As adesões pélvicas causam muitos problemas a milhões de mulheres. Desde tubos obstruídos associados à infertilidade, a sensibilidade pélvica, e relações sexuais dolorosas, a dores pélvicas crónicas. Curiosamente, as aderências podem ser muito extensas, mas relativamente silenciosas. Podem permanecer em silêncio indefinidamente, ou muito tempo após o evento causal, tornar-se sintomáticas. As causas das adesões são múltiplas mas basicamente a irritação do tecido que produz o processo adesivo surge de um evento inflamatório, ou de um trauma (isto é, pós-cirúrgico).
Exemplos de um evento inflamatório seriam uma infecção tubária de uma doença sexualmente transmissível (por exemplo, Gonorreia), uma infecção pós-cirúrgica, ou uma apendicite. A “irritação” crónica dos tecidos pélvicos de um processo de doença comum, como a endometriose, pode também incitar a aderência. Uma proporção muito significativa de doença pélvica adesiva sintomática surge de uma cirurgia pélvica prévia necessária (a remoção de um cisto ovariano seria um bom exemplo).
O que são afinal “aderências pélvicas”? No processo de tentativa de reparação do tecido lesionado, uma série de eventos normais de cicatrização pode fazer com que algumas estruturas na pélvis fiquem “presas” involuntariamente a outro tecido ou estrutura. Numa pélvis normal saudável (ou em toda a cavidade abdominal), este grande espaço é forrado com um tecido chamado peritoneu, que também cobre o exterior dos órgãos localizados no abdómen e na pélvis. Num estado não ferido ou irritado, o peritoneu pode ser comparado a um envoltório escorregadio de celofane…. os órgãos e estruturas imediatamente adjacentes uns aos outros simplesmente escorregam uns dos outros e não ficam colados uns aos outros. Dada uma lesão tecidual, o processo de cura inicia uma sequência de eventos que podem resultar em que um determinado tecido fique “preso” ao seu vizinho, e quando isto acontece ocorrem certos resultados indesejáveis.
O ovário, por exemplo, é uma estrutura muito sensível, muito semelhante ao testículo. Se como consequência de uma cistectomia ovariana, (a remoção do cisto do ovário) o ovário ficar “preso” ao flanco pélvico, ou ao topo da vagina, a paciente pode experimentar dores pélvicas persistentes e/ou relações sexuais dolorosas. O diagnóstico é suspeito por uma história de cirurgia dos ovários, e subsequente dor persistente ou sensibilidade não relacionada com o seu ciclo menstrual.
Após uma grande incisão abdominal (por exemplo, uma histerectomia para grandes fibróides) o intestino ou uma estrutura gorda associada chamada omentum pode tornar-se aderente à parede abdominal. As aderências começam a desenvolver-se poucas horas após a cirurgia. Se por acaso for um laço do intestino, o paciente pode sentir dores intermitentes, talvez associadas a alguma náusea, inchaço, ou mesmo vómitos. Os sintomas intestinais estão relacionados com algum grau de obstrução intestinal que inibe a passagem do conteúdo intestinal ou gás através da área parcialmente obstruída. Quando a obstrução é grave, o doente ficará muito doente com náuseas, distensão e vómitos, e poderá não estar a passar nenhum gás rectalmente. Os estudos de raio-X podem confirmar a obstrução grave, e o tratamento pode exigir a descompressão do intestino através de um tubo que passa pelo estômago até ao intestino, ou mesmo cirurgia exploratória.
Mais frequentemente na minha experiência, os sintomas são problemáticos e irritantes, e a obstrução não é suficientemente grave para tornar qualquer um dos testes de raio-X informativo. Muitas vezes o paciente será enviado ao gastroenterologista , e será realizada uma avaliação endoscópica tanto do intestino superior como do inferior. Frequentemente, o diagnóstico é “síndrome do cólon irritável”. Deve-se lembrar que as aderências intra-abdominais e pélvicas raramente aparecem no raio-X ou ultra-som. Infelizmente, sempre que é realizada uma incisão abdominal, existe o risco de problemas recorrentes de aderência. A boa notícia é, contudo, que a maioria dos doentes não desenvolverá aderências pós-operatórias graves que causem mais problemas. Os infelizes que o fizerem podem acabar por ser submetidos a repetidas cirurgias, esperando sempre que “isto o faça!”
Todos desenvolvem aderências? Não, não o fazem, mas não se compreende porque é que uma pessoa desenvolve aderências muito extensas, e a pessoa seguinte não desenvolve nenhuma. A natureza do evento traumático do tecido, a duração do insulto inflamatório, a natureza da cirurgia anterior, a técnica operatória do cirurgião, e as características de cura desconhecidas de um determinado indivíduo, tudo interage no resultado final.
O que pode ser feito para minimizar a formação de aderências pélvicas? Tratamento precoce de um processo infeccioso se identificado, utilização de práticas sexuais seguras para minimizar a transmissão de doenças sexualmente transmissíveis, técnica cirúrgica meticulosa para minimizar traumas desnecessários nos tecidos, e talvez utilizando produtos de barreira quando apropriado. Esta última pode ser útil para reduzir a extensão ou gravidade do desenvolvimento da adesão pós-operatória.
O que fazer se se desenvolverem aderências sintomáticas, quais são as opções dos pacientes? A primeira opção em qualquer situação é não fazer nada. A dor é uma experiência relativa, e o grau de gravidade variará de indivíduo para indivíduo. Um desconforto menor, ou mesmo moderadamente grave, pode muitas vezes ser vivido com, ou controlado por medicação, acupunctura, ou hipnose médica. Não raro, a dor pélvica não é ajudada por tratamentos convencionais, tais como hormonas, medicina da dor, ou mesmo cirurgia. Nessas circunstâncias, o tratamento não convencional com acupunctura ou hipnose pode, por vezes, ser muito útil.
Dadas adesões pélvicas sintomáticas significativas, suspeitadas a partir da história e do exame físico, é indicado um exame completo, que pode incluir estudos especiais de raios X e ultra-sons. Em última análise, a laparoscopia pode ser utilizada para permitir a inspecção visual dos órgãos intra-abdominais. O que se deve fazer cirurgicamente depende dos resultados. Se um ovário for ligado com aderências de uma cirurgia anterior, a extensão do processo adesivo pode indicar um simples corte das aderências ou, se necessário, a remoção do ovário. Se a paciente tiver completado os seus requisitos de fertilidade, e se o processo adesivo pélvico for muito extenso, pode ser indicada uma histerectomia completa com remoção tanto de tubos como de ovários. Obviamente, a paciente e o seu ginecologista precisam de ter tido uma discussão muito abrangente e detalhada sobre o que pode ser encontrado, e que opções podem ser exercidas.
E as aderências da parede abdominal resultantes de uma cirurgia abdominal prévia? Estas podem normalmente ser removidas por laparoscopia, minimizando assim a lesão dos tecidos, em oposição a uma grande incisão convencional. Podem ser necessárias várias incisões minúsculas para que o cirurgião possa ver bem, e de diferentes ângulos a área de aderências densas. No entanto, várias incisões minúsculas de 1/2 polegada são muito menos desconfortáveis do que uma incisão laparotomia convencional.
Se as aderências forem extensas, e o paciente tiver sido submetido a uma cirurgia de aderência anterior que falhou, adoptei uma abordagem pouco ortodoxa a tais indivíduos. Como as aderências começam a formar-se quase imediatamente, juntamente com o processo de cicatrização que envolve a parede abdominal anterior bruta, recomendei, em situações especiais, uma laparoscopia repetida numa semana. Nesta altura, as “novas” aderências são frágeis, macias, não contêm um fornecimento de sangue, e podem ser varridas com o mínimo de lesão tecidual, em comparação com uma aderência convencional (libertando cirurgicamente as aderências) de aderências antigas que são densas, muito aderentes, e sangrentas. Isto é realizado num ambiente ambulatório, e normalmente demora apenas alguns minutos, em comparação com o tempo envolvido no tratamento de adesões antigas extensas e densas.
É importante que os pacientes se informem sobre a experiência do seu cirurgião com adesões extensas, porque o que pode ser visto como “não possível laparoscopicamente” por um ginecologista, pode ser um território muito familiar para outro. Porque o intestino pode estar intimamente envolvido no processo adesivo, o paciente tem de estar ciente de que o pior cenário pode exigir uma cirurgia intestinal, e uma incisão laparotomia convencional.
As adesões laparotomizadas podem ser um grave problema de qualidade de vida prejudicial. Alguns pacientes são totalmente incapacitados pélvicos devido a este problema. Uma vez formados, não desaparecem com o tempo. Se sofrer de algumas das queixas médicas descritas anteriormente, considere uma consulta com um ginecologista laparoscópico experiente e esperemos que os seus problemas de adesividade possam ser resolvidos.