Após a conclusão de uma histerectomia vaginal, quatro pinças Allis são usadas para esticar a parede vaginal anterior em forma de diamante. Com um golpe de bisturi fresco, é feita uma incisão através de toda a espessura e comprimento da parede vaginal anterior de 2-3 cm posterior ao meato uretral externo quase até à abóbada vaginal (Fig. 1). Um bisturi é preferido porque o electrocautério pode produzir danos variáveis nos tecidos para além do ponto de contacto do eléctrodo. A tensão nas quatro pinças Allis fará com que os bordos da incisão se separem prontamente. A bexiga também pode ser separada da vagina através de túnel entre as duas com tesoura fechada, um método ligeiramente mais aborrecido e menos elegante do que a incisão com um bisturi. As duas pinças laterais Allis são então reaplicadas nos bordos cortados do epitélio vaginal. A faca é desenhada ao longo do bordo de corte interior da parede vaginal, afrouxando (com um ou dois golpes) os tecidos conjuntivos vesicovaginais da parede vaginal (Fig. 2). O dedo indicador do cirurgião, envolvido com uma única camada de gaze seca, é depois utilizado para pressionar e rodar contra a aba vaginal, separando ainda mais estes tecidos conjuntivos (Fig. 3). A maior parte possível dos tecidos conjuntivos vesicovaginais deve permanecer presa à base da bexiga. A separação dos tecidos conjuntivos das abas da vagina deve proceder lateralmente apenas por aproximadamente 1 polegada de cada lado.
Fig. 1. A incisão primária é de todo o comprimento da parede vaginal anterior, tendida por quatro pinças Allis.
Fig. 2. Incisão da superfície interna da parede vaginal para separar tecidos conjuntivos vesicovaginais.>br>
Fig. 3. Separação adicional dos tecidos conjuntivos e da bexiga da aba vaginal através do rolo do dedo indicador coberto de gaze da parede vaginal em direcção à bexiga.>br>
A atenção é dirigida junto à área da bexiga que permanece aderente na linha média da abóbada vaginal. A tracção da linha média para cima na bexiga produz uma linha de tensão entre a vagina e a abóbada, que é incisada com uma tesoura Mayo pressionada para baixo, criando um espaço na linha média delimitada pelos pilares da bexiga (Fig. 4). As pinças Allis são reaplicadas de cada lado, e os pilares da bexiga são separados da parede vaginal. Para evitar lesões na bexiga, as tesouras Mayo são pressionadas firmemente contra as paredes vaginais, enquanto a bexiga é puxada para o lado contralateral (Fig. 5). Os ureteres podem ser apalpados neste ponto (Fig. 6). A primeira fila de suturas é então colocada através dos tecidos conjuntivos vesicovaginais. Estes são colocados a cerca de 1,5 cm de distância, começando na junção uretrovaginal. O sucesso depende da criação de uma ampla placa de tecido conjuntivo vesicovaginal por baixo da bexiga. Alterando a direcção do percurso de sutura na região da junção uretrovesical e dos pilares da bexiga pode dar comprimento adicional à placa de tecidos conjuntivos por baixo da bexiga (Fig. 7).
Fig. 4. Separação nítida da bexiga do ápice vaginal.
>br>
Fig. 5. Separação de pilares da bexiga para promover o avanço da bexiga.>br>
Fig. 6. Palpação de ureter.
Fig. 7. Primeira sutura de plicatura no ângulo uretrovesical. As setas indicam o caminho variável das suturas de imbricação.
Após a conclusão da primeira linha de suturas, os dedos indicadores do cirurgião são utilizados para pressionar entre as abas vaginais e a placa de tecido conjuntivo, a fim de proporcionar acesso às camadas mais laterais e mais densas de tecido conjuntivo (Fig. 8). A segunda e terceira camadas de suturas reduzem ainda mais o cistocele, reforçam a reparação e promovem a hemostasia (Fig. 9). A dissecção adicional para cima atrás do osso púbico facilita mais suspensões uretrais retropúbicas ou a colocação de suturas paravaginais. Na maioria dos casos, as suturas não devem ser colocadas directamente na parede da uretra. Deve-se ter cuidado para não endireitar a junção uretrovesical, porque tal manobra pode distorcer estes tecidos e resultar em incontinência urinária. Excisões elípticas da parede vaginal anterior devem ser feitas cuidadosamente para evitar uma protuberância persistente ou estenose indesejável (Fig. 10).
Fig. 8. Só depois da primeira camada de suturas de imbricação estar no lugar é que a dissecção romba se estende mais lateralmente, expondo camadas mais densas de tecido conjuntivo.
>br>
Fig. 9. Camadas adicionais de plicação podem ser apropriadas.
Fig. 10. Excisão da parede vaginal anterior redundante.
Nesta fase, é útil agarrar cada aba vaginal no ápice com uma pinça Allis e empurrá-los de volta para o sacro inferior (Fig. 11). Com a vagina temporariamente substituída na sua posição normal, é possível estimar com maior precisão até que ponto as abas vaginais devem ser aparadas, porque o alongamento da paracólpia superior pode ter causado uma telescopagem e redundância do cilindro vaginal, assemelhando-se a um verdadeiro cistocele. Se a parede vaginal não for suficientemente longa para se estender confortavelmente entre a sínfise púbica e os suportes posteriores, a fixação do ápice da vagina puxa posteriormente a uretra para longe da sínfise, e pode causar incontinência. Caso isto seja reconhecido, o comprimento adicional deve ser contribuído para o ápice vaginal anterior a partir dos fornices póstero-laterais.2 Finalmente, a mobilidade persistente da abóbada vaginal após a colporrífera anterior pode indicar a necessidade de fixação adicional. Suturas interrompidas são usadas para fechar a parede anterior, ajudando a preservar o comprimento dos tecidos conjuntivos reparados (Fig. 12).
Fig. 11. A abóbada vaginal é empurrada de volta à sua localização normal, permitindo a avaliação do comprimento e calibre vaginais. A rotação posterior da uretra como resultado da tensão da parede vaginal anterior pode ser avaliada neste ponto.
Fig. 12. Conclusão do colporrhaphy anterior com suturas interrompidas de material poliglicólico 2-0.
Pressão intra-abdominal geralmente suficiente para obliterar o espaço entre os tecidos conjuntivos vesicovaginais reparados e a parede vaginal sem a necessidade de suturar estas estruturas em conjunto. Um pacote vaginal é utilizado apenas quando uma reparação anterior é combinada com uma reparação posterior, para evitar que as linhas de sutura opostas adiram umas às outras e obliterem o canal vaginal.