A Fáscia Lombodorsal como Fonte Potencial de Dor Lombar: Uma Revisão Narrativa

Abstract

A Fáscia Lombodorsal (LF) foi proposta para representar uma possível fonte de dor lombar idiopática. De facto, estudos histológicos demonstraram a presença de terminações nervosas livres de nociceptiva dentro da FAC, que, além disso, parecem exibir alterações morfológicas em pacientes com dores lombares crónicas. No entanto, não é claro como estas características se relacionam com a etiologia da dor. A elicitação in vivo da dor lombar através da estimulação experimental do LF sugere que os neurónios do corno dorsal reagem aumentando a sua excitabilidade. Tal sensibilização dos neurónios do corno dorsal relacionados com a fascia, por sua vez, poderia estar relacionada com microinflamações e/ou inflamações no LF. Apesar dos dados disponíveis apontarem para um papel significativo do LF nas dores lombares baixas, são necessários mais estudos para melhor compreender a dinâmica neurofisiológica envolvida.

1. Introdução

P>Patologias de disco, tal como diagnosticadas por ressonância magnética (RM), não representam necessariamente o substrato causal da lombalgia. Assim, foi discutida uma variedade de preditores, incluindo factores psicológicos, ambientais, genéticos, ou outros factores morfológicos . Relativamente a estes últimos, Panjabi propôs que as micro lesões nos tecidos conjuntivos lombares podem ser um factor que contribui para as dores lombares idiopáticas. Embora a sua hipótese se referisse apenas aos tecidos conjuntivos parapenais, outros autores argumentaram que a fáscia lombodorsal (LF) também deveria ser considerada como um candidato a micro lesões semelhantes . Durante os últimos anos, foi publicada uma pletora de estudos relacionados com esta nova hipótese. Embora alguns deles pareçam sugerir uma potencial capacidade nociceptiva do LF, a relevância clínica destas indicações para uma melhor compreensão e tratamento das dores lombares baixas permanece por elucidar. O presente artigo visava assim delinear o papel do LF em pacientes com dor lombar, com especial enfoque na combinação de resultados de estudos histológicos e investigação experimental.

2. Método de Investigação

Foi realizada uma revisão exaustiva analisando a literatura actual sobre três tópicos: (1) evidência histológica para uma potencial inervação nociceptiva do LF, (2) diferenças morfológicas do LF entre pacientes com dores lombares baixas e sujeitos saudáveis, e (3) respostas nociceptivas e nociceptivas do LF à irritação experimental. Foram incluídos estudos publicados no PubMed, ScienceDirect, e Google Scholar até Setembro de 2016. Foram avaliados criticamente pelo seu potencial apoio (ou falta de apoio) relativamente à hipótese de que o LF poderia ser um factor causal de dores lombares baixas.

3. Resultados e Discussão

3.1. Alterações morfológicas

Casoseveracionais de uma hérnia macroscópica clara no LF foram descritos . Contudo, todos estes relatórios concordaram que estes casos óbvios são muito provavelmente excepções raras, representando apenas uma pequena minoria de pacientes com dores lombares baixas. A Dittrich examinou a camada posterior do LF, bem como secções histológicas retiradas da cirurgia de lombar de tecido. Embora não tenha descrito o número de pacientes examinados, relatou a descoberta frequente de sinais de lesão e/ou reparação neste tecido e apoiou-a por meio de documentação fotográfica. Bednar et al. examinaram a histologia de amostras da camada posterior do LF, que tinham sido obtidas durante a cirurgia lombar de 24 pacientes que sofriam de dores lombares. Os pacientes incluídos não tinham sido submetidos a cirurgia lombar prévia. A microscopia leve e electrónica das amostras de tecido revelou frequentes alterações microscópicas sugestivas de isquémia ou processos inflamatórios. No entanto, como não foi incluído nenhum grupo de controlo no estudo, resta esclarecer se também ocorrerem anomalias semelhantes em pessoas assintomáticas.

Langevin et al. compararam o comportamento mecânico da camada posterior do LF em doentes com lombalgia crónica e controlos saudáveis em função da idade. Utilizando registos de ultra-sons, os autores examinaram o movimento de corte dentro da camada posterior do LF durante os movimentos de flexão lombar passiva. Em comparação com os controlos, o grupo de dor lombar mostrou uma redução significativa na tensão de cisalhamento de cerca de 20%. Além disso, uma grande parte dos pacientes examinados mostrou um aumento da espessura desta camada fascial, embora a diferença de espessura tenha sido considerada significativa apenas em pacientes do sexo masculino.

h5>3,2. Inervação

Vários exames histológicos documentaram a presença de nervos terminais não mielinizados no LF (Tabela 1). Os nervos identificados incluem aqueles com um potencial presumivelmente nociceptivo (ou seja, positivo para coloração CGRP), bem como aqueles que possuem claramente uma capacidade nociceptiva (ou seja, positivo para coloração SP). Curiosamente, um estudo que investiga a distribuição e densidade das fibras CGRP-positivas em diferentes tecidos relatou uma densidade três vezes maior no LF do que nos músculos da coluna vertebral . Além disso, verificou-se que a densidade das fibras nociceptivas foi aumentada na camada interna do LF do rato, após inflamação crónica induzida pelo Completo Adjuvante de Freund .

3.3. Estudos Experimentais In Vivo

Testes EVERAIS têm aplicado estímulos nocivos à camada posterior do LF ou outras fáscias a fim de obter respostas nociceptivas em condições in vivo. Os estudos disponíveis podem ser categorizados em três grupos sendo baseados no uso de (1) estimulação mecânica, (2) química, ou (3) eléctrica.

Utilizando uma pinça de relojoeiro afiada, Pedersen et al. beliscaram mecanicamente o LF dos gatos descerebratados e foram capazes de desencadear contracções espásticas dos músculos das costas (na maioria dos casos ipsilateral), bem como dos músculos do tendão e glúteos (perna ipsilateral). Em comparação com o beliscão dos tecidos musculares subjacentes, as reacções observadas foram muito mais pronunciadas em resposta ao beliscão da fáscia. Uma experiência recente feita por Taguchi e colegas revelou, além disso, que beliscar a camada posterior do rato LF e irritá-lo por meio de uma substância química (soro hipertónico) induz respostas claras num número substancial de neurónios do corno dorsal da medula espinal. Uma vez que a aplicação de solução salina hipertónica é considerada como representando um estímulo eficaz para os aferentes do tipo VI, os autores interpretaram as suas descobertas como evidência da capacidade funcional nociceptiva do LF. O estudo demonstrou ainda que causar uma inflamação crónica na musculatura local induz um aumento para o triplo dos neurónios do corno dorsal, que por sua vez respondem à estimulação da camada posterior do LF. Num outro ensaio, Taguchi et al. beliscaram a fáscia crural do rato e encontraram uma expressão aumentada de c-FOS, um marcador de activação neural induzida por lesão tecidual e estimulação nociceptiva, no corno dorsal espinhal. O número de núcleos identificados foi maior nos segmentos L2 a L4, atingindo um pico em L3. Aqui, a expressão c-FOS foi cerca de 2,5 vezes superior quando comparada com um estímulo falso (cortando apenas a pele).

Além dos trabalhos de Taguchi e colegas, dois outros estudos examinaram as respostas nociceptivas à estimulação fascial com soro hipertónico. No seu estudo animal com ratos, Gibson et al. examinaram alterações provocadas por injecção da sensibilidade à dor após indução de dor muscular de início retardado (DOMS) no membro inferior. Embora a soro fisiológico hipertónico injectado na fáscia investidora tenha provocado dor considerável, não se observou resposta comparável quando a substância foi aplicada no próprio músculo ou no músculo não exercitado da perna contralateral. Como se suspeita que as micro lesões e inflamações são uma causa importante de dor em DOMS , as observações indicam uma elevada susceptibilidade nociceptiva da fáscia a estes processos. Embora os dados de Gibson e colegas tenham sido recolhidos para o membro inferior, pode inferir-se que a carga excessiva que leva à inflamação e à microfailtração induz também respostas à dor no LF. Esta hipótese é corroborada por dois estudos recentes. Num ensaio com humanos, Schilder et al. demonstraram que a estimulação química do LF via soro hipertónico tende a induzir uma maior duração (~15 versus ~10 minutos) e uma percepção de dor mais intensa do que a injecção nos tecidos musculares relacionados. Curiosamente, apenas a injecção na fáscia provocou descrições afectivas da dor (por exemplo, agonizante, pesada, e mortal) que são frequentemente relatadas por pacientes com dores lombares baixas. Embora não utilizando soro hipertónico, Deising et al. injectaram o factor de crescimento nervoso na fáscia dos músculos erectoras spinae a nível lombar. Observaram uma sensibilização prolongada à pressão mecânica (dias 1 a 7) e à estimulação química por meio de solução ácida (até duas semanas).

Em relação à estimulação eléctrica, as evidências disponíveis sugerem que o LF é também sensível a esta via de irritação. Após a indução da dor muscular de início retardado nos flexores do cotovelo, os limiares de dor da fáscia diminuem significativamente mais do que os do tecido muscular subjacente. Semelhante ao estudo de Gibson et al. , isto pode indicar respostas nociceptivas substanciais do tecido conjuntivo à presença de processos inflamatórios, respectivamente, de microinjúrio. Para além do tecido do membro superior, também o LF gera sensações de dor por estimulação eléctrica, que parecem ser mais proeminentes quando comparadas com o tecido muscular. O limiar da dor eléctrica do LF ( mA) demonstrou ser consideravelmente inferior ao do músculo erector spinae (). Além disso, à semelhança das descobertas relativas à estimulação química, a irritação eléctrica controlada do tecido lombar fascial leva a reacções de dor mais fortes do que a estimulação dos músculos lombares .

4. Conclusões

O LF tanto de roedores como de humanos apresenta uma inervação densa com aferentes nociceptivos. Além disso, a estimulação química do LF tem demonstrado provocar processos de sensibilização severos e particularmente duradouros. Estes estudos relacionados com a inervação indicam que o LF exibe uma clara capacidade neural nociceptiva e, portanto, pode ser uma fonte de dor em alguns casos de lombalgia.

Algerações morfológicas, o exame ultra-sonográfico de Langevin et al. demonstrou uma redução na transmissão de tensão de cisalhamento no LF de doentes com lombalgia crónica em comparação com os controlos saudáveis. Parece plausível que esta alteração possa ser explicada por adesões teciduais induzidas por lesões ou inflamações anteriores, o que estaria de acordo com a etiologia proposta por Dittrich e Bednar et al. . Além disso, a imobilidade ou inactividade representa outro factor potencialmente causador de diminuição da tensão de cisalhamento devido ao comportamento tixotrópico do ácido hialurónico entre as camadas . Assim, é bem possível que as alterações dos tecidos representem o resultado de uma redução dos movimentos lombares diários em pacientes com dores lombares baixas. No entanto, estes resultados não podem responder à questão se as alterações teciduais observadas são uma causa ou uma consequência da dor lombar.

Exames in vivo severos indicam que o sistema nervoso parece responder com uma sensibilização particularmente forte e duradoura dos neurónios do corno dorsal em relação à estimulação mecânica, química e eléctrica do LF. Assumindo uma prontidão para micro lesões, sobrecarga, e/ou inflamação, pode-se inferir que tais irritações teciduais podem desencadear adaptações nociceptivas substanciais que são frequentemente observadas em pacientes com dores lombares idiopáticas.

Fectuadas em conjunto, estes achados sugerem que o LF, além de outras estruturas frequentemente suspeitas, tais como o disco intervertebral, também representa um potencial gerador de dor em pacientes com perturbações lombares. Podem distinguir-se três mecanismos diferentes para as sensações de dor lombar mediadas pela fáscia: (1) as micro lesões irritantes dos terminais nervosos nociceptivos no LF podem induzir directamente dores lombares; (2) a reestruturação dos tecidos, por exemplo, após micro lesões, imobilidade, ou sobrecarga crónica, pode comprometer a sinalização proprioceptiva, que por si só poderia diminuir o limiar da dor por meio de uma sensibilização dependente da actividade de neurónios de grande amplitude dinâmica; e, finalmente, (3) a entrada nociceptiva de outros tecidos inervados pelo mesmo segmento espinhal poderia provocar um aumento da sensibilidade no LF. Além destas teorias, várias combinações de três processos podem ser possíveis (Figuras 1 e 2).

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Figura 1

A literatura actual apoia uma potencial função nociceptiva de LF na etiologia da dor lombar. Este gráfico representa dois dos vários cenários possíveis nos respectivos casos de fascia gerados pela lombalgia. (1) Micro lesões e/ou inflamações e a consequente irritação das terminações nervosas nociceptivas na fáscia lombar podem induzir directamente dores lombares, acompanhadas de uma sensibilização dos nociceptores fasciais. Numa segunda via (2) a deformação do tecido devido a lesão e/ou imobilidade pode prejudicar a sinalização proprioceptiva. Isto induz uma sensibilização ampla dos nociceptores fasciais, que depois altera o funcionamento dos neurónios polimodais relacionados na medula espinal para responder mais fortemente à sinalização nociceptiva potencial, mesmo a uma estimulação suave. Combinações de ambas as vias também são, naturalmente, possíveis. Figura parcialmente baseada em Langevin & Sherman .

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Figura 2

Num terceiro cenário para fascia gerou dores lombares baixas (3) irritação de outros tecidos – tais como fibras musculares, cápsulas articulares facetadas, raízes nervosas espinhais, ou o anel fibroso dos discos – poderiam suscitar um aumento da sensibilidade no LF inervado pelo mesmo segmento da medula espinal. O aumento da sensibilidade das terminações nervosas fasciais levaria então a uma sinalização nociceptiva, mesmo em resposta a uma estimulação suave. É também possível uma combinação com as vias descritas na Figura 1. Figura parcialmente baseada em Langevin & Sherman .

A presente revisão centrou-se no papel da fáscia lombar na dor lombar idiopática. Embora uma pletora de estudos sugira um papel significativo do LF neste grande subgrupo de pacientes, a relevância em perturbações específicas continua a ser controversa. Kuslich et al. utilizaram anestesia local progressiva e estimularam mecanicamente cada camada sucessiva de tecido durante a cirurgia de disco em pacientes com dores lombares. Enquanto a estimulação mecânica da raiz do nervo comprimido induziu fortes sintomas de dor lombar radiante, a mesma estimulação na camada posterior do LF não conseguiu obter respostas semelhantes na maioria dos pacientes: a dor local sem radiação ocorreu em apenas 32 dos 193 pacientes. Por outro lado, um LF flácido (bolhas no plano parasagital identificadas por ressonância magnética) demonstrou estar correlacionado com a doença do segmento lombar adjacente. No entanto, não é claro se esta observação predispõe para a patologia ou vice-versa.

Não obstante, a questão da frequência com que qualquer uma das etiologias acima mencionadas, relacionadas com a fascia- se manifesta em doentes com dores lombares idiopáticas, fornece um contexto importante e desafiante para futuras investigações. O esclarecimento desta questão promete oferecer contribuições valiosas para o tratamento e prevenção das dores lombares. As investigações futuras poderão incluir exames histológicos (ver exemplo na Figura 3, do nosso laboratório), bem como ultra-sons de alta resolução e investigações de ressonância magnética do LF em doentes com dores lombares.

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Figura 3

Exemplo de uma secção histológica tomada da camada posterior de LF ao nível de L2. As setas indicam fibras contendo actina muscular alfa lisa, um marcador imunohistoquímico para miofibroblastos, que está manchado de vermelho. Os núcleos estão manchados de azul escuro. Embora nada se saiba sobre a presença de dores lombares baixas neste dador, a alta densidade de miofibroblastos neste tecido é notável e faz lembrar secções histológicas comparáveis em patologias fasciais como o Ombro Congelado (Bunker et al. 1995). Uma alta densidade destas células contráteis é normalmente observada apenas em patologias fibróticas e/ou em condições teciduais com uma maior actividade de reparação de lesões. Comprimento da imagem 225 μm.

Conflitos de interesse

Os autores declaram que não existem conflitos de interesse relativamente à publicação deste artigo.

Agradecimentos

Os autores agradecem a orientação útil e o apoio no início deste artigo de Thomas W. Findley, Frieder Krause, Heike Jaeger, e Freddy Sichting. Robert Schleip é apoiado pela Associação Europeia de Rolfing. Juntamente com Werner Klingler é também apoiado por Verein zur Förderung der Faszienforschung e.V.