A Epidemia de Opiáceos e a Gestão da Dor causada pelo Cancro: Uma conversa com a Dra. Judith Paice

16 de Julho de 2018, por NCI Staff

Primeiro de tudo, que tipos de medicamentos ou outras abordagens são utilizados para gerir a dor em doentes com cancro e sobreviventes?

Todos os medicamentos opiáceos prescritos podem ser utilizados para pessoas com cancro. Agentes não opióides, incluindo medicamentos como o acetaminofeno (Tylenol) e o ibuprofeno (Motrin ou Advil), são também utilizados. Para dores nos nervos, podemos usar medicamentos anti-sépticos como gabapentina (Neurontin ou Gralise) ou medicamentos antidepressivos como a duloxetina (Cymbalta).

Os prestadores de cuidados oncológicos dependem fortemente de opiáceos, mas nunca dependemos apenas de opiáceos. Estamos sempre a utilizar múltiplas terapias que funcionam de formas diferentes. Isto inclui outras terapias farmacológicas (medicamentos), e, tanto quanto possível, abordagens não farmacológicas, tais como fisioterapia, terapia ocupacional, ortopedia, terapia cognitiva comportamental, e massagem e outras terapias integrativas.

Como é que a epidemia de opiáceos afectou os doentes com cancro, os sobreviventes do cancro e os seus familiares?

p> Tem aumentado o medo – medo de dependência em particular – de tal modo que alguns doentes estão muito relutantes em tomar medicamentos opiáceos para a dor. Por vezes, não é o doente, mas sim o membro da família que está preocupado. Como resultado, os membros da família podem reter medicamentos de um ente querido que esteja a sofrer, ou podem questionar a necessidade dessa pessoa de medicamentos opióides, mesmo quando essa pessoa está no fim da vida.

Outro efeito importante é a redução do acesso a medicamentos opióides para a dor. Resultados recentemente divulgados de um estudo da American Cancer Society Cancer Action Network e da Patient Quality of Life Coalition mostram que um terço ou mais dos doentes e sobreviventes de cancro estão a ter dificuldades em aceder aos medicamentos opióides prescritos e que a proporção de pessoas que experimentam tais dificuldades aumentou acentuadamente desde 2016. De uma perspectiva política, um dos maiores desafios que enfrentamos neste momento é a necessidade de assegurar que os doentes com cancro obtenham os medicamentos de que necessitam, e sem atrasos significativos.

Como é que os prestadores de cuidados de saúde afectados pelo uso indevido de opiáceos se preocupam?

Muitos médicos de cuidados primários já não prescrevem opiáceos. Os oncologistas ainda prescrevem estes medicamentos, mas em muitos casos estão um pouco ansiosos por o fazer. Isto levou alguns pacientes a terem dificuldade em obter uma prescrição de medicamentos para a dor.

Há um grande receio de acção legal contra as pessoas que prescrevem opiáceos, e uma consciência de que as práticas de prescrição estão a ser monitorizadas muito mais de perto do que no passado. Além disso, as companhias de seguros têm tornado muito mais difícil a obtenção destes medicamentos, e como resultado, cada vez mais prescritores têm sido relutantes em introduzir opiáceos nos seus regimes de cuidados aos doentes.

Existiram alguns desenvolvimentos positivos na gestão da dor causada pelo cancro, como resultado do aumento do foco na epidemia de opiáceos?

Em certa medida, os prestadores da comunidade oncológica têm olhado mais atentamente para as nossas práticas de prescrição de opiáceos … e começam a questionar a relação risco-benefício dos opiáceos mais do que no passado. Como comunidade, os prestadores de serviços oncológicos começam a analisar os efeitos secundários a longo prazo destes medicamentos, e se a sua utilização é apropriada para a pessoa que não está a receber tratamento activo, não tem doença activa, e vai viver mais 5, 10, ou 20 anos.

Os receios dos doentes de dependência de opiáceos são uma preocupação válida?

Anybody can have a disease of addiction. A prevalência destas doenças é desconhecida – depende da forma como a dependência é definida – mas é provável que seja de cerca de 10% ou mais na população em geral. Além disso, alguns dos factores de risco de cancro são também factores de risco de dependência, tais como o consumo excessivo de cigarros e álcool.

Muitas pessoas assumiram que as pessoas com cancro não estão em risco de dependência, quando na realidade podem ter o mesmo risco, ou mesmo um risco maior do que a população em geral. Algumas pessoas dizem: “Quem se importa se um doente com cancro se torna um viciado? Mas muitos doentes de cancro preocupam-se, especialmente se tiveram um problema com o uso indevido de substâncias no passado e ultrapassaram isso. Estas pessoas podem preferir morrer com a sua sobriedade intacta.

Quais são as melhores práticas recomendadas para a utilização de medicamentos opióides no tratamento do cancro?

Os prestadores de cuidados oncológicos precisam de determinar se os opiáceos são o medicamento certo para um determinado tipo de dor relacionada com o cancro. De acordo com uma recente directriz de prática clínica para a gestão da dor crónica em sobreviventes de cancro, publicada pela Sociedade Americana de Oncologia Clínica, a avaliação cuidadosa da dor e do seu efeito na função, e dos possíveis riscos associados à utilização de um opióide, são o primeiro passo. Quando os opiáceos são considerados, os prestadores devem avaliar todos os doentes quanto aos factores de risco de dependência. Os prestadores devem também empregar estratégias para reduzir o risco de utilização indevida para todos os doentes que estejam a tomar opiáceos. Estas estratégias podem incluir testes de urina, verificação dos programas de monitorização do estado de prescrição de medicamentos para avaliar o historial do preenchimento de prescrições de substâncias controladas por uma pessoa, contagem de comprimidos, e utilização de acordos ou contratos entre o prestador de cuidados de saúde. Cada fornecedor deve determinar o que faz o melhor sentido na sua prática.

Temos de empregar estas técnicas para todos os pacientes porque pode ocorrer um enviesamento implícito se nos limitarmos a tomar precauções para os pacientes que pensamos estarem em risco de dependência. O vício atravessa todas as linhas de género, todas as linhas raciais, todas as linhas económicas, e afecta pessoas de todas as idades.

Com pacientes que se pensa estarem em alto risco de desenvolver um distúrbio de uso de substâncias, os prestadores podem mesmo decidir não utilizar um opióide. Ou podemos precisar de prescrever quantidades menores de medicamentos de cada vez.

Como é que os prestadores podem alcançar um equilíbrio entre a necessidade de um controlo adequado da dor e as preocupações sobre o possível uso indevido de opiáceos?

O uso destas avaliações muito claras e precauções universais permite aos prescritores identificar precocemente o potencial de problemas. Outro factor importante é que, ao contrário de há 10 ou 20 anos atrás, o objectivo já não é eliminar completamente a dor, o que é irrealista. Em vez disso, o objectivo é reduzir a dor o suficiente para que os pacientes possam funcionar plenamente com o melhor das suas capacidades.

Nós provedores temos de educar os nossos pacientes para os ajudar a compreender que o papel dos opiáceos e outros medicamentos para a dor é permitir-lhes moverem-se e funcionarem melhor.

Para algumas pessoas, isso pode significar ser capaz de andar à volta do quarteirão. Para algumas, o controlo da dor permitir-lhes-á regressar ao trabalho. E para os pacientes mais frágeis, o objectivo dos medicamentos para a dor pode ser torná-los suficientemente confortáveis para poderem segurar os seus netos, ou sentar-se confortavelmente numa cadeira dura numa igreja ou restaurante.