Ascite cirrótica

Definição e Etiologia

Ascites é definida como a acumulação de fluido na cavidade peritoneal. É um achado clínico comum, com várias causas extraperitoneais e peritoneais (Caixa 1), mas na maioria das vezes resulta de cirrose hepática. O desenvolvimento de ascite num paciente cirrótico geralmente anuncia a deterioração do estado clínico e pressagia um mau prognóstico.

Estão actualmente disponíveis muitos testes de fluidos de ascite, no entanto, a estratégia ideal de testes não foi bem estabelecida. Geralmente, se se suspeitar de ascite cirrótica sem complicações, apenas se determina uma concentração total de proteínas e albumina e uma contagem de células com diferencial (Caixa 2). É necessário menos de 10mL de líquido para realizar estes testes básicos. A concentração de albumina é utilizada para confirmar a presença de hipertensão portal através do cálculo do gradiente de albumina soro a ascite, ou SAAG. O SAAG é determinado subtraindo o valor da ascites albumina de um valor sérico de albumina obtido no mesmo dia:

albuminserum – albuminascites = SAAG

O SAAG foi provado em estudos prospectivos para classificar as ascites melhor do que qualquer critério anterior. A presença de um gradiente superior a 1,1g/dL indica que o paciente tem ascite relacionada com a hipertensão portal com 97% de precisão. A hipertensão portal é geralmente causada por cirrose hepática ou, menos comummente, obstrução de saída por insuficiência cardíaca direita ou síndrome de Budd-Chiari. Um valor SAAG inferior a 1,1g/dL indica que o paciente não tem ascite relacionada com a hipertensão portal, e outra causa da ascite deve ser procurada. A determinação do SAAG não precisa de ser repetida após a medição inicial.

A contagem e o diferencial de células são utilizados para determinar se é provável que o paciente tenha PBE. Os doentes com uma contagem de ascites polimorfonucleares (PMN) superior a 250 células/mm3 devem receber antibióticos empíricos, e o líquido adicional deve ser inoculado em frascos de hemocultura para ser enviado para cultura. A contagem de PMN é calculada multiplicando os glóbulos brancos/mm3 pela percentagem de neutrófilos no diferencial. Numa amostra com sangue, que contém uma elevada concentração de glóbulos vermelhos, a contagem de PMN deve ser corrigida: 1 PMN é subtraído da contagem absoluta de PMN para cada 250 glóbulos vermelhos/mm3 na amostra.

Baseado no julgamento clínico, testes adicionais podem ser realizados em fluido ascite incluindo proteína total, desidrogenase láctica (LDH), glicose, amilase, triglicérido, bilirrubina, citologia, ou esfregaço de tuberculose e cultura. Estes testes são geralmente úteis apenas quando há suspeita de uma condição que não seja a ascite cirrótica estéril. Os testes que não são rotineiramente úteis incluem a determinação do pH, níveis de lactato, e coloração de Gram. Os resultados da coloração de Gram são de rendimento particularmente baixo, a menos que se suspeite de uma grande concentração de bactérias, tal como no caso de uma perfuração intestinal livre.

Sumário

• Os doentes espelhóticos devem ser submetidos a paracentese diagnóstica em casos de febre inexplicada, dor abdominal, ou encefalopatia ou quando internados no hospital por qualquer causa.
• A paracentese é um procedimento seguro, com um baixo risco de complicações graves.
• O gradiente de albumina soro a ascite (SAAG) pode ser calculado para determinar se o paciente tem ascite relacionada com a hipertensão portal.
• A contagem e o diferencial de células líquidas das ascite são utilizados para determinar se o paciente é susceptível de ter peritonite bacteriana espontânea (SBP).

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Tratamento

O tratamento bem sucedido da ascite cirrótica é definido como a minimização do fluido intraperitoneal sem esgotamento do volume intravascular. Apesar da falta de dados que apoiam a diminuição da mortalidade, a minimização da quantidade de líquido da ascite pode diminuir a morbilidade relacionada com a infecção no paciente cirrótico. O tratamento da ascite pode melhorar drasticamente a qualidade de vida, diminuindo o desconforto abdominal ou a dispneia, ou ambos. A gestão geral da ascite em todos os pacientes deve incluir a minimização do consumo de álcool, anti-inflamatórios não esteróides (AINEs), e sódio dietético. O uso de intervenções mais agressivas depende largamente da gravidade da ascite e inclui diuréticos orais, paracentese terapêutica (ou de grande volume), shunt intra-hepático transjugular (TIPS), e transplante ortotópico do fígado (Figura 1).

Ascite de baixo volume

Todos os pacientes com ascite cirrótica devem ser encorajados a minimizar o consumo de álcool. Mesmo que o álcool não seja a causa da sua doença hepática, a cessação pode levar à diminuição de líquidos e a uma melhor resposta às terapias médicas. Os doentes com ascite devem também minimizar a utilização de todos os AINEs; estes agentes inibem a síntese da prostaglandina renal e podem levar à vasoconstrição renal, diminuição da resposta diurética, e falência renal aguda. Finalmente, os pacientes com ascite devem ser aconselhados a limitar o seu consumo de sódio a não mais de 2 g/dia. Como o fluido segue passivamente o sódio, uma restrição de sal sem uma restrição de fluido é geralmente tudo o que é necessário para diminuir a quantidade de ascite. Em pacientes com fluido mínimo, a restrição de álcool, AINE, e sal pode ser tudo o que é necessário para controlar adequadamente a formação de ascite.

Ascite de volume moderado

Pacientes com sobrecarga moderada de fluido que não respondem a medidas mais conservadoras devem ser considerados para a terapia farmacológica. Uma redução rápida da ascite é frequentemente conseguida simplesmente com a adição de diuréticos orais de baixa dose em regime ambulatório.

Terapia diurética de primeira linha para ascite cirrótica é o uso combinado de espironolactona (Aldactone) e furosemida (Lasix). As doses iniciais são de 100mg de espironolactona e 40mg de furosemida por via oral diariamente. Se a perda de peso e a natriurese forem inadequadas, ambas as drogas podem ser simultaneamente aumentadas após 3 a 5 dias para 200mg de espironolactona e 80 mg de furosemida. Para manter o equilíbrio electrolítico normal, recomenda-se geralmente a utilização da proporção de 100 : 40mg de espironolactona para furosemida. As doses máximas aceites são de 400 e 160mg/dia de espironolactona e furosemida, respectivamente.

A resposta aos diuréticos deve ser cuidadosamente monitorizada com base nas alterações do peso corporal, testes laboratoriais e avaliação clínica. Os doentes com diuréticos devem ser pesados diariamente; a taxa de perda de peso não deve exceder 0,5 kg/dia na ausência de edema e não deve exceder 1 kg/dia quando o edema está presente. Os níveis de potássio sérico, nitrogénio ureico no sangue (BUN), e creatinina devem ser seguidos em série. Em caso de hiponatremia marcada, hipercalemia ou hipocalemia, insuficiência renal, desidratação, ou encefalopatia, os diuréticos devem ser reduzidos ou descontinuados. A medição de rotina do nível de sódio urinário não é necessária, mas pode ser útil para identificar o não cumprimento da restrição dietética do sódio. Os doentes que excretam mais de 78 mmol de sódio/dia (88 mmol de ingestão alimentar – 10 mmol de excreção não urinária) detectados numa recolha urinária de 24 horas devem estar a perder peso do líquido. Caso contrário, não cumprem a sua dieta e devem ser encaminhados para um nutricionista. O rácio de sódio/potássio da urina pontual pode, em última análise, substituir a incómoda recolha de 24 horas: Foi demonstrado que uma concentração aleatória de urina de sódio superior à concentração de potássio está correlacionada com uma excreção de sódio de 24 horas superior a 78 mmol/dia com uma precisão de aproximadamente 90%. Devido às complicações potencialmente graves associadas ao uso diurético, os pacientes com ascite devem ser avaliados por um prestador de cuidados de saúde pelo menos uma vez por semana até se tornarem clinicamente estáveis.

Ascite de grande volume

Ascite de grande volume é definida como líquido intraperitoneal numa quantidade que limita significativamente as actividades da vida diária. Com a retenção adicional de fluido, o abdómen pode tornar-se progressivamente distendido e doloroso. Isto é geralmente referido como ascite maciça ou tensa.

Paracentese terapêutica (ou de grande volume) é uma terapia bem estabelecida para as ascite de grande volume. No entanto, o uso de colóide pós-procedimento, geralmente albumina, continua a ser uma questão controversa. Estudos têm demonstrado que os pacientes que não recebem albumina intravenosa após paracentese de grande volume desenvolvem significativamente mais alterações nos seus níveis séricos de electrólitos, creatinina e renina. A relevância clínica destas descobertas, contudo, não está bem estabelecida. De facto, nenhum estudo até à data foi capaz de demonstrar uma diminuição da morbilidade ou mortalidade em pacientes que não receberam expansores plasmáticos em comparação com os pacientes que receberam albumina após paracentese. Tendo em conta o elevado custo da albumina e o seu papel clínico incerto, é certamente necessário realizar mais estudos. Até à realização destes estudos, as directrizes práticas actuais afirmam que é razoável, embora não obrigatório, dar albumina para paracenteses superior a 5 L. Embora não tenham sido estudadas comparações directas, é geralmente utilizada 25% de albumina em doses de 5 a 10 g/L de ascite removida.

Para evitar a reacumulação de líquido de ascite, os pacientes com ascite de grande volume devem ser aconselhados sobre a limitação do consumo de álcool, AINE, e sódio. Devem também ser colocados num regime diurético agressivo. Os pacientes sensíveis aos diuréticos são geralmente tratados com modificações no estilo de vida e medicamentos, não com paracentese em série.

Ascite refratária

Ascite refratária ocorre em 5% a 10% dos pacientes com ascite cirrótica e retrata um mau prognóstico. A definição de ascite refratária é (1) falta de resposta a diuréticos de dose elevada (400mg de espironolactona e 160mg de furosemida/dia), mantendo-se ao mesmo tempo compatível com uma dieta pobre em sódio ou (2) recorrência frequente de ascite pouco tempo após a paracentese terapêutica. Os pacientes com efeitos secundários recorrentes da terapia diurética, incluindo hiponatremia sintomática, hipercalemia ou hipocalemia, insuficiência renal, ou encefalopatia hepática, são também considerados como tendo ascite refratária. As opções de tratamento incluem paracentese de grande volume com infusão de albumina, colocação de uma DICAS, ou transplante de fígado. As shunts cirúrgicas (por exemplo, shunt LeVeen ou Denver) foram essencialmente abandonadas porque os ensaios controlados mostraram uma patência pobre a longo prazo, complicações excessivas, e nenhuma vantagem de sobrevivência sobre a terapia médica.

Paracentese terapêutica frequente com ou sem infusão de albumina é o tratamento mais amplamente aceite para pacientes com ascite refractária (ver “Ascite de grande volume” para controvérsia e dosagem do uso de albumina). Para aqueles que têm fluido localizado ou não querem ou não podem receber paracentese frequente, a colocação de TIPS também pode ser considerada. No paciente adequadamente seleccionado, o TIPS é altamente eficaz para prevenir a recorrência das ascite, diminuindo a actividade dos mecanismos de retenção de sódio e melhorando a função renal. Estudos em curso determinarão se o TIPS poderá também proporcionar um benefício de sobrevivência.

Nos Estados Unidos, o TIPS é mais comummente realizado sob sedação consciente por um radiologista intervencionista. O sistema portal é acedido através da veia jugular, e o operador insere um shunt auto-expansível entre o portal (alta pressão) e as veias hepáticas (baixa pressão). O objectivo final do procedimento é baixar as pressões do portal para menos de 12mm Hg, o nível em que as ascite começa a acumular-se. As complicações são relativamente comuns e incluem hemorragia (intra-hepática ou intra-abdominal) e estenose ou trombose do stent. Outras complicações importantes incluem a encefalopatia hepática e a descompensação da função hepática ou cardíaca. Por conseguinte, as DICT não são geralmente recomendadas para pacientes com encefalopatia pré-existente, uma fracção de ejecção inferior a 55%, ou um Criança-Pugh Score superior a 12 (Tabela 3). As desvantagens adicionais do procedimento são o custo elevado e a falta de disponibilidade em alguns centros médicos.

Transplante de fígado é o tratamento final para cirrose e ascite cirrótica. O momento apropriado para o encaminhamento é debatido, mas deve ser considerado quando um paciente cirrótico apresenta pela primeira vez uma complicação de cirrose, tal como a ascite. Uma vez que a ascite refratária pressagia um prognóstico particularmente pobre, recomenda-se o encaminhamento imediato para um centro de transplante de fígado experiente.

A taxa de sobrevivência de 2 anos para um paciente com ascite cirrótica é de aproximadamente 50%. Quando um paciente se torna refractário à terapia médica de rotina, 50% morre no prazo de 6 meses e 75% no prazo de 1 ano. Como o transplante hepático está associado a taxas de sobrevivência de 2 anos de quase 85%, deve ser considerado como uma opção de tratamento importante em todos os pacientes apropriados.

Muito com ascite desenvolverá infecção, na maioria das vezes sem um factor precipitante conhecido (tal como diverticulite, perfuração intestinal, etc.). Isto é referido como peritonite bacteriana espontânea (SBP). Deve-se suspeitar de SBP sempre que houver deterioração clínica num cirrótico com ascite. O diagnóstico assenta na contagem de células de fluido ascítico (mais de 250 células polimorfonucleares/mm3) ou numa cultura positiva de fluido ascítico. O tratamento deve ser empreendido sempre que se suspeite de SBP. Na maioria das vezes, a terapia intravenosa com um terço sempre que se suspeite de SBP. Na maioria das vezes é utilizada terapia intravenosa com uma terceira geração de cefalosporina (por exemplo, cefotaxima 2gm a cada 8 horas). As quinolonas também podem ser eficazes, incluindo agentes orais como a ofloxacina (400mg duas vezes por dia). A albumina intravenosa (1,5gm/kg de peso corporal no dia zero e 1,0gm/kg no dia 3 demonstrou melhorar a sobrevivência em SBP, particularmente nas pessoas com insuficiência renal e deve ser utilizada se a creatinina ou o BUN estiverem elevados. O tratamento antibiótico deve ser continuado durante 5 dias. A presença de bacteremia não influencia a duração do tratamento. Pode ser justificada uma terapia mais prolongada em casos individuais. Aqueles que sobrevivem à SBP correm o risco de um segundo ataque. Os antibióticos profiláticos são recomendados, por exemplo, norfloxacina 400mg diários, ou trimetoprim/sulfametoxazol (160/800). Uma directriz de prática clínica actualizada em 2009 sugere um papel para a profilaxia de SBP, mesmo naqueles que nunca tiveram SBP. A profilaxia primária da SBP deve ser considerada em doentes com ascite contendo <1,5 m/dl e um ou mais dos seguintes: creatinina sérica >1.2mg/dl; BUN >25mg/dl; concentração sérica de sódio <130mEq/L, Childs Pugh score >9 juntamente com uma bilirrubina >3mg/dl.

Síndrome Hepatorenal

Uma complicação temida da doença hepática avançada é a síndrome hepatorenal (HRS). Na sua forma mais virulenta (tipo I), há um agravamento inexorável da função renal que se reflecte no aumento da creatinina e do BUN, resultando em morte. Esta síndrome ocorre quase sempre no contexto da ascite. Um diagnóstico é estabelecido quando outras causas de insuficiência renal aguda são excluídas, especialmente a hipovolemia devido a uso diurético, infecção, ou hemorragia. A HRS é estabelecida num doente com uma creatinina de >1,5mg/dl que não melhora com a retirada de diuréticos, expansão de volume com albumina, ausência de doença renal obstrutiva ou parenquimatosa (indicada por ultra-sonografia, proteinúria), e ausência de uso recente de drogas nefrotóxicas ou administração de material de contraste intravenoso. O tratamento do HRS é frustrante e muitas vezes infrutífero. Estudos sugerem um possível papel para o uso de albumina intravenosa (por exemplo, 25 gramas diários) juntamente com octreotídeo (200ug sc TID) e midodrina (5mg TID, titulação até um máximo de 12,5mg TID). O encaminhamento para serviços de transplante de fígado deve ser considerado para pacientes apropriados. É reconhecida uma forma menos severa de HRS (tipo II). Nesta variante, é observada uma incapacidade renal não progressiva sem outra etiologia que a cirrose.

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