A Úlcera Terminal Kennedy é descrita como uma úlcera em forma de pêra, borboleta, ferradura, ou por vezes de forma irregular vermelha/amarela/preto, semelhante em aparência a uma abrasão ou bolha, que pode ocorrer subitamente.1 O telhado da bolha pode ser muito frágil e mesmo uma limpeza suave pode mudar a superfície da pele de intacta para uma ferida aberta bastante grande. A úlcera pode escurecer rapidamente antes de ser demarcada dentro de dias; tem as características de lesão profunda precoce do tecido e pode progredir rapidamente para uma úlcera de Fase II, Fase III, ou Fase IV (ver Figura 1). Por vezes, o tecido circundante é macio ou solto sob a superfície. O tempo é um factor chave. As úlceras de pressão em geral podem desenvolver-se dentro de 24 horas após o insulto cutâneo e demorar até 5 dias a apresentar.2 De acordo com Kennedy1 e outros, as úlceras terminais Kennedy aparecem rapidamente e progridem rapidamente, frequentemente dentro de horas.
Inicialmente, pensava-se que a úlcera terminal Kennedy estava localizada exclusivamente na área sacral/coccígea; isto foi posteriormente alterado para ser descrito como a sua localização habitual. Sabe-se que as úlceras terminais Kennedy aparecem nos calcanhares, músculos posteriores da barriga das pernas, braços e cotovelos.3 As descrições iniciais comparam o aspecto das nádegas, em alguns casos, com o de serem arrastadas por uma estrada de estrada negra.4
A úlcera também é abordada na literatura5 sobre o fornecimento de opções de tratamento baseadas em provas para pacientes que necessitam de cuidados paliativos ou em fim de vida. O prestador de cuidados primários ou consultor de feridas faz habitualmente o diagnóstico e prescreve/recomenda o tratamento para esta falha cutânea/ Úlcera Terminal Kennedy. Estas acções baseiam-se frequentemente nas recomendações ou sugestões das enfermeiras que trabalham com o doente e a sua família.
Uma úlcera terminal Kennedy foi considerada uma úlcera de pressão que anuncia o fim da vida. Kennedy1 publicou os resultados de um estudo retrospectivo de 5 anos de aproximadamente 500 pessoas com úlceras de pressão relativamente à taxa de prevalência de úlceras de pressão nas suas instalações, descobrindo que os residentes que desenvolviam úlceras de pressão morreram no prazo de 2 semanas a vários meses; 55,7% das pessoas com úlceras de pressão morreram no prazo de 6 semanas após o seu aparecimento. Como parte do seu estudo descritivo comparando diferentes métodos de captura e avaliação dos dados de prevalência e incidência, Hanson et al6 observaram que 62,5% dos doentes em cuidados paliativos desenvolveram úlceras de pressão nas suas últimas 2 semanas de vida. Teoricamente, muitas das úlceras de pressão nestes estudos poderiam ser úlceras terminais Kennedy.
p>A pele é um órgão que (semelhante a outros órgãos) pode falhar, especialmente à medida que as pessoas envelhecem. A integridade da pele depende da função de todos os outros sistemas de órgãos para a nutrição, circulação e função imunológica.7 O aumento da temperatura, o declínio da circulação, pressão e outras causas ainda por determinar aumentam a procura de tecidos na pele e podem ter um impacto na integridade da pele8; as úlceras de pressão, um tipo de morte da pele, ocorrem frequentemente em pessoas com uma pesada carga de doença, especialmente as que estão no final da vida ou perto dele.9 Embora a pele seja aproximadamente 10% a 15% do peso total do corpo, sabe-se que requer 25% a 33% do débito cardíaco. Não é então surpresa que a pele dos doentes em vasopressores que desviam o sangue para os órgãos principais para sobreviver esteja comprometida.
Langemo e Brown9 descrevem a falha cutânea como “um evento em que a pele e o tecido subjacente morrem devido a hipoperfusão que ocorre simultaneamente com disfunção grave ou falha de outros sistemas de órgãos”. Ao contrário de outros órgãos em falência, as alterações cutâneas são visíveis. Thomas10 observou que os clínicos se concentram no ambiente para efectuar mudanças para doentes com úlceras de pressão, bem como no papel dos factores de risco na cicatrização de feridas; contudo, ele teoriza feridas que podem ser mais afectadas por factores intrínsecos do que se verifica. Citando dados na revisão retrospectiva multisite de Jones e Fennie11 do tratamento de úlceras de pressão em vários locais durante um período de mais de 6 meses, Thomas concluiu que apesar de uma gestão prudente de factores extrínsecos como a descarga de pressão e a nutrição, os factores intrínsecos podem ter uma influência mais forte na capacidade de cicatrização de feridas.
A secção relativa às úlceras de pressão nas Directrizes de 2008 da Associação Americana de Directores Médicos (AMDA),12 desenvolvida por um grupo interdisciplinar de clínicos, refere-se à úlcera terminal Kennedy como uma úlcera inevitável. Quando a investigação foi limitada, foi implementada uma abordagem consensual utilizando a perícia dos clínicos para estabelecer recomendações. A recomendação relativa à úlcera terminal Kennedy está também reflectida na actualização do sistema de estadiamento da úlcera de pressão do National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP)13 . A suspeita de lesão profunda dos tecidos é uma fase adicional que denota uma lesão de doença total.
O governo federal exige o preenchimento do Conjunto Mínimo de Dados (MDS), um formulário de avaliação utilizado por todos os residentes em instalações de cuidados a longo prazo certificadas pela Medicare ou Medicaid. Actualmente, a suspeita de lesão profunda dos tecidos não está incluída neste documento. Assim, se a pele estiver intacta quando a Úlcera Terminal Kennedy for notada pela primeira vez, será designada como Fase I do MDS. As áreas cobertas de Eschar seriam designadas como uma Etapa 4. Uma descrição mais detalhada da úlcera pode ser abordada na nota do prestador de cuidados de saúde.
Pressure ulcer care and documentation seem to be subject to increasing regulatory and legal scrutiny. Hogue,14 ao abordar o aumento do risco de litígio para clínicos especializados no tratamento de feridas, observou que o desenvolvimento de feridas em doentes é frequentemente visto como negligência; perspectivas anteriores pareciam aceitar que as feridas poderiam desenvolver-se apesar da intervenção apropriada. Por analogia, se um cardiologista prestar os cuidados adequados e o doente sofrer um enfarte do miocárdio, geralmente não se pode encontrar qualquer falha. Se um médico de tratamento de feridas prestar e documentar os cuidados apropriados e a pele do doente falhar, as mesmas normas devem ser aplicadas. Assim, determinar que uma ocorrência de fim de vida era inevitável devido a falência de órgãos tem ramificações legais e de reembolso, bem como clínicas.
Skin Changes at Life’s End (SCALE). Em Abril de 2008, a Gaymar Industries, Inc (Orchard Park, NY) concedeu uma bolsa educacional sem restrições para uma reunião de consenso para discutir as mudanças de pele no fim da vida, incluindo a Úlcera Terminal Kennedy. O painel7 de especialistas em feridas e pele reconheceu o desenvolvimento de úlceras de pressão não só em doentes terminais, mas também entre os doentes que sofrem de doença esmagadora, dando crédito à relação entre a falência geral dos órgãos e a falência da pele. Os membros do painel também concordaram que estas úlceras de pressão eram inevitáveis.
Esta iniciativa de fim de vida, cuidados de pele e cuidados com os doentes resultou em 10 afirmações relevantes para os cuidados com feridas em fim de vida. Estas declarações abordam a avaliação, descrição exacta e documentação de anomalias de pele/feridas, utilizando a etiologia para orientar os objectivos dos cuidados (isto é, prevenção, tratamento, evitar maior deterioração, e paliação), expectativas realistas, comunicação, identificação de factores de risco (por exemplo, mobilidade limitada, nutrição comprometida, diminuição da perfusão, incontinência), redução da tolerância à pressão sobre a pele, manifestação de evidência de morte na pele, e educação.