DISKUSSION
Hyperammonämie bezieht sich auf einen Anstieg des Ammoniakspiegels im Blut. Ammoniak ist ein normaler Bestandteil aller Körperflüssigkeiten, und der Körper scheidet überschüssiges Ammoniak als Harnstoff aus, nachdem es in der Leber durch die Enzyme, die allgemein als Harnstoffzyklus-Enzyme bezeichnet werden, synthetisiert wurde. Ammoniak wird beim Menschen durch die bakterielle Hydrolyse von Harnstoff und anderen stickstoffhaltigen Verbindungen im Darm, den Purinnukleotidzyklus und die Aminosäuretransaminierung in der Skelettmuskulatur sowie durch andere Stoffwechselprozesse in den Nieren und der Leber erzeugt. Wenn sich Ammoniak im Blut anreichert, kann es die Blut-Hirn-Schranke überwinden und zu den mit der Hyperammonämie assoziierten neurologischen Störungen führen (1).
Zu den primären Ursachen der Hyperammonämie gehören angeborene Enzymopathien im Harnstoffzyklus, wie z. B. Defizite der Ornithintranscarbamoylase und der Argininosuccinat-Lyase. Diese Störungen können zu unterschiedlichen Graden der Hyperammonämie führen, je nachdem, welches Enzym betroffen ist und ob der genetische Mangel heterozygot oder homozygot ist. Eine sekundäre Hyperammonämie tritt häufig bei Lebererkrankungen auf, die zu einer portosystemischen Enzephalopathie führen, kann aber auch ohne Leberfunktionsstörung bei Erkrankungen wie dem Reye-Syndrom, einer Ureterosigmoidostomie und einer Infektion bei einer neurogenen Blase auftreten. Medikamententoxizität als Folge der Störung mitochondrialer Signalwege durch Medikamente wie Cyanid, Carbamazepin, Valproinsäure, Eisen und Zytostatika kann ebenfalls eine sekundäre Hyperammonämie verursachen, und man nimmt an, dass dies der Hauptmechanismus ist, durch den eine nicht hepatische oder nicht zirrhotische Hyperammonämie bei Menschen auftreten kann, die diesen Medikamenten ausgesetzt sind (2, 4-9).
Zu den häufigen Chemotherapeutika, die mit dem Syndrom der nichthepatischen/nichtzirrhotischen Hyperammonämie in Verbindung gebracht wurden, gehören Cytarabin, Vincristin, Amsacrin, Etoposid, L-Asparaginase, Cyclophosphamid und 5-Fluorouracil in verschiedenen Kombinationen. Andererseits ist die Hyperammonämie auch als seltene Komplikation von Malignomen mit und ohne Chemotherapie bekannt (4). Sie wurde als Komplikation von akuten Leukämien, multiplem Myelom und soliden Organtumoren berichtet. Kürzlich wurden auch Chemotherapien für Pankreaskarzinome wie FOLFIRINOX damit in Verbindung gebracht. Auch die Entwicklung eines splenorenalen Shunts kann sich mit einer Hyperammonämie manifestieren (10).
Eine nicht-zirrhotische Hyperammonämie als Ursache eines veränderten mentalen Status bleibt eine Ausschlussdiagnose. Bei unserem Patienten führten der erhöhte Ammoniakspiegel im Blut und das schnelle Verschwinden der Symptome in Verbindung mit der Senkung seines Ammoniakspiegels im Blut zu dem Verdacht, dass eine Hyperammonämie für seine Präsentation verantwortlich sein könnte. Seine klinische Präsentation und der anschließende klinische Verlauf ähnelten denen von Patienten, die in früheren Fallberichten über nicht zirrhotische/nicht hepatische Hyperammonämie beschrieben wurden (2-8).
Die genaue Ursache der Hyperammonämie bei unserem Patienten war nicht sicher. Er hatte ein inoperables Pankreasmalignom, und es gab eine entfernte Anamnese der Verabreichung von 5-Fluorouracil als Teil seiner Behandlung (5). 5-Fluorouracil ist eines der Chemotherapeutika, die als Ursache für eine nichthepatische/nichtzirrhotische Hyperammonämie in Betracht gezogen wurden (6, 11). Wir können auch eine geringfügige oder subklinische Infektion in den wenigen Tagen vor seiner Vorstellung nicht vollständig ausschließen. Es wurde berichtet, dass geringfügige Infektionen wie eine Pharyngitis zu einem etwas stärker katabolen Zustand führen und eine Hyperammonämie auslösen können, insbesondere bei Personen mit partiellen Mängeln an Harnstoffzyklus-Enzymen (1). Der Plan für die weitere Abklärung beinhaltete eine Evaluierung auf Harnstoffzyklus-Enzymmangel angesichts von Berichten über partielle Defizite, die bei Menschen im mittleren Alter klinisch auffällig werden (1).
Das Syndrom der nicht-zirrhotischen oder nicht-hepatischen Hyperammonämie wurde auch im Zusammenhang mit Magenbypass-Operationen beschrieben. Ein Bericht von Fenves et al. (3) beschrieb den Fall von 5 Frauen, die ins Koma fielen und trotz Behandlung mit Lactulose, Antibiotika, Nahrungsergänzung und unterstützender Pflege starben.
Die Diagnose der Hyperammonämie kann schwierig sein und erfordert einen hohen Verdachtsindex. Sie sollte jedoch in Betracht gezogen werden, wenn eine eindeutige Ursache für den veränderten mentalen Status nach den Basisuntersuchungen nicht offensichtlich ist. In einem ersten Schritt ist es ratsam, Hypo- oder Hyperglykämie, Azotämie, Leberversagen, Elektrolyt-Ungleichgewicht, Sepsis, strukturelle und vaskuläre Pathologien wie Schlaganfall und eine Beteiligung des zentralen Nervensystems durch Krebserkrankungen auszuschließen. Danach kann die Bewertung erweitert werden, um weniger häufige Ätiologien zu berücksichtigen.