Diskussion
Zahlreiche pflanzliche Arzneimittel haben Auswirkungen auf das zentrale Nervensystem und können Patienten mit Epilepsie beeinträchtigen. Es wurde berichtet, dass bei Patienten, die Alternativmedizin einnehmen, neu auftretende Krampfanfälle auftreten, wenn keine andere Ursache gefunden wurde. Wir berichten über einen Fall von Status epilepticus im Zusammenhang mit der Einnahme von Borretschöl. Borretschöl (B. officinalis) wurde zur Behandlung von Depressionen, Entzündungen, Fieber und Husten verwendet, obwohl diese Anwendungen nicht empirisch getestet wurden. GLA, eine mehrfach ungesättigte Fettsäure, ist der Inhaltsstoff des Borretschsamenöls, von dem berichtet wird, dass er für seine positiven, speziell entzündungshemmenden Gesundheitseffekte verantwortlich ist. Borretschölprodukte enthalten typischerweise 20-27% GLA.
Borretschsamenöl ist eine bedeutende Quelle von Gamma-Linolensäure, C18:3(n-6), die in Dihomo-Gamma-Linolensäure (DGLA) umgewandelt wird, eine Vorstufe zu einer Vielzahl von Prostaglandinen der 1-Reihe und Leukotrienen der 3-Reihe. Es wird angenommen, dass GLA seine therapeutische Wirkung bei rheumatischen und dermatologischen Erkrankungen ausübt, indem es die Leukotrien-Synthese hemmt, was zu entzündungshemmenden und antithrombotischen Effekten führt. Man schätzt, dass Borretschsamenöl die höchsten Mengen an GLA enthält: 23% im Vergleich zu schwarzem Johannisbeersamenöl oder Nachtkerzenöl, die beide auch bekannte pflanzliche Ergänzungsquellen für GLA sind. Borretschsamenöl enthält auch hohe Konzentrationen (bis zu 35-38%) von LA, einer anderen Omega-6-Fettsäure und einer Vorstufe von GLA im normalen Fettsäurestoffwechsel. Zwei mutmaßlich toxische Nebenmetaboliten von LA, Leukotoxindiol (LTX) und Isoleukotoxindiol (iLTX), können durch die Aktivität der Epoxidhydrolase an LA entstehen. Im normalen Fettsäurestoffwechsel wird LA im ratenlimitierenden Schritt des essentiellen Fettsäurestoffwechsels mittels einer Δ6-Desaturase zu GLA umgewandelt. GLA wird dann in DGLA und anschließend in Arachidonsäure (AA) umgewandelt. In einer Einzeldosis-Studie des radioaktiv markierten LA-Stoffwechsels bei gesunden Probanden war der Prozentsatz der LA, der als AA zurückgewonnen wurde, sehr gering (0,05 % der radioaktiv markierten Dosis).
In unserer Literaturübersicht über Wirkungen auf das Zentralnervensystem (ZNS) im Zusammenhang mit GLA oder LA fanden wir nur zwei Berichte, die insgesamt fünf Fälle von angeblichen GLA-induzierten Krampfanfällen beschrieben. Drei Patienten mit Schizophrenie entwickelten nach Beginn der Behandlung mit Nachtkerzenöl eine EEG-bestätigte Temporallappenepilepsie. Alle Patienten besserten sich nach Absetzen des Nachtkerzenöls und Beginn der Carbamazepin-Behandlung. Generalisierte tonisch-klonische Anfälle wurden bei zwei weiteren schizophrenen Patienten nach Beginn der Behandlung mit Nachtkerzenöl beschrieben. Eine neuere Studie hat jedoch diese beiden früheren Fallserien in Frage gestellt. Es ist anzumerken, dass in allen fünf Fällen Nachtkerzenöl verwendet wurde und nicht das Borretschöl, das von unserem Patienten verwendet wurde. Borretschöl hat möglicherweise das Potenzial, die Anfallsschwelle zu senken, obwohl einige Studien über antiepileptische Wirkungen der Fettsäuren GLA und LA berichten. Die Forschung in dieser Hinsicht ist gemischt und daher können keine sicheren Schlussfolgerungen gezogen werden. Bis zur Klärung dieser Frage sollten Epilepsie-Patienten diese pflanzlichen Präparate am besten meiden.
In einer Übersichtsarbeit zur Toxizität von LA zeigten die beiden Monoepoxid-Metaboliten (LTX-Diol und iLTX-Diol), die eher durch die Wirkung der Epoxidhydrolase als der Δ6-Saturase entstehen, signifikante zytotoxische Effekte in einer Reihe von in vitro und in vivo Testsystemen. Zu den zytotoxischen Mechanismen gehörten: reduzierter mitochondrialer Sauerstoffverbrauch und Verlust des zellulären Membranpotentials. Zu den organischen Effekten gehörten die Relaxation der glatten Muskulatur (Schweinemagen), ARDS-ähnliche Lungenverletzungen (Ratten) und eine verminderte Herzfunktion (Hunde). Darüber hinaus können mehrfach ungesättigte Fettsäuren in Zellen und Geweben zu oxygenierten α,β-ungesättigten Aldehyden oxidiert werden. Diese mutmaßlichen Toxine wurden mit einer Reihe von pathologischen Zuständen in Verbindung gebracht, darunter chronische Entzündungen, Neurodegeneration und Krebs . Ihre Rolle bei Krampfanfällen ist unklar.
Die Analyse einer Blutprobe, die bei der Aufnahme unseres Patienten gewonnen wurde, zeigte eine erhöhte Konzentration von GLA (1.165 μmol/L), aber einen niedrigen Wert von LA (871 μmol/L). Referenzbereiche (>18 Jahre) für Analysen essentieller Fettsäuren geben einen Bereich von 16-150 μmol/L für GLA und 2.270-3.850 μmol/L für Linolsäure an. (Informationen mit freundlicher Genehmigung der Mayo Medical Laboratories, Rochester, MN, USA).
In einer Studie über die Gehalte an essentiellen Fettsäuren bei normalen Kontrollen (n = 31), Asthma-/Allergische Rhinitis-Patienten (n = 35) und Neurodermitis-Patienten (n = 35) lagen die Kontrollwerte für LA bei 2.902,65 ± 742,25 μmol/L und die Kontrollwerte für GLA bei 22,07 ± 15,65 μmol/L. Eine andere Studie zur Pharmakokinetik der Gamma-Linolensäure bei gesunden Probanden nach Einnahme von Nachtkerzenöl ergab LA- und GLA-Spiegel von 327,3 ± 155,2 μg/ml (1167,0 ± 553,4 μmol/L) bzw. 11,4 ± 9,7 μg/ml (40,9 ± 34,8 μmol/L). Im Gegensatz dazu betrugen bei unserem Patienten die nicht-lipid-adjustierten Konzentrationen von LA und GLA 244 μg/ml (871 μmol/L) und 324 μg/ml (1.163 μmol/L).
Die Gründe für den Nicht-Nachweis im Liquor bei unserem Patienten können methodische Einschränkungen, eine Verringerung der GLA- und LA-Konzentrationen aufgrund einer Verzögerung der Lumbalpunktion (die 2 Tage nach der Blutprobe erfolgte, die auf GLA und LA analysiert wurde) und die Möglichkeit, dass ein nicht gemessener toxischer Metabolit von GLA oder LA (wie ein sauerstoffhaltiger α,β-ungesättigter Aldehyd oder ein Diol) im Liquor in größerer Menge als GLA oder LA vorhanden war, umfassen. GLA und LA sind zusammen mit einer Reihe anderer mehrfach ungesättigter freier Fettsäuren (Palmitinsäure, Ölsäure, Myristinsäure) in normalem Liquor vorhanden: eine Studie mit traumatischen Hirnverletzungen und gesunden Kontrollen fand eine mittlere Konzentration von LA in der Rückenmarksflüssigkeit von 356 μmol/L (Fehlerbereich nicht angegeben) bei den Kontrollen. Das Vorhandensein von nachweisbaren Konzentrationen von mehrfach ungesättigten freien Fettsäuren in Liquor bei gesunden Personen legt methodisches Versagen als wahrscheinlichste Erklärung für die nicht nachweisbaren Konzentrationen von GLA und LA in dieser Matrix bei unserem Patienten nahe.
Die Einnahme von Borretschsamenöl erklärt wahrscheinlich den hohen Blutspiegel von GLA, der bei unserem Patienten nachgewiesen wurde. Im normalen Fettsäurestoffwechsel wird diätetisches LA durch die Δ6-Saturase in GLA umgewandelt. Exogenes GLA, z. B. durch die Einnahme von Borretschsamenöl, würde diesen geschwindigkeitsbegrenzenden Schritt umgehen und könnte zu dem sehr hohen GLA-Spiegel (relativ zu LA) führen, der bei unserer Patientin gefunden wurde. Die LA-Konzentration bei unserer Patientin war niedriger als die LA-Konzentrationen, die bei Kontrollpersonen während einer Studie zur Behandlung von atopischer Dermatitis mit GLA und in einer pharmakokinetischen Studie zum GLA-Metabolismus gefunden wurden. Andere Erklärungen für die hohen GLA-Konzentrationen und die niedrigen LA-Konzentrationen, die bei unserer Patientin gefunden wurden, könnten auf das Produkt zurückzuführen sein, das sie eingenommen hat. Leider wurde das pflanzliche Präparat, das unsere Patientin einnahm, nie wiedergefunden, so dass eine Analyse des GLA- und LA-Gehalts nicht durchgeführt werden konnte. Ein Mischungs- oder sonstiger Rezepturfehler könnte dazu geführt haben, dass überhöhte Dosen von GLA verabreicht wurden. Der hohe GLA-Gehalt, der bei unserer Patientin gefunden wurde, die zeitliche Nähe ihres Konsums von Borretschsamenöl 1 Woche vor dem Auftreten der Anfälle und die begrenzten Fallserien, die in der Literatur beschrieben werden, in denen sich Schläfenlappenanfälle nach GLA-Verabreichung entwickeln, legen nahe, dass der Konsum von Borretschsamenöl mit der Erkrankung unserer Patientin in Verbindung stand, entweder durch direkte Verursachung oder durch Demaskierung einer nicht diagnostizierten Anfallsstörung. Es ist ebenso möglich, dass ein noch nicht identifiziertes Toxin in B. officinalis für die Entwicklung von Anfällen entweder nach übermäßiger Einnahme von Borretschöl oder vielleicht bei einer Untergruppe derjenigen, die es therapeutisch verwenden, verantwortlich sein könnte.
Wir versuchten, eine vollständige Liste der von der Patientin eingenommenen Nahrungsergänzungsmittel von ihrem Ehemann zu erhalten. Nach dem Aufwachen aus dem Pentobarbital-induzierten Koma war es für die Patientin schwierig, zusätzliche Informationen zu geben, da ihr Kurzzeitgedächtnis beeinträchtigt war. Zwei ihrer Nahrungsergänzungsmittel, Coenzym Q10 und L-Carnitin, wurden selten mit Krampfanfällen in Verbindung gebracht, jedoch nicht mit der Schläfenlappenvariante. Es ist möglich, dass irgendeine nicht angegebene Nahrungsergänzung zu ihrer Krankheit beigetragen haben könnte, entweder direkt oder durch Wechselwirkung mit dem Borretschöl.
Umfassende klinische Untersuchungen bei unserer Patientin konnten keine alternative infektiöse oder toxikologische Ursache für ihre Anfälle identifizieren. Wenn überhaupt, dann dient unser Fall dazu, die Unsicherheiten hervorzuheben, die die Verwendung von Kräutern und alternativen Heilmethoden umgeben, und die klinischen und analytischen Herausforderungen, die sich dem medizinischen Toxikologen stellen, wenn er sich einem möglichen Fall von pflanzlicher oder pflanzlicher Vergiftung nähert.