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Diskussion

Die stereotaktische VABB ist eine hochpräzise Technik zur Entnahme von nicht tastbaren Brustläsionen. Sie ist besonders vorteilhaft bei der Beurteilung von verkalkten Läsionen (7-10, 16-18). Bei dieser Technik wird nur eine Punktion durchgeführt, wobei die Sonde des Geräts während der gesamten Entnahme in der Brust an der interessierenden Stelle verbleibt. Meyer et al. (8) zeigten 90,8% der Mikroverkalkungen in Proben, die mit automatisierten Standard-Nadelgeräten gewonnen wurden, verglichen mit 95%-100% der Mikroverkalkungen in Proben, die mit dem vakuumunterstützten Gerät entnommen wurden (19, 20). Dementsprechend wurden in unserer Serie bei 98,5 % der Läsionen Mikroverkalkungen in den Röntgenbildern der Proben identifiziert. Sie wurden bei allen Läsionen histopathologisch identifiziert.

VABB ermöglicht häufig die vollständige Entfernung einer mammographischen Läsion. In der Literatur ist der Prozentsatz der durch VABB vollständig entfernten Läsionen unterschiedlich. Liberman et al. (21) zeigten eine vollständige Entfernung von 13% der Mikroverkalkungen bei 108 Eingriffen. Neuere Studien zeigten höhere (48%-53%) Raten der vollständigen Entfernung (6, 12). Diese Variabilität ist hauptsächlich auf die unterschiedlichen Kriterien der Patientenauswahl zurückzuführen. Einige Studien haben nur Mikroverkalkungen einbezogen, während andere auch Massen und Distorsionen einbezogen haben. In unserer Studie zeigte die VABB eine vollständige Entfernung der verdächtigen Verkalkungen in 43,9 % der Läsionen. Die vollständige Entfernung von Mikroverkalkungen führt zu einer Verringerung des Stichprobenfehlers, der Upgrade-Rate, der Bildgebung-Pathologie-Diskordanz und der Re-Biopsierate. Auch die Wahrscheinlichkeit eines späteren Wachstums bei der Nachuntersuchung ist geringer. Allerdings kann die VABB nicht als therapeutisches Verfahren angesehen werden, auch nicht im Falle einer vollständigen Entfernung von Mikroverkalkungen (22). Liberman et al. (23) berichteten, dass bei Patienten mit vollständiger Entfernung von Mikroverkalkungen durch VABB bei fast 80 % der Patienten zum Zeitpunkt der Operation noch ein Restkrebs vorhanden war. In unserer Studie gab es unter den 20 Krebspatienten, deren Verkalkungen vollständig entfernt wurden, bei 12 von ihnen (60 %) eine Resterkrankung.

Der Nachweis der Entnahme von Verkalkungen auf dem Röntgenbild des Präparats ist wichtig für eine erfolgreiche Biopsie. Manchmal ist dies jedoch nicht möglich, selbst bei Mehrfachentnahmen. Auch wenn auf der Probengrafik keine Verkalkungen zu sehen sind, können sie bei der histopathologischen Auswertung nachgewiesen werden, was für die Diagnosestellung ausreichend ist. Wenn Verkalkungen auf der Probengrafik erkannt werden, kann eine separate Auswertung der kalziumhaltigen Kerne dem Pathologen helfen, der diese Kerne mit zusätzlichen Schnitten auswerten kann (24). In unserer Studie wollten wir untersuchen, ob es Unterschiede hinsichtlich der histopathologischen Informationen zwischen Proben mit und ohne Verkalkungen gibt. Wir fanden heraus, dass die histopathologische Diagnose nur bei 14 Läsionen (7,1 %) ausschließlich anhand der Töpfchen mit Mikroverkalkungen gestellt wurde. Bei den restlichen 184 Läsionen (92,9 %) war die Diagnose für beide Töpfe ähnlich. Gümüş et al. (25) zeigten, dass bei 87 % der Patienten auch dann noch eine genaue Diagnose gestellt werden kann, wenn die anvisierten Mikroverkalkungen übersehen werden. In unserer Studie waren jedoch 10 dieser 14 Läsionen entweder maligne oder atypisch, was bedeutet, dass bei 15,6 % der Patienten (10/63) mit signifikanten Läsionen die Diagnose nur in den Präparaten mit Verkalkungen möglich war. Wir denken, dass die Trennung von Proben mit Verkalkungen für Pathologen immer noch von Vorteil ist.

Eine große Anzahl von Proben zu erhalten, mag sich nicht als nützlich für eine genaue Diagnose erweisen, aber eine ausreichende Anzahl von korrekt anvisierten Proben ist wesentlich (26, 27). In der Studie von Lomoschitz et al. (28) wurde bei der 11G vakuumassistierten Biopsie die höchste diagnostische Ausbeute mit 12 Proben pro Läsion erreicht, unabhängig vom mammographischen Erscheinungsbild der Läsion. Sie zeigten, dass auch bei der standardisierten Entnahme von 20 Proben pro Läsion noch eine Unterschätzung der Erkrankung auftritt. Die mittlere Probenzahl der 13 von ihnen untersuchten Studien betrug 12,6. In der Literatur wird meist zur Entnahme von 12-14 Proben pro Läsion geraten. In unserer Studie lag die mittlere Anzahl der Bohrkerne bei 8,5, was niedriger ist als in der Literatur. Wir beurteilten routinemäßig die Position von Mikroverkalkungen relativ zur Nadel in den Postfire-Bildern und begannen mit der Probenentnahme an dieser Stelle und gewannen das meiste Gewebe an der entsprechenden Position. Wenn wir die Biopsie von dieser Position aus beginnen, kann das verdächtigste Gewebe direkt zur Nadel gezogen werden, und auf diese Weise können wir die Prozedur schneller beenden und eine geringere Anzahl von Präparaten entnehmen. Es ist auch sehr hilfreich, wenn sich die Position der Mikroverkalkungen durch die Injektion von lokalem Anästhesiematerial ändert. Wir denken, dass dieser praktische Ansatz die Patientenverträglichkeit erhöht, die Komplikationsrate senkt und eine genauere Probenentnahme ermöglicht. Obwohl die durchschnittliche Kernzahl in unserer Studie niedrig war, lag die Falsch-Negativ-Rate bei 0 % und die Gesamtexzisionsrate bei fast 44 %. Das Verfahren wurde von fast allen Patienten sehr gut vertragen, und unsere Komplikationsrate war sehr niedrig. Selbst bei dem Patienten, der starke Schmerzen hatte und bei dem nur fünf Proben entnommen wurden, konnte durch diese Vorgehensweise eine ausreichende Anzahl von Verkalkungen gewonnen werden. In unserer Studie war eine Probenentnahme bei 89,4 % der Patienten ausreichend. Diejenigen, die 2-3 Probenahmen benötigten, waren meist diejenigen aus dem ersten Jahr, als wir mit der vakuumassistierten Biopsie begannen, einer Zeit, in der wir weniger Erfahrung hatten.

Die stereotaktische VABB scheint fast so genau zu sein wie die offene chirurgische Biopsie, aber mit niedrigeren Komplikationsraten (29). Mammographische Veränderungen nach chirurgischer Biopsie, wie z. B. architektonische Verzerrungen, parenchymale Narben, Verkalkungen, Fettnekrosen und asymmetrische Drüsengewebedefekte, sind gut beschrieben und können die mammographischen Zeichen eines Malignoms imitieren. Die radiologischen Befunde nach vakuum-assistierter Biopsie sind jedoch nicht gut bekannt. Im Allgemeinen wird angenommen, dass Nadelbiopsien keine Narben an der Brust hinterlassen. Lamm et al. (30) zeigten, dass die Biopsienadelspur in nur 2 % der Läsionen, für die eine gerichtete vakuumunterstützte 11G-Biopsie verwendet wurde, und in keiner der Läsionen, für die eine gerichtete vakuumunterstützte 14G-Biopsie verwendet wurde, sichtbar war. Andererseits berichteten Yazıcı et al. (31), dass bei 4,3 % der Läsionen, für die die gerichtete vakuumunterstützte 11G-Biopsie verwendet wurde, eine Narbenbildung festgestellt wurde (sechs minimale, zwei moderate und eine ausgeprägte Narbe bei 210 Läsionen). Unsere Gesamtnarbenrate (17 %) ist höher als die in der Literatur, wahrscheinlich weil wir 9G-Nadeln verwendeten und auch, weil wir bei den jährlichen Nachuntersuchungen eine routinemäßige US-Untersuchung durchführten. Die Narben waren bei den US-Untersuchungen deutlicher zu erkennen. In unserer Studie entdeckten wir drei ausgeprägte Narben, die als verdächtig für ein Malignom interpretiert wurden. Bei zwei dieser drei Läsionen wurde zweimal eine Probe entnommen, und es besteht möglicherweise ein Zusammenhang zwischen der Anzahl der Probenentnahmen und den markierten Narben. Radiologen, die Follow-up-Mammogramme und/oder Sonogramme dieser Patientinnen interpretieren, sollten sich dieser Möglichkeit bewusst sein.

Eine histologische Aufwertung hat wichtige Konsequenzen für das Patientenmanagement. Bei der Entnahme von Mikroverkalkungen ist DCIS die am häufigsten diagnostizierte Malignität. Eine Kernbiopsie-Diagnose von DCIS wird bei der Operation in 15-36 % der Patienten zu einer invasiven Erkrankung hochgestuft, während dies nur bei 10 % der Patienten berichtet wird, die sich einer VABB unterziehen (10). Unsere DCIS-Unterschätzungsrate (2/33, 6,1 %) ist niedriger als die in der Literatur angegebene. Die Anzahl der Mikrokalkflecken, die Größe des Clusters und der Grad des DCIS sind Faktoren, die mit einer erhöhten Wahrscheinlichkeit eines Upgrades verbunden sind. Cluster, die mehr als 40 Verkalkungsflecken enthalten, haben eine 48%ige Chance auf eine Invasion bei der endgültigen Histologie, verglichen mit der 15%igen Chance für Cluster mit <40 Verkalkungsflecken. Cluster mit <11 mm Durchmesser haben eine 18%ige Chance auf Invasion bei der endgültigen Histologie, verglichen mit der 35%igen Chance für Cluster ≥60 mm Durchmesser (32). Dreizehn Prozent der Patientinnen, bei denen zunächst ein niedriggradiges DCIS diagnostiziert wurde, werden zu einer invasiven Erkrankung hochgestuft, verglichen mit 36 Prozent der Patientinnen mit hochgradigem DCIS (33). Die Höherstufung zu invasivem Krebs ist wichtig, weil bei allen Patientinnen mit invasiver Erkrankung eine Sentinel-Lymphknotenbiopsie erforderlich ist, während nur bei 31 % der Patientinnen mit einer endgültigen DCIS-Diagnose der Nodalstatus zum Zeitpunkt der Brustoperation bestimmt wird (34). In unserer Studie wurden nur zwei DCIS-Läsionen zu IDC hochgestuft. Interessanterweise hatte eine davon einen Durchmesser von nur 9 mm und umfasste 8-10 Mikroverkalkungen, die vollständig entfernt wurden; es handelte sich jedoch um ein hochgradiges DCIS. Der endgültige Pathologiebericht eines niedriggradigen DCIS stellte sich als hochgradiges DCIS heraus. Dies könnte wichtig sein, weil einige Chirurgen es vorziehen, bei hochgradigen DCIS-Läsionen eine Sentinel-Node-Biopsie durchzuführen.

Die chirurgische Exzision wurde für alle Patienten mit der Diagnose einer Atypie nach stereotaktischer VABB empfohlen. Die Unterschätzungsraten sind bei der VABB geringer als bei der Kernnadelbiopsie (11%-35% vs. 44%-56%, jeweils) (11). Obwohl das Upgrade auf Malignität im Vergleich zur Kernbiopsie geringer ist, ist es dennoch möglich, auch wenn alle mammographischen Verkalkungen entfernt wurden. In der Literatur reicht die Upgrade-Rate von 0% bis 17% (35). Kohr et al. (36) fanden, dass es keine signifikanten Unterschiede in den Upgrade-Raten gab, je nachdem, ob die bestimmenden mammographischen Verkalkungen bei der stereotaktischen VABB vollständig entfernt wurden. Sie fanden jedoch, dass ein Upgrade zu DCIS oder invasivem Karzinom signifikant unwahrscheinlicher war, wenn die ADH <3 Herde betraf als wenn sie ≥3 Herde betraf. Villa et al. (35) überprüften die Daten aus neun verschiedenen Studien und kamen zu dem Schluss, dass in erfahrenen Zentren Patientinnen ohne Restverkalkungen konservativ mit einer sechsmonatigen mammographischen Nachuntersuchung und dann mit einer jährlichen mammographischen Nachuntersuchung behandelt werden können, mit einer Gesamtunterschätzungsrate von unter 2%. In unserer Studie wurde von 16 Patientinnen mit ADH eine zum DCIS hochgestuft. Obwohl wir bei allen eine Exzision empfahlen, unterzogen sich fünf Patientinnen mit ADH, deren Verkalkungen vollständig exzidiert wurden, keiner chirurgischen Exzision, weil ihre Chirurgen dies nicht wollten. Während der 2-3 Jahre dauernden Nachbeobachtung wurden bei diesen Patienten keine Intervallveränderungen festgestellt. FEA ist als Vorstufe von Brustkrebs anerkannt, und ihr Management (chirurgische Exzision oder intensive Nachsorge) bleibt nach der Diagnose durch eine Kernnadelbiopsie unklar. In einigen Serien liegt die Upgrade-Rate von FEA bei bis zu 10% (37). Lavoué et al. (38) weisen darauf hin, dass das Vorhandensein von FEA auf der Kernnadelbiopsie, selbst in isolierter Form, eine nachfolgende Exzision rechtfertigt. Einige neuere Studien berichten jedoch, dass Frauen mit FEA ohne restliche Mikroverkalkungen nach VABB konservativ behandelt werden können. Villa et al. (39) stellen fest, dass eine 9G-VABB mit einem geringeren Prozentsatz an residualen Mikroverkalkungen assoziiert ist als ein 11G-Gerät, aber es ist sicher, Patienten mit FEA zu verfolgen, wenn alle Verkalkungen entfernt werden. In unserer Studie wurde eine von drei Patientinnen mit reiner flacher Atypie zu hochgradigem DCIS aufgewertet, und die Aufwertungsrate unter allen atypischen Läsionen betrug 10,5 %, was höher war als die Aufwertungsrate von DCIS. Bei 15 von 19 Patientinnen, die sich einer Operation unterzogen (78,9%), wurde im endgültigen Pathologiebericht eine Atypie festgestellt. Wir glauben, dass eine chirurgische Exzision bei allen Patienten mit Atypien bei der Biopsie durchgeführt werden sollte.

Es gab einige Einschränkungen in unserer Studie. Eine davon war die geringe Anzahl von Patienten. Obwohl es zahlreiche Publikationen über VABB mit großen Patientenserien gibt, unterscheidet sich unsere Biopsiemethode etwas von der herkömmlichen Technik. Die relativ geringe Patientenzahl schränkte die statistische Aussagekraft unserer Studie ein. Eine weitere Einschränkung ist das Fehlen einer Operation bei einigen atypischen Läsionen. Obwohl wir für alle atypischen Läsionen die Exzision empfahlen, entschieden sich einige überweisende Chirurgen für eine Nachsorge bei Läsionen, die vollständig exzidiert wurden, was wahrscheinlich dem Wunsch des Patienten entsprach. Ein konservatives Management durch Nachsorge ist jedoch kein Standard für atypische Läsionen, und wir können bei diesen Patienten in den Folgejahren immer noch auf Malignität stoßen. Eine weitere Einschränkung war die Lernkurve. Wir begannen die vakuumunterstützte Biopsie mit der konventionellen Methode und stellten nach kurzer Zeit fest, dass wir mit der Entnahme von Proben an der Stelle, an der sich die Mikroverkalkungen tatsächlich befanden, mehr repräsentative Proben in kürzerer Zeit und fast ohne Unannehmlichkeiten für den Patienten entnehmen konnten. Allerdings haben wir die tatsächliche Anzahl der Proben oder die Verfahrensdauer zwischen den beiden Methoden nicht verglichen.

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die VABB eine sehr genaue Diagnosetechnik ohne größere Komplikationen ist. In erfahrenen Händen kann sie schnell und effizient durchgeführt werden; sie wird auch von den Patienten sehr gut toleriert. Die Bestimmung der Position der Läsion in Bezug auf die Nadel auf Postfire-Bildern und die Entnahme weiterer Proben aus dieser Position ermöglichen ein schnelleres Verfahren und erhöhen die Patiententoleranz, ohne die Genauigkeit zu beeinträchtigen. Patienten mit einer gutartigen Diagnose können ohne chirurgische Eingriffe sicher weiterverfolgt werden, während Patienten mit einer bösartigen Diagnose von einer weniger invasiven Diagnosetechnik profitieren, die die endgültige Behandlung beschleunigen kann. Obwohl die VABB genauer ist als die Kernnadelbiopsie und die Wahrscheinlichkeit eines Upgrades bei der Operation gering ist, müssen sich Patienten mit der Diagnose einer Atypie dennoch einem diagnostischen chirurgischen Eingriff unterziehen, selbst wenn die Läsion bei der Biopsie vollständig exzidiert wird. Radiologen sollten sich bewusst sein, dass VABB eine Narbe im Brustgewebe hinterlassen kann, die in seltenen Fällen einem Malignom ähnelt.