Diskussion
Wir überprüften die Literatur und fanden 174 PFAC-Fälle (1973-2012), über die auch Fälle in der pädiatrischen Gruppe berichtet wurden, und fügten 7 unserer neuen Fälle bei Erwachsenen mit einem Follow-up von 3 bis 12 Jahren hinzu. Arai und Sato hatten die Indikationen für eine Operation bei PFAC klar umrissen. In ihrer Serie hatten sie 7 Fälle von PFAC unter den 26 Fällen von Zysten der hinteren Schädelgrube, über die sie berichtet hatten und die Mega Cisterna magna (11 Fälle), Dandy-Walker-Malformation (5 Fälle) und andere (3 Fälle) einschlossen. In diesen 7 Fällen wurden in 5 Fällen mehrere chirurgische Eingriffe wie die Resektion der hinteren Wand der Zyste mit zysto-peritonealem Shunt beim selben Patienten durchgeführt, was deutlich zeigt, dass es keine klare Strategie bei der Behandlung von PFAC-Fällen gibt. Für die Behandlung von PFAC wurden verschiedene Behandlungsoptionen vorgeschlagen. Jüngste Fortschritte in den neurochirurgischen Techniken und der Neuroendoskopie favorisieren weiterhin die endoskopische Fenestrierung gegenüber der Shunt-Einlage als Methode der Wahl für die initiale Zystendekompression. Holst et al. haben in ihrem jüngsten Artikel festgestellt, dass die beste chirurgische Behandlung von zerebralen Arachnoidalzysten immer noch umstritten ist. Die Managementstrategie, die in verschiedenen Fallserien und anekdotischen Fallberichten verfolgt wurde, wurde überprüft, und nach der Analyse unserer eigenen Fälle schlagen wir eine chirurgische Strategie für diese Läsionen vor.
Wir haben beobachtet, dass diese PFACs entweder in der Midline als 1a auftreten können: Midline Intra-vierte ventrikuläre/retroklivale Zyste 1b: Midline extra-vierte ventrikuläre Zyste oder im lateralen Bereich als 2a: Laterale CP-Winkel-Zyste 2b: Laterale retrozerebelläre/intrazerebelläre Zyste . Wir schlagen vor, dass bei der Mittellinien-PFAC 1b und der retrozerebellären PFAC 2b die Zystenwand einschließlich der an der Kleinhirnoberfläche haftenden Wand durch sanftes Peeling der Zystenwand vollständig entfernt werden kann. Bei der mikrochirurgischen Exzision der Zyste ist es zwingend erforderlich, dass mindestens 5 Zystenwände entfernt werden, um ein Rezidiv zu verhindern, wobei die Zyste als 6-wandig betrachtet wird. Im CP-Winkel PFAC 2a wurde in einem unserer Fälle der mediale Teil der Zystenwand, der an der vorderen Kleinhirnoberfläche und den Hirnnerven haftete, in situ belassen. Dies verhinderte eine vollständige Ausdehnung des Kleinhirns auch nach 10 Jahren, aber der Patient verbesserte sich und war asymptomatisch. Nur wenige Autoren haben über das Auftreten von Hirnnervenverletzungen bei der Exzision der medialen Zystenwand über den Hirnnerven und dem Hirnstamm bei CP-Winkel PFAC berichtet. Unter Berücksichtigung dieser Tatsachen schlagen wir vor, die innere Wand bei CP-Winkel PFAC in situ zu belassen und wenn möglich eine Fenestration durchzuführen. Andere Wände können exzidiert werden und wir können immer noch ein ausgezeichnetes funktionelles Langzeitergebnis erreichen.
Die Computertomographie zeigt die laterale intrazerebelläre hintere Fossa Arachnoidalzyste (PFAC 2b)
Bei der PFAC 1a, die als tiefe intraventrikuläre Zyste oder retroklivale Zyste lokalisiert ist, schlagen wir die Durchführung eines zysto-peritonealen Shunts vor, der eine sicherere Option darstellt als die offene mikrochirurgische Exzision. Für den mikrochirurgischen Zugang zu diesen Zysten, die sich im vierten Ventrikel oder in der retroklivalen Region befinden, muss entweder eine Mittellinie des Vermis gespalten oder der Vermis angehoben werden, was mit den entsprechenden postoperativen Risiken einer Vermian-Dysfunktion verbunden ist, die dauerhaft sein kann. Der andere Zugang für die retroklivale Zyste ist der weit laterale transkondyläre Zugang, der sein eigenes Risiko von Komplikationen hat. Bei der endoskopischen Exzision der Zyste wurden unterschiedliche Ergebnisse erzielt, mit Berichten über Rezidive, die eine erneute Operation erfordern. Daher bevorzugen wir einen zysto-peritonealen Shunt für diese Zysten vom Typ PFAC 1a. Die Behandlung von retroklivalen oder intraventrikulären PFAC durch einen zystoperitonealen Shunt kann durch einen fehlplatzierten proximalen Katheter im Hirnstamm oder Kleinhirn kompliziert werden, was zu einer akuten Fehlfunktion des Shunts oder neurologischen Defiziten führen kann. Sandberg und Souweidane schlugen vor, dass die Platzierung des proximalen Katheters über einen Zugang in der hinteren Schädelgrube durch ein biegsames Endoskop unterstützt werden kann, das eine Fehlpositionierung und deren Komplikationen verhindern kann, wie in 3 von 4 Fällen, die sie mit dieser Technik behandelten, beobachtet wurde. Daher empfehlen wir, diese Technik nur von Experten auf dem Gebiet der Neuroendoskopie durchführen zu lassen.
Ein obstruktiver Hydrozephalus lag in 2 unserer 7 Fälle vor, insbesondere bei der Mittellinien-PFAC. Bei zwei Patienten wurde ein ventrikulo-peritonealer Shunt durchgeführt. In einem Fall mit einer extraventrikulären Mittellinienzyste, die einen Hydrozephalus verursachte, wurde der Shunt 1 Jahr vor der definitiven Operation über der Zyste ohne Komplikationen durchgeführt. Im zweiten Fall mit einer Zyste in der Mittellinie des vierten Ventrikels wurde der ventrikulo-peritoneale Shunt gleichzeitig mit dem zysto-peritonealen Shunt durchgeführt, da der Patient ein beidseitiges Papillenödem, eine beidseitige Parese des sechsten Nervs mit grob dilatierten Ventrikeln hatte, was auf einen stark erhöhten intrakraniellen Druck hindeutet. Allerdings entwickelte dieser Patient nach einigen Monaten ein symptomatisches chronisches subdurales Hämatom und musste erneut operiert werden. Es wurde eine Bohrloch-Evakuierung des chronischen subduralen Hämatoms und ein Teilverschluss des ventrikulo-peritonealen Shunts durchgeführt. Nach kritischer Analyse dieses Falles, einschließlich der postoperativen CT-Aufnahmen, sind wir der Meinung, dass es sich um eine Überdrainage des Liquors handelt. Ventrikel in die intraventrikuläre Zyste und auch durch die ventrikulo-peritoneale Shuntröhre, da nach teilweisem Verschluss der Shuntröhre bei der Nachuntersuchung kein Hydrozephalusrezidiv auftrat und der Patient seit >6 Jahren asymptomatisch ist. Daher sind wir der Meinung, dass in Fällen, in denen ein ventrikulo-peritonealer Shunt angelegt wurde, eine regelmäßige Nachuntersuchung über einen Zeitraum von mindestens 6 Monaten erfolgen sollte, um die Komplikationen einer Überdrainage des Liquors zu erkennen. Auch wenn sich unsere Studie nur auf Erwachsene bezieht, können nach Durchsicht der veröffentlichten Literatur bei Kindern die oben genannten chirurgischen Optionen für PFACs, die sich in verschiedenen Positionen innerhalb der hinteren Schädelgrube befinden, auch bei Kindern durchgeführt werden.
Zusammenfassend schlagen wir daher die chirurgische Strategie vor, mit der wir hervorragende Langzeitergebnisse für diese PFACs erzielen können. Die chirurgische Strategie für die Midline-extra-ventrikuläre Zyste , die laterale CP-Winkelzyste und die laterale retrozerebelläre Zyste/intrazerebelläre Zyste ist die mikrochirurgische Exzision der Zystenwand, die sicher mit exzellenten Langzeitergebnissen durchgeführt werden kann. Die Behandlungsstrategie für mittige intraventrikuläre/retrozerebelläre Zysten kann entweder ein zysto-peritonealer Shunt oder eine endoskopische Fenestrierung der Zyste sein. Alle unsere Fälle wurden über einen Zeitraum von mindestens 3 Jahren und maximal 12 Jahren nachbeobachtet, was unseres Wissens nach eine der längsten Nachbeobachtungsserien von PFAC-Fällen dieser Art bei Erwachsenen ist, die in der Literatur berichtet wurden.
Zusammenfassung der chirurgischen Strategie bei der Arachnoidalzyste der hinteren Fossa