Pneumomediastinum

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Pneumomediastinum ist das Vorhandensein von Luft im Mediastinum. Die mit Abstand häufigste Ursache ist das primäre Spontanpneumomediastinum, das durch eine Alveolarruptur aufgrund eines plötzlichen Alveolardruckanstiegs entsteht. Sekundäres Pneumomediastinum kann bei mechanischer Beatmung, Operationen oder diagnostischen Eingriffen auftreten, oder es kann die Folge eines Thoraxtraumas oder eines schweren Asthmaanfalls sein. Seltener kann Pneumomediastinum durch eine tracheale, bronchiale oder ösophageale Ruptur verursacht werden.

Pathophysiologie (Abbildung 15.13-1, Abbildung 15.13-2): Nach einer Alveolarruptur dringt Luft durch das peribronchovaskuläre Bündel in das Mediastinum ein. Eine Verletzung der tracheobronchialen Wand oder des Ösophagus kann zu einem Luftaustritt direkt in das Mediastinum führen. Ein kontinuierlicher Luftaustritt in das Mediastinum kann zu einer Ausbreitung der Luft in den Hals und das subkutane Gewebe (subkutanes Emphysem), den Herzbeutel (Pneumoperikard), den Pleuraraum (Pneumothorax) oder die Bauchhöhle (Pneumoperitoneum) führen. Bemerkenswert ist, dass Gas auch durch gasbildende Bakterien entstehen kann, die das mediastinale Weichteilgewebe infizieren (Mediastinitis).

Symptome: Brustschmerzen, die sich bei der Atmung und bei Veränderungen der Körperposition verschlimmern; Dyspnoe; Halsbeschwerden und Knistern bei Druck auf den Hals und die supraklavikuläre Region (wenn Luft in das Gewebe des Halses eingedrungen ist); oder Hamman-Zeichen (hörbares präkordiales Knirschen oder Knarren synchron zum Herzschlag, das sich bei Inspiration und im Liegen auf der linken Seite verstärkt).

DiagnoseTop

Die Röntgenaufnahmen der Brust zeigen lineare röntgenstrahlendurchlässige Bereiche entlang des linken Randes der Herzsilhouette und manchmal auch das „durchgehende Zwerchfell“-Zeichen (ein linearer röntgenstrahlendurchlässiger Bereich, der die Hemidiaphragmen unter der Herzsilhouette verbindet; Abbildung 15.13-3). Seitliche Röntgenaufnahmen des Brustkorbs zeigen das Vorhandensein von Luft hinter dem Sternum und dünne röntgendurchlässige Bereiche, die die Kontur der Aorta, der Hauptlungenarterie und anderer mediastinaler Strukturen hervorheben (Abbildung 15.13-4). Die Computertomographie (CT) hat eine höhere Sensitivität zur Erkennung solcher Anomalien (Abbildung 15.13-5). Bei primärem Spontanpneumomediastinum zeigt das CT den Nachweis von Gaslokuli beidseitig, die nach oben und unten in das Mediastinum ziehen. Bei sekundärem Pneumomediastinum mit Tracheal- oder Ösophagusperforation sind auch im Mediastinum ein Luft-Flüssigkeitsspiegel und eine Randerweiterung zu sehen, was auf eine Infektion hinweist. Wenn aufgrund der Anamnese oder der Bildgebung der Verdacht auf eine Tracheal-, Bronchial- oder Ösophagusperforation besteht, sollte eine Bronchoskopie oder Ösophagoskopie durchgeführt werden, um die Notwendigkeit einer weiteren chirurgischen Behandlung zu beurteilen (Abbildung 15.13-6).

ManagementTop

Bei den meisten Patienten ist eine medikamentöse Behandlung ausreichend, da die Luft aus dem Mediastinum spontan in das subkutane Gewebe des Halses evakuiert wird. Bei Patienten, die mechanisch beatmet werden, ist häufig eine Thoraxdrainage mit Absaugung erforderlich, um den Pneumothorax zu behandeln. Niedrigere Tidalvolumina und niedrigere mittlere Atemwegsdrücke sollten eingesetzt werden, um ein Fortschreiten des Pneumomediastinums durch Volutrauma und Barotrauma zu verhindern.

FiguresTop

Abbildung 15.13-1. Pathophysiologie des Pneumomediastinums und damit verbundene Komplikationen.

Abbildung 15.13-2. Darstellung des Pneumomediastinums und der damit verbundenen Komplikationen. Ein posteroanteriores (PA) Thoraxröntgenbild eines Patienten mit ausgedehntem Luftaustritt zeigt Pneumomediastinum (weiße Pfeile), subkutanes Emphysem (rote Pfeile), Pneumoperikard (blauer Pfeil) und Pneumoperitoneum (schwarze Pfeile).

Abbildung 15.13-3. Die posteroanteriore (PA) Thoraxaufnahme (A) und die linke Seitenansicht (B) zeigen ein Pneumomediastinum (weiße Pfeile) und ein subkutanes Emphysem (rote Pfeile). Ein linearer röntgenstrahlendurchlässiger Bereich (schwarze Pfeile), der die Hemidiaphragmen unter der Herzsilhouette verbindet, stellt Luft im mediastinalen Weichteilgewebe dar (das „durchgehende Zwerchfell“-Zeichen).

Abbildung 15.13-4. Ein Patient mit subtilem Pneumomediastinum, das auf posteroanterioren (PA) Thoraxröntgenbildern kaum zu sehen ist (A), das anhand einer dünnen röntgenstrahlendurchlässigen Linie identifiziert wird, die die Kontur der Aorta (Pfeile) auf der linken seitlichen Ansicht (B) hervorhebt. Dieser Befund stellt Luft in den mediastinalen Weichteilen dar.

Abbildung 15.13-5. Posteroanteriores (PA) Thoraxröntgen (A) und Computertomographie (B) zeigen Pneumomediastinum (weiße Pfeile) und subkutanes Emphysem (rote Pfeile).

Abbildung 15.13-6. Die Thorax-Röntgenaufnahme (A) zeigt ein Pneumomediastinum (rote Pfeile) entlang der paratrachealen Weichteile und der Aorta. Die Kontrastmittel-Ösophagographie (B) zeigt Kontrastmittelaustritt aus der Speiseröhre (weiße Pfeile), was auf ein Pneumomediastinum infolge einer Ösophagusruptur hinweist.