Post-streptococcal reactive arthritis: where are we now | BMJ Case Reports

Diskussion

Die stark positive Streptokokken-Serologie, trotz fehlender Symptome einer Pharyngitis, ist indikativ für eine Streptokokken-Infektion der Gruppe A und in diesem Fall für PSRA. Eine Lyme-Arthritis wurde als Differentialdiagnose in Betracht gezogen, da ein Zeckenbiss in der Anamnese vorhanden war, aber negative Serologien 6 und 10 Wochen nach den ersten Symptomen machen eine Lyme-Borreliose unwahrscheinlich. Persistierende Polyarthritis für mehr als 6 Wochen macht eine postinfektiöse Arthritis (viral oder bakteriell) unwahrscheinlich. Bei stark positiver Streptokokken-Serologie und Fehlen von RF- und Anti-CCP-Antikörpern ist eine rheumatoide Arthritis eine unwahrscheinliche Diagnose. Seronegative Arthritiden, wie reaktive Arthritiden, enteropathische Arthritiden, periphere Spondyloarthritiden und psoriatische Arthritiden, wurden in der Differentialdiagnose ebenfalls in Betracht gezogen, aber das Fehlen gastrointestinaler oder genitourinärer Symptome, keine Anamnese und klinischen Anzeichen von Psoriasis und keine Anamnese von Uveitis und entzündlichen Rückenschmerzen sprachen gegen die Möglichkeit einer seronegativen Arthritis. Scharlach und invasive Infektionen mit Streptokokken der Gruppe A werden in den letzten 5 Jahren in Großbritannien zunehmend erkannt. Die Streptokokkeninfektion tritt am häufigsten bei Erwachsenen mit einem medianen Alter von 62 Jahren auf (<1-105 Jahre).1 ARF und PSRA sind zwei Folgen der Streptokokkeninfektion mit signifikanten Unterschieden (Tabelle 1).

Die poststreptokokkale Arthritis ohne kardiale Beteiligung wurde erstmals 1959 beschrieben.2 Seitdem wurde die separate Entität der PSRA weiterentwickelt, um die Überdiagnose von Patienten mit ARF ohne kardiale Beteiligung zu reduzieren. Der Begriff PSRA wurde erstmals 1982 von Goldsmith und Long vorgeschlagen.3 ARF und PSRA unterscheiden sich demographisch. ARF zeigt einen einzelnen Peak bei 12 Jahren, während PSRA einen bimodalen Peak zwischen 8-14 Jahren und 21-37 Jahren zeigt. Das Geschlecht scheint weder bei ARF noch bei PSRA eine Rolle zu spielen.4 Ayoub et al5 haben diagnostische Kriterien für PSRA vorgeschlagen. PSRA wird bei Patienten mit Polyarthritis diagnostiziert, die einen kürzlichen Nachweis einer Streptokokkeninfektion und keine anderen wichtigen Jones-Kriterien haben. Die Arthritis bei ARF und PSRA haben eine unterschiedliche Präsentation. PSRA entwickelt sich innerhalb von 10 Tagen nach der Streptokokkeninfektion; diese Arthritis ist nicht wandernd und spricht nicht auf Aspirin/nicht-steroidale Antirheumatika an und ist in der Regel von längerer Dauer (mehr als 2 Monate). Die mit ARF assoziierte Arthritis ist migrativ, spricht gut auf Aspirin/NSAIDs an und bessert sich in der Regel innerhalb von 2-3 Wochen.6-8 Bei Erwachsenen wird eine reaktive Arthritis, die auf eine kürzlich erfolgte Streptokokkeninfektion zurückzuführen ist, eher übersehen, da eine Pharyngitis keine häufige Ersterkrankung für eine Streptokokkeninfektion ist.6 ,7 ,9 Die Expression der HLA-DRB1*01- und HLA-DRB1*16-Allele ist bei PSRA bzw. ARF erhöht. Die Expression von HLA-B27 ist bei Patienten mit PSRA nicht erhöht, was darauf hindeutet, dass ihre Pathogenese der ARF ähnlicher ist als der reaktiven Arthritis.10 Es wurde auch eine erhöhte Expression des Alloantigens D8/17 auf B-Lymphozyten nachgewiesen, was das Argument untermauert, dass Personen, die für ARF und PSRA anfällig sind, die gleiche genetische Anfälligkeit teilen.11

Das Risiko einer Karditis nach PSRA liegt bei Kindern bei ∼8 %, ist aber bei Erwachsenen unklar. van Bemmel et al12 stellten nach einem medianen Follow-up von 8,9 Jahren kein erhöhtes Karditis-Risiko fest und rieten zu keiner Langzeitprophylaxe. Dies spiegelte sich auch in einer Langzeit-Follow-up-Fallserie der Mayo Clinic wider.13 Es gibt Strategien zur Primär- und Sekundärprävention von Karditis bei ARF, aber die Notwendigkeit einer Chemoprophylaxe nach PSRA wird noch diskutiert. Die American Heart Association empfiehlt jedoch eine einjährige Sekundärprophylaxe mit klinischer Überwachung auf Karditis.8 ,14

Unser Fall unterstreicht die Notwendigkeit, PSRA als eines der Differenzialdiagnosen für akute Polyarthritis bei Erwachsenen in Betracht zu ziehen und wirft eine Reihe von unbeantworteten Fragen zum Management von PSRA auf. Die meisten Daten zur PSRA stammen aus pädiatrischen Follow-up-Studien, und es fehlen Studien zur Inception-Kohorte bei Erwachsenen. Es besteht keine Einigkeit über die Notwendigkeit und Dauer einer Penicillin-Prophylaxe. Eine 1-2-jährige Antibiotikaprophylaxe bei einem Erwachsenen ohne eindeutige Evidenz ist kontraintuitiv, insbesondere im Hinblick auf die zunehmende Antibiotikaresistenz. Da Streptokokken-Infektionen in der erwachsenen Bevölkerung immer häufiger gemeldet werden, ist es an der Zeit, PSRA neu zu betrachten und umfassende Richtlinien für die Behandlung und Antibiotikaprophylaxe zu entwickeln.