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FALLBERICHT

Ein 39-jähriger Mann unterzog sich wegen eines akuten Myokardinfarkts einer dringenden dreigefäßigen koronaren Bypassoperation. Postoperativ entwickelte der Patient in den nächsten drei Monaten eine fortschreitende Herzinsuffizienz mit Dyspnoe, starken Ödemen der unteren Extremitäten, anhaltendem Pleuraerguss rechts und Hypotonie. Ihm wurde ein rechter Pleuralschlauch gelegt und er wurde mit intravenösen Diuretika behandelt. Eine Lebensfähigkeitsuntersuchung mit verzögerter Thallium-Bildgebung zeigte eine apikale Myokardnarbe, aber normale Isotopenaufnahme in allen anderen Regionen. Ein Technetium-Gated-Blutpool-Ventrikulogramm zeigte eine Ejektionsfraktion von 62 %. Es wurde ein EKG aufgezeichnet, das Sinusrhythmus mit unspezifischen ST-T-Anomalien zeigte. Die Herzkatheteruntersuchung zeigte eine schwere native dreigefäßige Koronararterienerkrankung mit offenen Saphenusvenentransplantaten in die linke anteriore absteigende, die linke zirkumflexe und die rechte Koronararterie. Der rechte Vorhofdruck betrug 28 mm Hg mit einem ausgeprägten y-Abfall. Der rechtsventrikuläre Druck betrug 42/18 mm Hg mit einem rechtsventrikulären diastolischen Druck nach der A-Welle von 30 mm Hg. Der Pulmonalarteriendruck betrug 42/30 mm Hg, der pulmonale Kapillarkeildruck 29 mm Hg und der linksventrikuläre enddiastolische Druck 30 mm Hg. Der mittels Thermodilution gemessene kardiale Index betrug 1,7 l/min/m2. Die Hämodynamik des Patienten wurde als konsistent mit einer konstriktiven Perikarditis empfunden und er unterzog sich einer subtotalen Perikardektomie durch eine mediane Sternotomie-Inzision. Intraoperativ zeigte sich eine starke Verdickung und Fibrose des viszeralen und parietalen Perikards mit einer kleinen hinteren Schicht seröser Flüssigkeit, die die beiden Oberflächen trennte.

Postoperativ hatte der Patient eine Hypotonie, war inotrop abhängig und benötigte eine intra-aortale Ballonpumpe. Abbildung 11 zeigt ein EKG, das zu diesem Zeitpunkt aufgezeichnet wurde. Ein Echokardiogramm zeigte eine schwere globale Hypokinese des linken Ventrikels ohne regionale Wandbewegungsanomalien und eine geschätzte linksventrikuläre Auswurffraktion von 20-25 %. Trotz des akuten anterioren Infarktmusters im EKG blieben die seriellen Auswertungen von Kreatinkinase und Troponin I normal. Der klinische Zustand des Patienten verbesserte sich im Laufe von zwei Wochen unter medizinischer Behandlung und er wurde erfolgreich von der inotropen Unterstützung entwöhnt. Ein erneutes Echokardiogramm zeigte eine geschätzte linksventrikuläre Auswurffraktion von 60 % ohne regionale Wandbewegungsanomalien. Das EKG des Patienten kehrte zu seinem Ausgangszustand zurück (Abb. 22).). Der Patient wurde nach Hause entlassen und war zwei Jahre nach seiner Perikardektomie weiterhin beschwerdefrei.