O que todo o clínico deve saber
Características clínicas e incidência
Câncer do colo do útero é a segunda malignidade mais comum nas mulheres em todo o mundo. Como o cancro do colo do útero ocorre frequentemente em mulheres jovens, não é surpreendente que a doença seja um dos cancros mais comuns diagnosticados durante a gravidez.
É agora reconhecido que o papilomavírus humano (HPV) é um pré-requisito para o desenvolvimento do cancro do colo do útero. Como o HPV é extremamente comum em mulheres jovens, as anomalias citológicas pré-invasivas são frequentemente diagnosticadas em mulheres grávidas. A maioria destas alterações representa anomalias de baixo grau que são frequentemente transitórias e resolvem sem intervenção. Um subconjunto mais pequeno de mulheres apresenta anomalias de alto grau que implicam um risco significativo de persistência e, em última análise, de progressão para cancro do colo do útero invasivo.
h5>Patofisiologiap>HPV infecta os queratinócitos basais do colo do útero e pode levar a uma série de alterações pré-cancerosas progressivas conhecidas como neoplasia intra-epitelial cervical (NIC). Embora o HPV seja extremamente comum, particularmente entre mulheres jovens sexualmente activas, o desenvolvimento do cancro do colo do útero é raro. A longa fase pré-invasiva desde a infecção por HPV até ao desenvolvimento do cancro do colo do útero permite a detecção e erradicação das alterações pré-invasivas.
Diagnóstico e diagnóstico diferencial
Qual é o primeiro passo no rastreio do cancro do colo do útero na gravidez?
Teste Papanicolaou (Papanicolaou) pode ser realizado com segurança durante a gravidez e recomenda-se que todas as mulheres grávidas sejam submetidas ao rastreio citológico com o teste Papanicolaou na sua visita pré-natal inicial (a menos que tenha sido realizado um teste Papanicolaou recente antes da gravidez). Tal como em mulheres não grávidas, a amostragem cervical pode ser realizada com segurança com a amostragem da ectocérvix, bem como a amostragem endocervical com uma escova de citologia ou dispositivo comparável.
Que características da apresentação me guiarão para possíveis causas e próximos passos de tratamento?
O colo do útero grávido normal é tipicamente caracterizado por ectrópio que pode ser acompanhado por inflamação e pode ser confundido com uma anomalia. As mulheres com um teste Papanicoalou normal não necessitam de mais avaliações durante a gravidez. Os resultados anormais do papanicolau requerem uma avaliação mais aprofundada.
Como são interpretados e geridos os resultados anormais do papanicolau?
Células escamosas atípicas de significado indeterminado (ASC-US) é uma anormalidade que é frequentemente observada em mulheres jovens. Embora a lesão seja pouco reprodutível, o risco global de cancro é baixo (entre aproximadamente 0,1-0,2%). Mulheres grávidas com mais de 20 anos de idade podem optar por submeter-se à colposcopia ou podem adiar com segurança a colposcopia até 6 semanas ou mais pós-parto.
Lesões intra-epiteliais escamosas de baixo grau (LSIL) são também comuns em mulheres em idade reprodutiva. O NIC 2 ou superior será detectado em aproximadamente 12-16% das mulheres com LSIL. Para mulheres grávidas com mais de 20 anos de idade a colposcopia é preferível para avaliação, embora seja aceitável adiar a colposcopia até 6 semanas ou mais pós-parto. As mulheres grávidas com 20 anos de idade ou menos não requerem avaliação e devem ser submetidas a seguimento citológico em 1 ano.
As mulheres com lesões intra-epiteliais escamosas de alto grau (HSIL) em citologia têm uma prevalência elevada de NIC 2 ou superior. As mulheres grávidas com HSIL devem ser submetidas a colposcopia com biopsia dirigida de quaisquer lesões suspeitas de NIC 2 ou 3, ou cancro. As mulheres com HSIL não devem ser submetidas a CEC ou a um procedimento de excisão como parte da sua avaliação.
Células glandulares atípicas (AGC) são um diagnóstico citológico relativamente pouco comum, mas estas mulheres correm um risco substancial de anomalias subjacentes de alto grau. Estudos têm sugerido que 9-38% das mulheres têm neoplasia intra-epitelial cervical de alta qualidade ou adenocarcinoma in situ e mais 3-17% das mulheres têm cancro invasivo. Mulheres grávidas com AGC devem ser submetidas a colposcopia com biopsia de quaisquer lesões suspeitas.
Que estudos iniciais devem ser efectuados para ajudar a fazer o diagnóstico?
Como as mulheres não grávidas, as mulheres grávidas com anomalias citológicas são tipicamente avaliadas com colposcopia. Durante o procedimento, o ácido acético é aplicado ao colo do útero e o colo do útero e a vagina são visualizados sob uma ampliação de baixa potência. Uma colposcopia adequada deve permitir a visualização de toda a zona de transformação. Enquanto o ectrópio que acompanha as gravidezes facilita a visualização da zona de transformação, pode ser confundido com uma anomalia cervical. Vários estudos têm sugerido que a colposcopia durante a gravidez é segura e não está associada a resultados fetais adversos.
Quando é necessário fazer testes mais agressivos?
P>Embora a biópsia cervical seja segura durante a gravidez, o procedimento pode estar associado a mais hemorragia do que a tipicamente observada em mulheres não grávidas. Muitos peritos recomendam a realização de biopsia apenas em mulheres com uma lesão suspeita de neoplasia intra-epitelial cervical de alta qualidade. Em contraste com a biopsia cervical, a curetagem endocervical (CEC) não é recomendada durante a gravidez. Embora faltem dados de que a CCE está associada a resultados adversos, a preocupação teórica de que o procedimento possa levar a complicações relacionadas com a gravidez impede o desempenho de rotina da CCE.
Procedimentos de excisão cervical, incluindo conização com faca fria, excisão em laço grande da zona de transformação (LLETZ), e procedimento de excisão electrocirúrgica em laço (LEEP) são normalmente realizados apenas durante a gravidez para excluir um cancro microinvasivo
Como são interpretados os resultados da colposcopia?
O entendimento da neoplasia intra-epitelial cervical (NIC) é rapidamente envolvida. A gestão de mulheres jovens com NIC deve equilibrar cuidadosamente os riscos de progressão para o cancro contra os efeitos adversos do tratamento com conização. Para o tratamento da neoplasia intra-epitelial cervical é classificado como NIC 1, NIC 2 ou NIC 3.
CIN 1 é um diagnóstico heterogéneo que inclui mulheres que podem progredir para NIC de grau mais elevado, bem como mulheres com HPV não oncogénico. O diagnóstico do NIC 1 é pouco reprodutível. As mulheres grávidas com NIC 1 não requerem qualquer outra avaliação.
Neoplasia intra-epitelial cervical 2 e 3 (NIC 2 e NIC 3) representam neoplasia intra-epitelial cervical moderada a grave. A distinção entre NIC 2 e 3 é pouco reprodutível e, como tal, estas lesões são classificadas de forma semelhante. O risco subjacente de progressão para cancro invasivo é substancial. Mulheres grávidas com diagnóstico de NIC 2 ou NIC 3 podem ser seguidas durante a gravidez com colposcopia repetida ou adiar a colposcopia repetida até pelo menos 6 semanas pós-parto.
Para as mulheres que se submetem a colposcopia repetida durante a gravidez, o procedimento não deve ser realizado com mais frequência do que a cada 12 semanas. A repetição da biópsia é desnecessária, a menos que o aparecimento da lesão piore. Um procedimento de excisão não deve ser realizado a menos que se suspeite de cancro invasivo.
Que sinais e sintomas devem preocupá-lo por doença invasiva?
As mulheres com tumores microscópicos são geralmente assintomáticas. Entre as mulheres com lesões vaginais clinicamente visíveis, o sintoma mais comum é a hemorragia vaginal. Classicamente, a hemorragia vaginal é pós-coital. Também podem ocorrer dores abdominopélvicas e corrimento vaginal. Mulheres com tumores em fase avançada podem ter dores nas costas, hidronefrose ou ciática.
Gestão
Se for feito um diagnóstico de cancro do colo do útero, como é tratada uma paciente grávida?
O tratamento do cancro do colo do útero durante a gravidez depende principalmente da fase do cancro e da idade gestacional da mãe na altura do diagnóstico. O cancro do colo do útero é encenado utilizando o sistema de estadiamento da Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia de 2009. O estadiamento das mulheres com cancro do colo do útero depende do exame clínico.
Que estudos de imagem (se houver) serão úteis?
Both CT e MRI são modalidades de imagem anatómica que têm sido utilizadas para avaliar o tamanho do tumor, a propagação parametrial e a disseminação nodal. Um estudo prospectivo do Grupo de Oncologia Ginecológica sugeriu que ambos os testes eram apenas moderadamente precisos na avaliação da doença. A tomografia computorizada da pélvis resulta em exposição à radiação fetal e deve ser utilizada com precaução. Em contraste, a RM não expõe o feto à radiação ionizante e pode ser utilizada com segurança durante a gravidez. Mais recentemente, a tomografia PET tem sido amplamente utilizada em mulheres com cancro cervical recentemente diagnosticado. Contudo, como os efeitos do radioisótopo no feto são desconhecidos, a PET é contra-indicada durante a gravidez.
Como é feito o tratamento do cancro do colo do útero específico para mulheres grávidas?
O planeamento do tratamento para mulheres com cancro do colo do útero invasivo deve ter em conta considerações maternais e fetais. O tratamento é predominantemente orientado pela fase da doença e pela idade gestacional do feto. Como faltam ensaios aleatórios, a maioria das recomendações para o tratamento do cancro do colo do útero durante a gravidez baseiam-se em estudos observacionais e na opinião de peritos. Em geral, as mulheres diagnosticadas antes das 20-24 semanas de gestação são encorajadas a receber terapia imediata, enquanto que as mulheres diagnosticadas após 20-24 semanas podem adiar o tratamento até ao parto, que normalmente é planeado às 32-34 semanas, dependendo do cenário clínico.
Quais são os vários tratamentos disponíveis baseados na fase?
Para a fase IA1 do cancro do colo do útero, as mulheres que têm tumores com uma profundidade de invasão inferior a 3 mm e menos de 7 mm de propagação lateral têm um prognóstico excelente. Dado o aumento do fluxo sanguíneo para o útero grávido, procedimentos de excisão cervical como a conização realizada durante a gravidez podem resultar em perda substancial de sangue.
A conização é tipicamente reservada para mulheres com menos de 20-24 semanas de gestação para confirmar o diagnóstico de um cancro cervical microinvasivo e excluir um tumor mais extenso ou quando se suspeita de invasão numa biopsia cervical mas os resultados são inconclusivos. Em geral, as pacientes com cancro do colo do útero de estágio IA1 podem adiar o tratamento até ao parto.
Tratamento de mulheres grávidas com cancro do colo do útero de estágio IA2, IB1, e pequeno IB2 e IIA com menos de 20-24 semanas de gestação podem optar por submeter-se a uma histerectomia radical imediata, que pode ser realizada após a interrupção electiva ou com o feto in situ. Os doentes diagnosticados após 20-24 semanas de gestação geralmente adiam o tratamento até ao momento do parto. Para estas pacientes o momento do parto deve ser coordenado com uma equipa multidisciplinar, incluindo especialistas em medicina materno-fetal.
Para as mulheres grávidas com cancro do colo do útero em fase IIB-IVA, bem como para as mulheres com lesões IB2-IIA em fase maior, muitos especialistas recomendam o início imediato do tratamento em mulheres com menos de 20-24 semanas de gestação e o atraso da terapia até ao parto em mulheres em idades gestacionais posteriores. Embora a quimiorradiação seja agora o padrão de cuidados para pacientes não grávidas com cancro do colo do útero em estado avançado, faltam dados que avaliem especificamente a terapia combinada durante a gravidez.
Estão disponíveis tratamentos alternativos?
Quimioterapia neo-adjuvante é uma potencial consideração terapêutica para as pacientes com cancro do colo do útero que desejem adiar o tratamento. O tratamento neoadjuvante tem demonstrado diminuir o tamanho dos tumores locais e facilitar o tratamento cirúrgico. Infelizmente, faltam grandes estudos para descrever os efeitos da quimioterapia na gravidez. Alguns relatórios têm sugerido que as mulheres tratadas com quimioterapia correm um risco acrescido de parto prematuro e resultados neonatais adversos. O tratamento no início da gestação, particularmente com 5-fluorouracil e ciclofosfamida, tem sido associado a anomalias fetais.
h5>Que nova terapêutica está a emergir?p>Ao longo da última década tem havido um interesse crescente em procedimentos cirúrgicos mais conservadores para o cancro do colo do útero. Vários relatos de casos de traquelectomia radical para mulheres grávidas com cancro do colo do útero localizado têm agora sido relatados. Enquanto a aplicação da traquelectomia radical à gravidez está a evoluir, em mulheres não grávidas o procedimento é normalmente reservado a mulheres com tumores com menos de 2 cm de maior diâmetro. Para além da abordagem abdominal, a traquelectomia vaginal radical também foi realizada durante a gravidez.
Que modo de parto é recomendado para pacientes grávidas com cancro do colo do útero?
Parto cesáreo é recomendado para a maioria das mulheres com tumores cervicais volumosos para diminuir o risco de hemorragia no momento do parto. Outros relatórios têm sugerido que o parto vaginal é seguro, particularmente para mulheres com tumores microinvasivos ou pequenos em que o risco de hemorragia é menor. Uma potencial preocupação para as mulheres que dão à luz vaginalmente é a recorrência local.
Como se aconselha a paciente e a família sobre o prognóstico do cancro do colo do útero na gravidez?
Embora seja difícil comparar directamente o resultado de mulheres grávidas e não grávidas com o cancro do colo do útero, parece que a gravidez não piora os resultados. A fase parece ser o factor de prognóstico mais importante. O efeito do adiamento do tratamento sobre o resultado há muito que tem sido debatido. Contudo, em pelo menos uma pequena série de pacientes com doença predominantemente em fase inicial, o atraso do tratamento não teve qualquer efeito adverso aparente na sobrevivência.
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