils auf die Unfähigkeit zurückzuführen ist, viele Coxsackievirus-A-Serotypen zu züchten, die Inokulationen mit Säuglingsmäusen erfordern.2 Die Schwierigkeit, Enteroviren aus Liquor zu isolieren, kann auch mit den niedrigen Enterovirus-Titern in Liquor zusammenhängen (so niedrig wie eine mediane infektiöse Dosis in Gewebekulturen von 10 bis 103/mL Liquor) und damit, dass keine einzelne Zelllinie optimal für den Nachweis aller Mitglieder der Gattung ist.5 Darüber hinaus ist die Zeit, die für die Identifizierung eines Enterovirus aus Liquor unter Verwendung von Zellkulturen erforderlich ist, zu lang, um von klinischem Nutzen für die Erstellung der Diagnose zu sein; die mittlere Zeit für das Wachstum von Liquor-Enteroviren beträgt 3,7 bis 8,2 Tage. In einer Studie mit Viruskulturen an 22.394 Liquorproben wurden nur in 5,7 % der Proben Viren nachgewiesen, von denen die meisten (98,4 %) Enteroviren waren,369 was darauf hindeutet, dass virale Liquorkulturen für die Diagnose einer viralen Meningitis unempfindlich sind. Obwohl die Isolierung eines Nicht-Polio-Enterovirus aus dem Rachen oder Rektum eines Patienten mit aseptischer Meningitis auf eine ätiologische Diagnose hindeutet, beträgt die mittlere Ausscheidungsdauer aus diesen Stellen nach der Infektion 1 Woche bzw. mehrere Wochen. Darüber hinaus kann eine Virusausscheidung bei 7,5 % der gesunden Kontrollpersonen während Enterovirus-Epidemien auftreten.1 Daher kann eine Ausscheidung aus einer früheren Infektion nicht ausgeschlossen werden. Darüber hinaus wurde in einer Studie festgestellt, dass Viruskulturen, die nicht aus dem Liquor stammen, nicht hilfreich für die Vorhersage einer enteroviralen ZNS-Infektion sind, da Enteroviren bei Säuglingen, bei denen Enteroviren aus dem Liquor kultiviert wurden, mit der gleichen Häufigkeit aus Nicht-Liquor isoliert wurden wie bei hospitalisierten Säuglingen mit einer akuten Erkrankung, deren Liquor negativ war. Nachfolgende akute und rekonvaleszente serologische Tests auf den spezifischen isolierten Stamm können die ätiologische Diagnose bestätigen.1 Die Magnetresonanztomographie (MRT) von Patienten mit Rhombenzephalitis hat hochintensive Läsionen im Hirnstamm gezeigt, die sich am häufigsten im Tegmentum befinden.5
Die schnelle Diagnose einer Enterovirus-Infektion durch Immunoassay-Techniken wurde durch das Fehlen eines gemeinsamen Antigens unter den verschiedenen Serotypen und die geringen Viruskonzentrationen in Körperflüssigkeiten behindert.1,2 Nukleinsäure-Amplifikationstests, wie der PCR-Assay, sind die vielversprechendsten Alternativen zur Viruskultur für die Diagnose der enteroviralen Meningitis. Alle Primer sind auf hochkonservierte Regionen der 5′-nicht-kodierenden Region des viralen Genoms gerichtet und für die reverse Transkription in Kombination mit der PCR konzipiert. Die enterovirale Reverse-Transkriptase-PCR (RT-PCR) wurde von zahlreichen Untersuchern in klinischen Umgebungen getestet und als sensitiver als die Kultur für den Nachweis des Enterovirus befunden; die Sensitivität lag zwischen 86 % und 100 % und die Spezifität zwischen 92 % und 100 % für die Diagnose der enteroviralen Meningitis.2,5,370-372 Der Xpert enteroviral Assay zum Nachweis von enteroviraler RNA hatte eine Sensitivität von 94,7 %, eine Spezifität von 100 %, einen positiven prädiktiven Wert von 100 % und einen negativen prädiktiven Wert von 98,2 % für die Diagnose einer enteroviralen Meningitis.373 Darüber hinaus ist die Zeit bis zur Identifizierung des Enterovirus mittels RT-PCR im Vergleich zur Zellkultur deutlich kürzer (Stunden bis zu einem Tag), was zu einem verkürzten Krankenhausaufenthalt des Patienten, einem geringeren Einsatz von antimikrobiellen Mitteln zur Behandlung einer vermuteten bakteriellen Meningitis und einer Reduzierung des Bedarfs an diagnostischen Zusatztests führen kann.374 In einer Studie bei Kindern mit enteroviraler Meningitis mit Verwendung von molekularen Schnelltests für Enteroviren (verfügbar innerhalb von 3 bis 24 Stunden) wurden die mediane Dauer des Krankenhausaufenthalts und die Dauer der antimikrobiellen Therapie auf 2 Tage bzw. 1 Tag reduziert.375 Enterovirus-spezifische PCR-Tests weisen keine humanen Parechoviren nach, so dass ein Test auf humane Parechovirus-spezifische PCR erforderlich ist, um diese Erreger als Ursache einer viralen Meningitis nachzuweisen.16 In einer Studie wurde das humane Parechovirus-3 mittels PCR im Liquor nachgewiesen.376
Patienten mit Mumps-Meningitis haben fast immer eine Liquor-Pleozytose (in der Regel <500/mm3), hauptsächlich aus mononukleären Zellen (>80% Lymphozyten bei 80% bis 90% der Patienten); die Pleozytose kann über Wochen anhalten. Die Liquor-Protein-Konzentrationen sind in einigen Serien bei mehr als der Hälfte der Patienten mit Mumps-Meningitis normal.21 Der Liquor-Glukosegehalt ist bei den meisten Patienten normal, kann aber in bis zu 25 % der Fälle erniedrigt sein. Die Komplementfixierung und die Hämagglutinationshemmung an Serumproben sind die zuverlässigsten serologischen Tests für die Diagnose von Mumps. Die Untersuchung von gepaarten akuten und rekonvaleszenten Seren sollte einen diagnostischen vierfachen Anstieg des Mumps-Antikörpertiters zeigen. Das Mumps-Virus kann aus dem Speichel von praktisch allen Patienten mit Mumps-Parotitis isoliert werden und kann auch im Urin bis zu 2 Wochen nach Krankheitsbeginn nachgewiesen werden. Mumps-Viren können aus Liquor in Gewebekultur für mindestens 1 Woche nach Krankheitsbeginn gezüchtet werden, aber die Sensitivität dieser Technik ist sehr variabel (30 % bis 50 %, wenn sie aus Liquor früh im Verlauf der Mumps-ZNS-Infektion gewonnen werden).21 Die Anwendung molekulardiagnostischer Techniken wie der PCR-Assay könnte die Diagnose von Mumps in Zukunft schneller und zuverlässiger machen.
Patienten mit HSV-2-Meningitis haben auch eine lymphozytäre Meningitis (<500/mm3) und einen normalen Glukosegehalt.1 Es wurde berichtet, dass die Proteinkonzentrationen im Liquor höher sind als bei Patienten mit enteroviraler Meningitis.18 Das Virus wurde aus dem Liquor und Buffy Coat einiger Patienten kultiviert. Der PCR-Test erscheint vielversprechend für die Diagnose von ZNS-Infektionen, die durch HSV verursacht werden. Mit PCR-Tests wurde HSV-2 stark mit typischen Fällen von Mollaret-Meningitis (d. h. rezidivierende gutartige lymphozytäre Meningitis) bei Patienten ohne Symptome oder Anzeichen einer genitalen Infektion in Verbindung gebracht.28,29 PCR-Assay wurde auch verwendet, um das Vorhandensein von Varizella-Zoster-Virus-DNA im Liquor von Patienten mit Herpes-Zoster-Meningitis zu bestätigen.184