A fisiologia da micção

Produção e excreção urinária são vitais para uma vida saudável normal (McLaren, 1996).

Dependemos da micção (micção) para eliminar os resíduos orgânicos, que são produzidos como resultado do metabolismo celular no corpo. O sistema urinário também regula as concentrações de sódio, potássio, cloreto e outros iões no sangue, bem como ajuda a manter um pH, pressão arterial e volume sanguíneo normais (Martini, 2002). Este artigo irá concentrar-se na forma como a urina é produzida, armazenada na bexiga e excretada do corpo, e irá resumir alguns dos problemas que podem causar incontinência urinária. A estrutura do tracto urinário é mostrada na Fig 1.

Formação da urina

Existem dois rins em forma de feijão e têm aproximadamente 10cm de comprimento, 5,5cm de largura e 3cm de espessura. Cada rim pesa cerca de 150g e tem uma indentação marcada medialmente – o hilo – onde a artéria renal e os nervos renais entram e a veia renal e o ureter saem. Entre eles, os rins produzem aproximadamente 30ml ou mais de urina por hora (Marieb, 2003).

p>Aproximadamente 25% do débito cardíaco vai para os rins (McLaren, 1996) onde os produtos de resíduos orgânicos são removidos em cerca de um milhão de nefrónios (Fig. 2) em cada rim. A produção normal de urina, portanto, depende do fluxo normal de sangue para os rins. O nefrónio é a unidade funcional do rim. Os nefrónios permitem a passagem de algumas substâncias para fora do corpo mas restringem a passagem de outras, por exemplo, células sanguíneas e proteínas grandes.

Filtração

Como o sangue flui através do glomérulo (uma rede capilar que faz parte do nefrónio), grande parte do fluido e resíduos do sangue são forçados a sair através das paredes dos capilares, filtrados, e depois fluem para a cápsula do Bowman (Fig 2).

A cápsula do Bowman é um copo endotelial de parede dupla que envolve o glomérulo. Este filtrado glomerular (cerca de 125ml por minuto) consiste em água, glucose, sais residuais como o sódio e potássio, e ureia. A ureia é o produto residual mais abundante excretado pelos rins e é formado a partir do amoníaco, uma substância altamente tóxica. A amónia forma-se no fígado a partir da decomposição dos aminoácidos.

Absorção

Muito do filtrado glomerular, incluindo a maior parte da água, é reabsorvida nos capilares que rodeiam os túbulos convolutos proximais e distais, o laço de Henle e os túbulos colectores. Toda a glucose será reabsorvida, a menos que os níveis de glucose no sangue sejam elevados – mais de 8,9 milimoles por litro (mmol/l) ou 160 miligramas por decilitro (mg/dl) – caso em que alguma glucose será excretada na urina.

O sódio também é reabsorvido, mas a quantidade varia, dependendo de quanto o corpo necessita para manter uma concentração constante de iões de sódio no sangue.

Secreção

Esta é a fase final da formação da urina, e ocorre na distal e nos túbulos de recolha. As substâncias ou são difusas ou são activamente transportadas para fora dos capilares e para os túbulos colectores para serem excretadas na urina.

Iões de hidrogénio, iões de potássio, amoníaco e alguns fármacos são todos segregados nesta fase e os rins desempenham um papel importante na manutenção do equilíbrio ácido-base dentro do corpo.

Composição final da urina

A composição final da urina é o resultado da filtração, absorção e secreção pelos nefrónios. Os rins produzem, em média, um litro e meio de urina por dia – esta é composta principalmente por água, é cor de palha e tem uma gravidade específica de 1.005 a 1.030.

Ureia, ácido úrico, creatinina, cloreto de sódio e iões de potássio são todos constituintes normais da urina. Sangue, cetonas e glucose não são, e a sua presença pode indicar doença.

Os ureteres

A urina passa dos rins para a bexiga através dos ureteres onde é armazenada até ser eliminada através da uretra. A urina é movida ao longo dos ureteres para a bexiga por contracção peristáltica e gravidade.

Os ureteres são tubos musculares com cerca de 30cm de comprimento. Estão firmemente presos à parede abdominal posterior e são retroperitoneal; não entram na cavidade peritoneal. As aberturas ureterais para a bexiga são achatadas (em forma de fenda) em vez de redondas. Isto deve-se ao ângulo oblíquo em que os ureteres entram na bexiga, o que ajuda a prevenir o fluxo de urina para dentro dos ureteres quando a bexiga se contrai.

Armazenamento da urina

A bexiga é um saco oco e muscular que se senta na pélvis. Nos homens, a base da bexiga encontra-se entre o recto e a sínfise púbica, enquanto nas mulheres a base está abaixo do útero e anterior à vagina.

A bexiga armazena urina e pode conter aproximadamente um litro quando cheia. É mantida em posição pelo peritoneu que a envolve (embora apenas a sua superfície superior se encontre dentro do peritoneu) e por fortes ligamentos umbilicais.

A bexiga é forrada por mucosa. Isto é particularmente espesso na área à volta das aberturas da uretra e na junção com a uretra, onde a mucosa actua como um funil para canalizar a urina para a uretra quando a bexiga se contrai. Durante a micção, músculos fortes nas paredes da bexiga (os músculos detrusores) comprimem a bexiga, empurrando o seu conteúdo para a uretra.

Controlo do esvaziamento da bexiga

A abertura, descrita como o colo da bexiga, entre a bexiga e a uretra, é fechada por dois anéis de músculo – os esfíncteres interno e externo. O esfíncter interno contém fibras musculares lisas e o tónus muscular normal destas fibras mantém-no contraído; não está, portanto, sob controlo voluntário. O esfíncter externo é formado por uma faixa circular de músculo esquelético que é fornecida pelo nervo pudendo e está sob controlo voluntário. Estas fibras permanecem contraídas, como resultado da estimulação do sistema nervoso central, excepto durante a micção quando relaxam.

A uretra

A uretra deixa a bexiga no seu ponto mais inferior e estende-se daí para o exterior do corpo. Nas mulheres, esta sai perto da parede anterior da vagina e tem 3-5cm de comprimento. Como a uretra é curta e sai tão perto do ânus, as mulheres são particularmente propensas a infecções do tracto urinário.

Nos homens, a uretra estende-se até à ponta do pénis, uma distância total de até 20cm (Martini, 2002). Tem quatro secções:

– A uretra prostática, que passa pelo centro da glândula prostática;

– A uretra membranosa, a porção média curta, atravessa o pavimento pélvico muscular;

– A uretra bulbar, que é rodeada por corpus spongiosum. A contracção destas fibras musculares ajuda a esvaziar a uretra no final da micção;

– A uretra peniana, que atinge a ponta do pénis.

Micção

No seu nível mais básico, a micção é um reflexo simples (Silverthorn, 2003) que é exibido por bebés que não são treinados para ir à casa de banho (Fig 3).

Quando o volume de urina na bexiga atinge cerca de 250ml, os receptores de estiramento nas paredes da bexiga são estimulados e excitam as fibras parassimpáticas sensoriais que transmitem a informação para a área sacral da coluna vertebral. Esta informação é integrada na coluna vertebral e retransmitida a dois conjuntos diferentes de neurónios. Os neurónios motores parassimpáticos são excitados e actuam para contrair os músculos detrusores da bexiga de modo a que a pressão da bexiga aumente e o esfíncter interno se abra. Ao mesmo tempo, os neurónios motores somáticos que fornecem o esfíncter externo através do nervo pudendo são inibidos, permitindo que o esfíncter externo se abra e que a urina saia, assistida pela gravidade.

Controlo de micção

Crianças e adultos têm um controlo considerável sobre quando e onde passam a urina. Podem também aumentar ou diminuir a taxa de fluxo e até parar e recomeçar, pelo que a micturição é claramente mais do que um simples reflexo. Este controlo é aprendido na infância e envolve outras fibras sensoriais na parede da bexiga. Estas fibras transmitem informação sobre o grau de plenitude da bexiga através da coluna vertebral para os centros superiores do cérebro, o tálamo e o córtex cerebral. Isto leva-nos a tomar consciência da necessidade de urinar e da urgência da situação.

Estas ligações entre a coluna vertebral e o córtex cerebral só são estabelecidas por volta dos dois anos de idade e sugere-se que o treino da casa de banho não é portanto fisiologicamente possível até essa altura (Martini, 2002).

O cérebro é capaz de anular o reflexo de micção inibindo as fibras nervosas motoras parassimpáticas à bexiga e reforçando a contracção do esfíncter externo (Martini, 2002). O esfíncter interno não se abrirá até que o esfíncter externo o faça.

O aumento do volume da bexiga aumenta o receptor de estiramento e a actividade nervosa, tornando a sensação de pressão mais aguda. Quando é conveniente, os centros cerebrais removem a inibição e permitem a micturição sob o nosso controlo consciente. Quando a bexiga contém cerca de 500ml, a pressão pode forçar a abertura do esfíncter interno; isto por sua vez força a abertura do esfíncter externo e a micção ocorre quer seja conveniente ou não.

Podemos aumentar a taxa de fluxo de urina pela contracção dos músculos abdominais e pelo desempenho da manobra de Valsalva (expiração forçada contra uma glote fechada) (McLaren, 1996). A contracção dos fortes músculos do pavimento pélvico pode parar a urina a meio do fluxo. O som da água corrente também encoraja a micção (Silverthorn, 2003) mas algumas pessoas não podem urinar na presença de outras, por muito grande que seja a sua necessidade.

Após a micção, restam menos de 10ml de urina na bexiga (Martini, 2002) e o ciclo recomeça.

Potenciais problemas associados ao micturição

Para que ocorra o micturição normal, precisamos:

– Caminhos nervosos intactos para o tracto urinário;

– Tónus muscular normal nos detrusores, esfíncteres e músculos do pavimento pélvico;

– Ausência de qualquer obstrução ao fluxo de urina em qualquer parte do tracto urinário;

– Capacidade normal da bexiga;

– Ausência de factores ambientais ou psicológicos que possam inibir a micção (McLaren, 1996).

Perda de qualquer uma destas funções normais pode resultar em incontinência ou urgência de micturação.

Desordens neurológicas podem incluir acidente vascular cerebral, doença de Alzheimer ou qualquer condição em que as vias nervosas de e para a coluna vertebral e cérebro estejam bloqueadas ou feridas. O neurotransmissor acetilcolina (ACh) está envolvido na transmissão de sinais nervosos na micturição. A ACh pode ser bloqueada com a atropina do fármaco, pelo que o músculo detrusor não se contrairá e a retenção de urina pode ocorrer em qualquer idade.

p>Incontinência de stress pode ocorrer em qualquer idade. Ocorre quando a pressão abdominal aumenta, por exemplo, ao espirrar ou tossir. O ângulo normalmente agudo entre a bexiga e a uretra perde-se quando a pressão abdominal aumenta ligeiramente, provocando um aumento da pressão na bexiga.

Laxidade e fraqueza muscular no colo vesical, à volta da uretra e no pavimento pélvico significa que a incontinência ocorre com alterações relativamente pequenas da pressão. A incontinência de esforço pode ocorrer nos homens após a prostatectomia, e nas mulheres após o parto e durante a menopausa devido à diminuição das secreções de estrogénio (McLaren, 1996).

P>Pedras renais, inflamação e um aumento da glândula prostática podem obstruir o fluxo de urina e resultar na frequência da micção e retenção de urina. Os tumores da bexiga e a gravidez também reduzem a capacidade normal da bexiga. Factores ambientais e psicológicos podem também afectar a capacidade de um doente de urinar.

Conclusão

Micturição requer a actividade coordenada de nervos simpáticos, parassimpáticos e somáticos. Requer também tónus muscular normal e ausência de obstrução física e inibição psicológica. O controlo a partir dos nossos centros cerebrais superiores permite-nos determinar o momento e o local certos para permitir que esta importante função fisiológica ocorra.