Este artigo discute a anatomia da parede abdominal, anatomia da bainha rectal e tipos comuns de incisões cirúrgicas abdominais (Linha Média, Paramedian, Pararectal, Gridiron, Lanz, Pfannenstiel, Transverse, Kocher).
A cavidade abdominal é uma cefaléia ovóide limitada pelo diafragma e margem torácica inferior, caudalmente pela aba pélvica, posteriormente pela coluna lombar juntamente com quadratus lumborum, psoas maior e ilíaco, e anterolateralmente pela musculatura de retenção da parede abdominal. Os músculos da parede abdominal desempenham um papel importante no apoio da ventilação, forçando o diafragma cefálico a aumentar a pressão intratorácica para ajudar à expiração, e permitindo a sua contracção no abdómen para diminuir a pressão para inspiração.
Com o abdómen deitado a maioria do tracto digestivo e estruturas associadas tais como o fígado, árvore biliar, pâncreas, rins e ureteres, e o ocasional par de mãos de cirurgiões.
Verifica aqui o teste de anatomia da parede abdominal.
Anatomia da parede abdominal
As paredes laterais do abdómen são formadas por uma tríade de músculos: o oblíquo externo (E.O), com as suas fibras a correr inferomedialmente como os dedos das mãos colocados nos bolsos frontais das calças de ganga; o oblíquo interno (I.O) com as suas fibras a correr ortogonalmente para a sua relação externa, e o transversus abdominis (T.A) com as suas fibras horizontais. Superficial à oblíqua externa encontra-se a fáscia membranosa de Scarpa, a camada de gordura subcutânea de Camper, e a pele. Profunda ao transversus abdominis, a fáscia transversal circunda a gordura préperitoneal e o peritoneu parietal.
Incisões através da parede anterolateral irão, portanto, romper as seguintes estruturas:
- Skin
- Camada de gordura subcutânea
- Fáscia membranosa
- Fáscia oblíqua externa
- Fáscia oblíqua interna
- Transversus abdominis
- Fáscia transversalis
- Gordura pré-peritoneal
- Peritoneuarietal
As fibras dos músculos da parede abdominal lateral progridem mediamente dão origem a folhas fibrosas de tecido conhecidas como aponeuroses, permitindo uma área de inserção muito mais ampla do que seria possível com os tendões tipicamente redondos vistos nos músculos do esqueleto apendicular. O oblíquo interno é único na medida em que a sua aponeurose se divide numa folha anterior e posterior, cuja relevância se tornará clara mais tarde. Estas aponeuroses combinam-se e interdigitam de forma a investir os músculos do músculo abdominal do reto longitudinal emparelhado, formando a estrutura da linha média anterior conhecida como a bainha do reto.
A bainha do recto
O os músculos rectos abdominais emparelhados têm origem nos ossos púbicos ósseos anteriores em direcção à linha média e correm a cefalada para inserir no xifisternum e nas cartilagens costais das costelas 5-7. O seu fornecimento de sangue provém das artérias epigástricas superior e inferior das artérias torácica interna e ilíaca externa respectivamente, e a sua inervação a partir do rami anterior das raízes do nervo espinhal T7-T12.
A bainha do recto pode ser considerada como tendo três secções distintas:
1. Durante a maior parte do comprimento dos recti emparelhados, a bainha anterior é formada pela folha externa oblíqua e anterior das aponeuroses oblíquas internas. Os recti são interrompidos por três intersecções tendinosas emparelhadas ancorando-as à bainha anterior, largamente encontrada perto do xifisternal, ao nível do umbigo e depois a meio caminho entre os dois.
A bainha posterior é formada pela folha posterior da aponeuroses interna e do transversus abdominis e suporta as artérias epigástricas superior e inferior e a sua rede anastomótica. Os componentes aponeuroticos da bainha interdigitam numa linha média fibrosa espessada de raphe entre os dois recti conhecidos de forma útil como a linea alba (“linha branca”). Um defeito elástico neste raphe pode permitir que a fáscia se estique e que o conteúdo abdominal se prolongue para a frente através da resultante divaricação da recti. Isto produz uma crista distinta na linha média ao aumentar a pressão intra-abdominal que é muitas vezes confundida com uma hérnia epigástrica.
Defeitos de pontos nas intersecções aponeuroticas da linea alba podem facilitar o desenvolvimento de hérnias epigástricas, que muitas vezes contêm simplesmente gordura pré-peritoneal mas são muitas vezes desproporcionadamente dolorosas pelo seu tamanho devido à sua elevada tendência para o estrangulamento.
2. Não há bainha posterior acima do nível da margem costal, pois os recti permanecem cobertos anteriormente pela aponeurose oblíqua externa e inserem-se directamente nas cartilagens costais subjacentes.
3. Cerca de um terço a meio caminho entre o umbigo e a sínfise púbica encontra-se a linha arqueada (de Douglas), que é o ponto em que os elementos posteriores da bainha perfuram para unir a bainha anterior e deixar a fáscia transversal espessada em contacto directo com os músculos rectos. A bainha é delimitada lateralmente pela Linea Semilunaris, que é a margem longitudinal em que as aponeuroses oblíquas internas se bifurcam para formar folhas anteriores e posteriores. Defeitos na integridade do oblíquo interno podem dar origem à formação de hérnias espigelianas, permitindo a protrusão do saco peritoneal para a bainha do recto. Ao exame, o paciente pode ter um caroço palpável próximo da borda lateral da bainha do recto, geralmente ao nível de Douglas. A natureza superficial destas hérnias torna-as passíveis de diagnóstico por ultra-sonografia.
Incisões abdominais
Muitos procedimentos cirúrgicos podem agora ser realizados por laparoscopia com resultados geralmente melhores em termos de cosmese, dor pós-operatória, tempo de recuperação e, portanto, tempo de permanência reduzido e retorno à função mais expedito quando comparado com as técnicas abertas tradicionais. Há ainda ocasiões em que é necessária uma abordagem aberta para rapidez, facilidade de acesso a estruturas relevantes ou em situações em que o equipamento laparoscópico não está disponível. Alguns locais de incisão comuns são discutidos abaixo.
Incisão na linha média
Esta abordagem comum pode ser utilizada para aceder à maioria das estruturas intra-abdominais, incluindo as do retroperitoneu. Utiliza a natureza relativamente avascular da linea alba para aceder ao conteúdo abdominal sem cortar ou rachar fibras musculares no processo, com excepção do pequeno músculo piramidal na crista púbica. Em alguns casos, haverá ramos anastomóticos dos vasos epigástricos superior e inferior que cruzam de ambos os lados, mas a incisão evita geralmente grandes feixes neurovasculares.
Outras vantagens incluem a facilidade com que a incisão pode ser estendida quer cefalada quer caudalmente, a fim de melhorar o acesso. As desvantagens são que os pacientes geralmente sentem mais dor do que sentiriam por uma incisão transversal, particularmente durante a respiração profunda no pós-operatório, e a incisão é perpendicular às linhas de tensão da pele do Langer e pode ser cosmeticamente inapetente. Esta abordagem é normalmente utilizada para procedimentos que requerem laparotomia de emergência, tais como na peritonite fecal secundária à perfuração maligna do intestino ou em casos de intestino isquémico. Incisões da linha média limitadas são também utilizadas para auxiliar casos laparoscópicos, tais como ressecções intestinais, onde a dissecção e mobilização da amostra a ser excisada é realizada laparoscopicamente, mas depois é necessário um porto maior para a recuperação.
Uma incisão na linha média irá assim encontrar as seguintes camadas de tecido:
- Skin
- Camada de gordura subcutânea (Fáscia de Camper)
- Fáscia membranosa (Scarpa’s)
- Linea alba
- Transversalis fascia
- Gordura préperitoneal
- Peritoneuarietal
Incisão paramédica
Esta cicatriz pode ser vista a correr paralelamente à linha média num número limitado de pacientes, mas caiu da prática comum a favor da incisão na linha média devido à sua complexidade e fraca cosmese. O ligamento falciforme do fígado é normalmente encontrado se a incisão for feita à direita da linha média, e as intersecções tendíneas devem ser divididas do lado escolhido para se ter acesso ao peritoneu.
Incisão pararectal
Tal como a abordagem paramediana, esta foi agora largamente abandonada. As desvantagens incluem a perturbação da inervação do recto deitado medialmente.
Incisão em grelha de ferro
Uma incisão em arco através da pele, gordura subcutânea e fáscia, oblíquos externos e internos, transversus abdominis e fáscia transversalis utilizados para apendicectomias abertas. A incisão está centrada sobre o ponto de McBurney dois terços da distância entre o umbigo e a coluna ilíaca superior anterior direita (ASIS), onde a base do apêndice é mais provável de ser encontrada. Isto corresponde classicamente à área de sensibilidade máxima ao exame clínico quando o apêndice se tornou suficientemente inflamado para causar uma peritonite localizada. Esta incisão pode ser modificada para seguir as linhas horizontais do Langer para melhorar a cosmese. As desvantagens incluem o risco de lesão dos nervos ilioinguinal e iliohipogástrico. O arco pode ser estendido cefalópode e lateralmente para facilitar o acesso ao cólon ascendente, que é conhecido como a incisão de Rutherford-Morison.
incisão em Lanz
incisão concebida para ser mais subtil em termos cosméticos do que a grelha de ferro, com o benefício de poder estar escondido por baixo da linha do biquíni, mas com a desvantagem de, normalmente, cortar os nervos ilioinguinal e iliohipogástrico.
Incisão de Pfannenstiel
Um favorito firme dos obstetras para acesso ao útero grávido para o qual é feita uma incisão curvilínea através da pele e da gordura subcutânea, depois uma incisão longitudinal feita na linea alba. Também utilizada por cirurgiões gerais e urológicos para alguns procedimentos pélvicos, tais como prostatectomia aberta radical ou cistectomia.
Transverso incisão
Uma técnica útil de laparotomia para uso em pacientes pediátricos que ainda não desenvolveram recessos subfrénicos ou pélvicos profundos, e em quem o cirurgião, portanto, não necessita da capacidade de prolongar a incisão longitudinalmente, tal como o permite a incisão da linha média. Esta incisão é também normalmente utilizada pelos cirurgiões vasculares para a reparação eletiva e de emergência de aneurismas da aorta abdominal.
Incisão de Kocher
Uma incisão feita paralelamente à margem subcostal para aceder ao fígado e à árvore biliar subjacentes, normalmente utilizada para colecistectomia aberta. Pode ser espelhada no lado contralateral para dar acesso ao baço ou executada bilateralmente como uma incisão no telhado para dar acesso eficiente a órgãos como o pâncreas e a árvore biliar dentro do plano transpyloric (ver abaixo). As desvantagens incluem o risco de ferir os vasos epigástricos superiores, e a extensão lateral da incisão corre o risco de perturbação dos nervos intercostais.
estruturas dentro do plano transpyloric:
- L1 corpo vertebral
- Tip da 9ª cartilagem costal
- Fundus da vesícula biliar
- Duodeno-flexão jejunal
- Pilo do estômago
- O pescoço do pâncreas
- Hila renal
- Conus da medula espinal
Complicações das incisões cirúrgicas abdominais
Estes podem ser melhor considerados em termos de especificidade e cronicidade; i.e. complicações genéricas da cirurgia versus aquelas específicas da operação, e apresentando como complicações imediatas, precoces ou tardias. A incidência e natureza das complicações serão influenciadas pelas comorbilidades do paciente.
Complicações imediatas de uma incisão de laparotomia de linha média podem incluir dificuldades anestésicas, instabilidade hemodinâmica, hemorragia primária dos vasos cortados e lesão iatrogénica dos tecidos e vísceras circundantes.
Complicações genéricas precoces declaram-se nas horas e dias após a operação e podem incluir atelectasia, pneumonia pós-operatória, infecção do tracto urinário, oligúria, escaras e tromboses venosas profundas. Complicações precoces específicas incluem hemorragia reaccionária em que pequenos vasos oozem e hemostasia intra-operatória falha quando a pressão arterial normaliza, recolha intra-abdominal, íleo pós-operatório e infecção de ferida. Se os nervos tiverem sido cortados durante a operação, é mais provável que isto se torne aparente nos dias seguintes, à medida que os efeitos da anestesia se desgastam e o doente nota o défice (ou dor neuropática).
Deiscência da ferida após laparotomia da linha média é um acontecimento particularmente angustiante para o doente, em que classicamente se nota uma descarga serosanguínea da ferida 7-10 dias após a cirurgia, e um dia ou mais tarde toda a ferida pode rebentar e derramar os intestinos do doente no seu colo. Os factores de risco para deiscência da ferida podem ser:
- Específico para doentes (i.e. imunocomprometidos, fumadores, obesidade, icterícia, diabetes, uso de esteróides, radioterapia prévia, doença vascular)
- Procedimento específico (i.e. técnica cirúrgica, local e orientação da incisão, contaminação intra-operatória, procedimento longo)
Complicações tardias incluem o desenvolvimento de uma hérnia incisional, onde o peritoneu subjacente e o conteúdo associado sobressaem através de defeitos residuais na parede abdominal, e formação de densas aderências intra-abdominais da banda fibrótica. Ambas estas condições podem resultar em comprimentos do intestino ficando preso dentro do saco herniário (encarcerado), e a hérnia pode ser suficientemente grande ou o defeito através do qual se projecta pode ser suficientemente apertado para ocluir a passagem intraluminal do conteúdo intestinal (obstrução), a saída venosa e o posterior fornecimento arterial (estrangulamento).