Bradicinesia
Bradicinesia, a marca clínica mais característica da DP, pode manifestar-se inicialmente pela lentidão nas actividades da vida diária e pela lentidão dos tempos de movimento e reacção (Cooper et al, 1994; Touge et al., 1995; Giovannoni et al., 1999; Jankovic et al., 1999a; Rodriguez-Oroz et al., 2009). Para além da lentidão do corpo inteiro, a bradicinesia manifesta-se frequentemente por deficiência do movimento motor fino, demonstrada no exame pela lentidão em movimentos alternados rápidos. Embora a velocidade e a amplitude sejam geralmente avaliadas em conjunto na Escala Unificada de Classificação da Doença de Parkinson (UPDRS) Parte III, há algumas provas de que a amplitude é desproporcionadamente mais afectada do que a velocidade em doentes com DP e pode ser devida a diferentes mecanismos motores, devendo provavelmente ser avaliada separadamente (Espay et al., 2009). Outras manifestações de bradicinesia incluem baba devido à não ingestão de saliva (Bagheri et al., 1999; Lal e Hotaling, 2006), disartria monotónica e hipofónica, perda de expressão facial (hipomimia), e redução do balanço do braço ao andar (perda do movimento automático). A micrografia foi postulada como resultado de uma resposta anormal devido à redução da potência motora ou fraqueza da força agonista associada a distorções no feedback visual (Teulings et al., 2002). Bradifrenia refere-se à lentidão do pensamento. Bradicinesia, tal como outros sintomas parkinsonianos, depende do estado emocional do paciente. Com uma súbita onda de energia emocional, o paciente imóvel pode apanhar uma bola ou fazer outros movimentos rápidos. Este curioso fenómeno, chamado paradoxia da cinesia, demonstra que os programas motores estão intactos na DP mas que os pacientes têm dificuldade em utilizar ou aceder aos programas sem a ajuda de um gatilho externo. Portanto, os pacientes parkinsonianos são capazes de fazer uso de informação prévia para realizar um movimento automático ou pré-programado, mas não podem utilizar esta informação para iniciar ou seleccionar um movimento. Embora a DP represente a forma mais comum de parkinson, existem muitas outras causas de bradicinesia, a marca clínica parkinsoniana (Tabela 4.2).
A fisiopatologia da bradicinesia não é bem compreendida, mas pensa-se que resulte de uma falha na saída dos gânglios basais para reforçar os mecanismos corticais que preparam e executam os comandos para se mover (Jankovic, 2007). Isto é manifestado pela lentidão dos movimentos de auto-governo e pelo prolongamento do tempo de reacção e de movimento. Evarts e colegas (1981) mostraram pela primeira vez que tanto o tempo de reacção (RT) como o tempo de movimento (MT) são independentemente prejudicados na DP. A RT é influenciada não só pelo grau de deficiência motora, mas também pela interacção entre o processamento cognitivo e a resposta motora. Isto é particularmente evidente quando a RT de escolha é utilizada e comparada com a RT simples. Os doentes bradicinéticos com DP têm uma deficiência mais específica na RT de escolha, que envolve uma categorização do estímulo e uma selecção da resposta e reflecte perturbação a níveis mais complexos do processamento cognitivo. Ward e colegas (1983b) descobriram que das várias avaliações objectivas da bradicinesia, a MT correlaciona-se melhor com a pontuação clínica total, mas não é um indicador tão sensível do défice motor global como a classificação clínica.
A função dopaminérgica reduzida foi hipotética para perturbar a actividade normal do córtex motor, levando à bradicinesia. Nas gravações de neurónios corticais únicos em ratos em movimento livre, uma diminuição da taxa de disparo correlacionada com bradicinesia induzida por haloperidol, demonstrando que a redução da acção da dopamina prejudica a capacidade de gerar movimento e causa bradicinesia (Parr-Brownlie e Hyland, 2005). O potencial de EEG pré-movimento (Bereitschaftspotencial) é reduzido na DP, reflectindo provavelmente uma activação inadequada dos gânglios basais da área motora suplementar (Dick et al., 1989). Com base nos registos electromiográficos (EMG) nos músculos antagónicos dos doentes parkinsonianos durante uma breve flexão balística do cotovelo, Hallett e Khoshbin (1980) concluíram que a característica mais característica da bradicinesia era a incapacidade de energizar os músculos adequados para fornecer uma taxa de força suficiente necessária para o início e manutenção de um movimento grande e rápido (balístico). Portanto, os pacientes com DP precisam de uma série de múltiplas explosões agonistas para realizarem um movimento maior. Assim, a quantidade de actividade de EMG na DP é subestimada (Berardelli et al., 2001). Embora muitos pacientes com DP se queixem de “fraqueza”, este sintoma subjectivo deve-se provavelmente a um grande número de factores, incluindo bradicinesia, rigidez, fadiga, e também à redução da potência devido à fraqueza muscular, particularmente ao levantar objectos pesados (Allen et al.., 2009).
Dos vários sinais parkinsonianos, a bradicinesia correlaciona-se melhor com uma redução da absorção de fluorodopa striatal medida por tomografia por emissão de positrões (PET) e, por sua vez, com danos nigrosos (Vingerhoets et al., 1997). Isto é consistente com a descoberta de que a diminuição da densidade dos neurónios SN está correlacionada com o parkinsonismo nos idosos, mesmo sem DP (Ross et al., 2004). Os exames PET em doentes com DP demonstraram uma diminuição da absorção de 18F-fluorodeoxiglicose no striatum e no complexo acumbeno-caudato aproximadamente proporcional ao grau de bradicinesia (Playford e Brooks, 1992). Estudos realizados inicialmente em macacos feitos parkinsonian com a toxina 1-metil-4-fenil-1,2,3,6-tetra-hidropiridina (MPTP) (Bergman et al., 1990) e mais tarde em doentes com DP fornecem provas de que a bradicinesia resulta de uma actividade excessiva no núcleo subthalâmico (STN) e no segmento interno do globus pallidus (GPi) (Dostrovsky et al., 2002). Assim, existem provas tanto funcionais como bioquímicas de aumento de actividade nos núcleos de saída, particularmente no núcleo subthalâmico e GPi, em doentes com PD.