Artrite pós estreptocócica reactiva: onde estamos agora | Relatórios de casos de BMJ

Discussão

A serologia fortemente positiva do estreptococo, apesar de não haver sintomas de faringite, é indicativa de infecção por estreptococos do grupo A e, neste caso, por PSRA. A artrite de Lyme foi considerada como diferencial com a história de picada de carraça mas as serologias negativas 6 e 10 semanas após os primeiros sintomas tornam a doença de Lyme improvável. A poliartrite persistente durante mais de 6 semanas torna a artrite pós-infecção (viral ou bacteriana) improvável. Na presença de serologia estreptocócica fortemente positiva e ausência de anticorpos RF e anti-CCP, a artrite reumatóide é um diagnóstico improvável. A artrite seronegativa, como a artrite reactiva, a artrite enteropática, a espondiloartrite periférica e a artrite psoriásica, também foram consideradas no diagnóstico diferencial, mas a falta de sintomas gastrointestinais ou geniturinários, nenhum historial e sinais clínicos de psoríase, e nenhum historial de uveíte e dores inflamatórias nas costas foram contra a possibilidade de artrite seronegativa. A escarlatina e as infecções por estreptococos do grupo A invasivas estão a ser cada vez mais reconhecidas no Reino Unido nos últimos 5 anos. A infecção estreptocócica apresenta-se mais frequentemente em adultos com uma idade média de 62 anos (<1-105 anos).1 ARF e PSRA são duas sequelas de infecção estreptocócica com diferenças significativas (quadro 1).

p>Artrose pós-reptococócica sem envolvimento cardíaco foi relatada pela primeira vez em 1959.2 Desde então, a entidade separada da PSRA foi mais desenvolvida para reduzir o sobrediagnóstico de pacientes com ARF sem envolvimento cardíaco. O termo PSRA foi sugerido pela primeira vez por Goldsmith e Long em 1982.3 A ARF e a PSRA diferem demograficamente. A ARF mostra um único pico aos 12 anos, enquanto que a PSRA mostra um pico bimodal entre 8-14 anos e 21-37 anos. O género parece não ser relevante nem na ARF nem na PSRA.4 Ayoub et al5 propuseram critérios diagnósticos para a PSRA. A PSRA é diagnosticada em doentes com poliartrite que têm uma evidência recente de infecção estreptocócica e nenhum outro critério Jones importante. A artrite na ARF e a PSRA têm uma apresentação diferente. A PSRA desenvolve-se dentro de 10 dias após a infecção estreptocócica; esta artrite é não migratória e não responde aos anti-inflamatórios aspirina/não esteróides, e é geralmente de maior duração (mais de 2 meses). A artrite associada à ARF é migratória, responde bem à aspirina/nSAID e melhora geralmente em 2-3 semanas.6-8 Em adultos, a artrite reactiva secundária à infecção estreptocócica recente é mais susceptível de não ser detectada, uma vez que a faringite não é uma apresentação inicial comum de infecção estreptocócica.6 ,7 ,9 As expressões dos alelos HLA DRB1*01 e HLA DRB1*16 são aumentadas em PSRA e ARF, respectivamente. A expressão de HLA-B27 não é aumentada em doentes com PSRA, sugerindo que a sua patogénese é mais semelhante à ARF do que a artrite reactiva.10 O aumento da expressão do aloantigénio D8/17 nos linfócitos B também foi demonstrado dando peso ao argumento de que os indivíduos susceptíveis à ARF e à PSRA partilham a mesma susceptibilidade genética.11

O risco de cardite após PSRA em crianças é ∼8%, mas permanece pouco claro em adultos. van Bemmel et al12 sugeriram não haver aumento do risco de cardite após seguimento mediano de 8,9 anos, e não aconselharam nenhuma profilaxia a longo prazo. Isto também se reflectiu numa série de casos de seguimento a longo prazo da Mayo Clinic.13 Existem estratégias para a prevenção primária e secundária da cardite na ARF, mas a necessidade de quimioprofilaxia após a PSRA ainda está a ser debatida. Contudo, a American Heart Association recomenda 1 ano de profilaxia secundária com monitorização clínica da cardite.8 ,14

O nosso caso realça a necessidade de considerar a PSRA como um dos diferenciais da poliartrite aguda em adultos e levanta uma série de questões não respondidas sobre a gestão da PSRA. A maioria dos dados da PSRA provém de estudos de acompanhamento pediátrico, e faltam os estudos de coorte de iniciação em adultos. Não há acordo sobre a necessidade e duração da profilaxia da penicilina. Dar 1-2 anos de profilaxia com antibióticos a um adulto sem provas claras é contra-intuitivo, particularmente tendo em vista o aumento da resistência aos antibióticos. Como as infecções estreptocócicas na população adulta são cada vez mais relatadas, é uma oportunidade oportuna para revisitar a PSRA e desenvolver um tratamento abrangente e orientações de profilaxia antibiótica.