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Nichtpharmakologische Behandlungen für ADHS

Dr. Adler: Welche Rolle sollten nichtpharmakologische Behandlungen bei der Bekämpfung von ADHS und komorbiden Angststörungen bei Kindern, Jugendlichen und Erwachsenen spielen?

Dr. Barkley: In der MTA-Studie35 wurde festgestellt, dass Kinder mit ADHS und Angstzuständen mit am besten auf das psychosoziale Behandlungspaket ansprachen – besser als die gemeindenahe Versorgung und näher an den Ergebnissen der medikamentösen Behandlung.

Eine Studie44 mit sozialem Kompetenztraining legt ein ähnliches Ergebnis nahe: Die ängstlichen Kinder sprachen besser auf das soziale Kompetenztraining an als die nicht ängstlichen Kinder. Kinder und Jugendliche mit ADHS und komorbiden Angststörungen sind möglicherweise die Untergruppe der Patienten mit ADHS, bei denen sich verhaltenstherapeutische oder psychologische Interventionen als am effektivsten erweisen können.

Dr. Newcorn: In der MTA-Studie19 hatten zwei Drittel der Kinder mit ADHS und komorbider Angststörung auch eine komorbide Verhaltensstörung; die robuste Verbesserung mit Verhaltenstherapie allein war am deutlichsten in der Gruppe ohne Verhaltensstörung. Andere Analysen23 der MTA deuten darauf hin, dass die Gruppe mit ADHS und sowohl Angst- als auch Verhaltensstörung am besten mit einer Kombination aus Medikamenten und Verhaltenstherapie abschnitt. Kinder mit ADHS und komorbider Angst, aber ohne Verhaltensstörung, hatten jedoch ähnliche Ansprechraten auf die Medikation allein und auf die Verhaltenstherapien allein. Ein interessanter Aspekt der MTA-Ergebnisse ist, dass, obwohl die psychosoziale Behandlung sowohl die ADHS-Symptome als auch die internalisierenden Symptome linderte, die Behandlung nur auf die ADHS-Symptome und nicht auf die Angst oder andere internalisierende Symptome abzielte.

Dr. Weiss: Meine Kollegen und ich22 haben kürzlich eine Studie mit 98 Erwachsenen veröffentlicht, die in einer Studie mit 5 Standorten nur wegen ADHS ausgewählt wurden. Die Patienten wurden von der Studie ausgeschlossen, wenn sie eine aktuelle Angst- oder Stimmungsstörung hatten, die eine Behandlung erforderte. Das Ausmaß der internalisierenden Symptome variierte und die meisten Patienten erfüllten nicht die diagnostischen Kriterien für Angstzustände, obwohl bei der Hälfte der Patienten mindestens eine lebenslange Angst- oder Stimmungsstörung festgestellt wurde. Zu Beginn der Studie wurden die Patienten nach dem Zufallsprinzip einer 20-wöchigen problemorientierten Therapie und einer der folgenden Substanzen zugeteilt: Paroxetin, Dextroamphetamin, Paroxetin plus Dextroamphetamin oder Placebo.

Die Ergebnisse unserer Studie können die Grundlage für eine Replikation in anderen Untersuchungen bilden. Zu Beginn der Studie lagen die HAM-A-Werte über dem Normalwert, aber unterhalb des klinischen Bereichs. Im Gegensatz dazu zeigten die Werte der CGI-I-Skala, die spezifisch für Angst und Depression sind, dass 100 % der Patienten, die nur Paroxetin einnahmen, ihre Stimmungen und Ängste als sehr verbessert beschrieben (Abbildung 2), obwohl die Hamilton-Scores niedrig waren. Die Patienten beschrieben auch Verbesserungen in Bereichen, die die Hamilton-Skalen nicht messen: Dysphorie, explosive Reaktionen, Reizbarkeit, Reaktivität und andere Symptome, die nicht in den DSM-IV-Kriterien enthalten sind, aber dennoch für die Patienten von Bedeutung waren und daher auf der CGI-I-Skala als verbessert bewertet wurden.

Ein weiteres Ergebnis dieser Studie war, dass sich zwar die Stimmung mit Paroxetin allein und die ADHS mit Dextroamphetamin allein verbesserte, eine Kombinationstherapie nicht zu einer größeren Gesamtverbesserung führte als eine Monotherapie. Die Kombinationsbehandlung war mit mehr unerwünschten Ereignissen und mehr psychiatrischen Nebenwirkungen verbunden als beide Formen der Monotherapie. Außerdem war eine psychologische Therapie plus Medikamente wirksamer als eine psychologische Therapie plus Placebo.

Die Studienergebnisse zeigen, dass mehr Informationen über die Art der internalisierenden Symptome bei Erwachsenen mit ADHS notwendig sind. Die Symptome passen nicht perfekt zu den DSM-IV-Kriterien oder zu Messungen auf Ratingskalen, dennoch verursachen diese Symptome Schwierigkeiten, die für den Patienten eine Quelle des Stresses sind und auf eine Behandlung ansprechen.

Dr. Adler: Es gibt keine wirklichen Richtlinien für den gemeinsamen Einsatz von Medikamenten in einer erwachsenen Population und keine Garantie dafür, dass mit Medikamentenkombinationen eine bessere Wirksamkeit bei beiden Störungen erreicht wird. Die Ergebnisse können in Abhängigkeit von der Dosis und anderen Überlegungen variieren. Kognitive Verhaltenstherapie ist eine weitere Behandlung, die wirksam ist, aber es ist wichtig, CBT für Angst von CBT für ADHS zu unterscheiden.

Dr: Safren et al.45 untersuchten den Zusatz von CBT bei Erwachsenen (N = 31) mit ADHS, die nicht vollständig auf eine traditionelle Pharmakotherapie ansprachen. Die Art der CBT wurde eher für die Organisation als für die Angst eingesetzt, aber Angst und depressive Symptome wurden zusätzlich zum Schweregrad der ADHS bewertet. Am Endpunkt hatten diejenigen, die CBT erhielten, signifikant niedrigere Werte der ADHS-Symptome als diejenigen, die weiterhin nur die Pharmakotherapie einnahmen (unabhängig bewertete Symptome, p < .01; CGI-Score, p < .002; selbstberichtete Symptome, p < .0001). Das Ansprechen auf die Behandlung lag bei 13 % in der Gruppe mit alleiniger Pharmakotherapie und bei 56 % in der Gruppe mit CBT plus Medikation.

Ein einfacher menschlicher Kontakt kann Angstsymptome lindern, oder vielleicht basiert ein Teil der Angst auf organisatorischen Problemen bei Patienten mit ADHS. Es wäre aufschlussreich, eine Studie zur angstspezifischen Therapie zu haben, die die bestmöglichen Messungen und Methoden verwendet, um die Angst selbst zu untersuchen.

Dr. Newcorn: Die psychosoziale Behandlung ist nützlich, um sehr spezifische Arten von Verhaltensweisen anzugehen, sich auf die eine oder andere Umgebung oder sogar eine bestimmte Tageszeit zu konzentrieren. Es ist daher möglich, psychosoziale Interventionen für verschiedene Zustände zusammen einzusetzen und auch psychosoziale Behandlung in Kombination mit Medikamenten zu verwenden.

Dr. Adler: Wie unterscheiden sich psychosoziale Behandlungen bei Kindern von denen bei Erwachsenen? Experten auf dem Gebiet sind sich uneinig darüber, ob psychosoziale Behandlungen als primäre Therapien oder als Augmentationsstrategien eingesetzt werden sollten.

Dr. Newcorn: Das hängt mehr vom Individuum als von der Altersgruppe ab. Bei manchen Kindern können wir die psychosoziale Behandlung als primäre Modalität einsetzen, ohne Medikamente. Aber bei vielen anderen Kindern bietet die Kombination von Medikamenten und psychosozialer Behandlung einen viel robusteren Effekt. Das Gleiche gilt wahrscheinlich auch für Erwachsene, obwohl es weniger systematische Studien bei Erwachsenen gibt. Auch die Art der psychosozialen Behandlung wird sich je nach Alter unterscheiden. Bei Kindern zielt die verhaltenstherapeutische Behandlung meist auf die Verbesserung der selbstregulatorischen Fähigkeiten durch Verhaltensmanagementansätze der Eltern ab. Die kognitiv-behaviorale Therapie, obwohl sie für ADHS weniger gut etabliert ist, wäre vermutlich besser für Jugendliche und Erwachsene geeignet und würde im Allgemeinen auf andere Funktionsbereiche abzielen: Aufgabenpersistenz und -abschluss eher als Verhaltensregulation.

Dr. Adler: Wenn CBT bei der Behandlungsentscheidung in Betracht gezogen wird, sollte die Verfügbarkeit und Qualität des CBT-Therapeuten berücksichtigt werden.

Dr. Weiss: In der Praxis besteht ein Problem mit CBT darin, dass einige Therapeuten gut qualifiziert und effektiv sind, andere hingegen nicht. Der Erfolg kann vom Zugang zu einem qualifizierten Therapeuten abhängig sein. Die kognitive Verhaltenstherapie kann auch ein Kostenproblem für die Patienten darstellen. Die Akzeptanz der Behandlungsmodalität durch den Patienten ist entscheidend für den Erfolg. Psychologische Behandlungen für Angststörungen können bei denjenigen, die daran interessiert und in der Lage sind, sie anzuwenden, sehr effektiv sein und weniger effektiv für die Bevölkerung insgesamt.

Ein wesentlicher Unterschied zwischen Kindern mit ADHS und Erwachsenen mit ADHS ist, dass Kinder weniger Einsicht haben. Kinder sehen nicht immer die Notwendigkeit einer psychologischen Behandlung, und kleine Jungen mit ADHS und komorbiden Ängsten können eine Gesprächstherapie besonders meiden, vor allem in Gruppen. Wir wissen sehr wenig darüber, wie eine Verbesserung der ADHS-Symptome den Zugang und das Ansprechen auf eine psychologische Behandlung verbessern kann, aber disruptive Kinder haben möglicherweise mehr Schwierigkeiten, eine Psychotherapie einzuhalten und zu nutzen. Wir haben herausgefunden, dass unsere CBT-Gruppe für Angst („Taming the Worry Dragons“) für Kinder mit komorbider Angst und ADHS am effektivsten ist, wenn die ADHS ausreichend kontrolliert ist.

Wenn die Symptome der ADHS bei Erwachsenen zum ersten Mal behandelt werden, müssen diese Erwachsenen immer noch eine lebenslange Entwicklung von Fähigkeiten nachholen, und die psychosoziale Therapie bietet diese Möglichkeit.4 Wenn Erwachsene in Remission von ADHS sind, müssen sie immer noch organisatorische und exekutive Fähigkeiten lernen. Die Erfahrungen in unserer Klinik ähneln denen, die in Safrens Studie beschrieben wurden: Die Mehrheit unserer erwachsenen Patienten ist an einer weiteren Verbesserung interessiert, wenn sie sowohl mit CBT als auch mit Medikamenten behandelt werden. Dies steht im Gegensatz zu den Kindern, die weder die Motivation für eine psychologische Behandlung haben noch das Bedürfnis. Kinder, die symptomfrei sind, erhalten in der Schule eine kontinuierliche Instruktion in exekutiven Funktionsfähigkeiten. Erwachsene konnten diesen Unterricht nicht nutzen, als sie als Kinder symptomatisch waren, und jetzt, wo sie symptomfrei sind, müssen sie immer noch lernen, wie sie organisieren, strategisch vorgehen, Prioritäten setzen und planen können.

Dr. Adler: Die Art der psychosozialen Intervention für Patienten mit ADHS und komorbiden Angststörungen kann etwas anders sein als die Art der Intervention für Patienten mit ADHS allein. Die verschiedenen Arten von Therapien müssen besser etabliert werden.

Dr. Barkley: Angststörungen bei Kindern werden von den Eltern oft übersehen. Wenn ein Kind allein durch Elternbefragung auf ADHS untersucht wird, können Angststörungen unerkannt und unbehandelt bleiben. Kliniker sollten jugendliche Patienten persönlich befragen.

Dr. Spencer: Allein das Wissen um die Möglichkeit, dass komorbide Angststörungen mit ADHS auftreten können, ist für die Erkennung und Diagnose von Vorteil. Die vorherrschende Weisheit der Vergangenheit lehrte, dass ADHS eine externalisierende Störung und Angst eine internalisierende Störung sei; daher schützte das Vorhandensein der einen Störung vor der Entwicklung der anderen. Die Entdeckung4 , dass diese Störungen häufiger zusammen als allein auftreten, widersprach der klinischen Überlieferung. Außerdem sind viele Menschen in Gegenwart von Ärzten nicht ängstlich; hilfesuchende Patienten werden durch eine beruhigende klinische Umgebung beruhigt. Daher sollten Fragen nach möglichen Angstsymptomen Teil der allgemeinen Untersuchung sein und nicht nur bei der Untersuchung von Patienten gestellt werden, die anfänglich über Angst klagen.

Dr. Weiss: Dieser Themenbereich muss in der Forschung weiter erforscht werden.

Dr. Adler: Ich möchte mich bei der Fakultät bedanken. Diese weitreichende Diskussion hat ein breites Thema abgedeckt und gezeigt, wie wichtig es ist, Angststörungen zu verstehen, die mit ADHS komorbid sind, wie häufig sie auftreten, welchen Einfluss sie auf die Pharmakotherapie haben, wie Pharmakotherapien diese Symptome und Störungen beeinflussen und welche Rolle nicht-pharmakologische Therapien bei diesen Störungen spielen.

Arzneimittelnamen: Atomoxetin (Strattera), Buspiron (BuSpar u.a.), Dextroamphetamin (Dexedrine, Dextrostat u.a.), Fluoxetin (Prozac u.a.), Methylphenidat (Ritalin, Metadate u.a.), Paroxetin (Paxil, Pexeva u.a.).

Angabe von Off-Label-Use: Der Vorsitzende hat festgestellt, dass Atomoxetin nach seinem besten Wissen nicht von der U.S. Food and Drug Administration für die Behandlung von Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS) und Depression oder Angstzuständen nicht zugelassen ist; Buspiron ist nicht für die Behandlung von Angstzuständen bei Kindern und Jugendlichen zugelassen; Fluoxetin ist nicht für die Behandlung von ADHS und Depression oder Angstzuständen bei Kindern zugelassen; Fluvoxamin und Methylphenidat sind nicht für die Behandlung von ADHS und Angstzuständen bei Kindern zugelassen; und Paroxetin ist nicht für die Behandlung von ADHS zugelassen.

Offenlegung des Lehrkörpers: Im Sinne einer vollständigen Offenlegung und in Übereinstimmung mit allen ACCME Essential Areas and Policies wurden die Lehrkräfte für diesen CME-Artikel gebeten, eine Erklärung zu allen relevanten finanziellen Beziehungen zwischen ihnen selbst oder ihrem Ehepartner/Partner und jeglichem kommerziellen Interesse (d.h., einem Unternehmen, das Waren oder Dienstleistungen im Gesundheitswesen herstellt), die innerhalb der letzten 12 Monate vor der Teilnahme an dieser Aktivität bestanden. Das CME-Institut hat alle identifizierten Interessenkonflikte aufgelöst. Die Offenlegungen sind wie folgt: Dr. Adler ist Berater für Abbott, Cephalon, Cortex, Eli Lilly, McNeil, Neurosearch, Novartis, Pfizer und Shire; hat Zuschüsse/Forschungsunterstützung von Abbott, Bristol-Myers Squibb, Cortex, Eli Lilly, McNeil, Merck, National Institute on Drug Abuse, Neurosearch, Novartis, Pfizer und Shire erhalten; und ist Mitglied der Sprecher-/Beiräte für Cortex, Eli Lilly, McNeil, Neurosearch, Novartis, Pfizer und Shire. Dr. Barkley ist Berater für Eli Lilly, Shire, McNeil und Janssen-Ortho; hat Zuschüsse/Forschungsunterstützung vom National Institute of Mental Health (NIMH) und Eli Lilly erhalten; hat Honorare erhalten von Houston School District IV, National Institute for Learning Disabilities, Berkshire Farms, Oakland School District-Michigan, Spain Child Neurology Society, New England Educational Institutes, SUNY Upstate Medical University, Russian Foundation for ADHD Children, Medical University of South Carolina, Norwegian DAMP Association, Royal College of Medicine-London, Denmark DAMP Association, Suffolk ADHD Parents Association-England, Oregon Health Sciences University, National Association for School Psychology, Aspen Educational Centers, Maryland School Psychology Association, Quebec City Hospital, Manitoba School Psychology Association, South Carolina Council for Emotional and Behavioral Disorders, Temple University Medical School, ALENHI Parents Association-Spain, Fundacion Activa-Spain; und ist Mitglied des Referenten-/Beiratsausschusses für Eli Lilly. Dr. Newcorn ist Berater für Eli Lilly, McNeil, Novartis, Shire, Cephalon, Cortex und Pfizer und ist Mitglied der Referenten-/Beiräte und hat Honorare von Eli Lilly, McNeil, Shire und Novartis sowie Zuschüsse/Forschungsunterstützung von Eli Lilly, McNeil, Shire und Novartis erhalten. Dr. Spencer erhält Forschungsunterstützung von Shire, Eli Lilly, GlaxoSmithKline, Pfizer, McNeil, Novartis und NIMH; ist Mitglied der Rednerbüros von GlaxoSmithKline, Eli Lilly, Novartis, Wyeth, Shire und McNeil; und ist im Beirat von Shire, Eli Lilly, GlaxoSmithKline, Pfizer, McNeil und Novartis. Dr. Weiss ist Berater für Novartis, Eli Lilly, Shire und Janssen; und hat Zuschüsse/Forschungsunterstützung von Purdue, Circa Dia, Eli Lilly, Shire und Janssen erhalten; und hat Honorare von Purdue, Novartis, Eli Lilly, Shire und Janssen erhalten und ist Mitglied der Referenten/Beiräte für diese Unternehmen.