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US Pharm. 2012;37(6)(Generic Drug Review suppl):40-45.
Um dos mercados mais confusos para os consumidores está localizado no balcão da farmácia. O aumento dos custos com os cuidados de saúde tem vindo a provocar a confusão entre os legisladores e os empregadores para encontrar formas de proporcionar acesso aos cuidados sem ir à falência. Numerosas políticas a diferentes níveis de governo e no sector privado complicaram ainda mais este mercado, criando um sistema quase impossível para a pessoa média de navegar.
“Market-ish”
Basic microeconomics explica a relação entre a oferta e a procura com os preços dos bens e serviços. Alterações na oferta e procura influenciam o preço de mercado, e depois uma alteração de preço influencia as decisões de compra dos consumidores. No caso dos preços de medicamentos, há vários factores que complicaram este mercado em particular.
Expert Influence and Inelasticity of Demand
Um factor importante no mercado de preços de medicamentos gira em torno da influência que os médicos e outros prescritores têm sobre a procura. O processo começa quando os pacientes visitam o seu médico e recebem uma prescrição para um medicamento. O prescritor decide sobre a terapia apropriada de acordo com o diagnóstico e fornece um pedido a um farmacêutico para dispensar o medicamento. Embora os prescritores considerem o custo importante na tomada de decisões para os seus pacientes, são frequentemente incoerentes ou hesitantes em aplicar essa consciência na prática.1 Quando os pacientes estão doentes, é provável que tenham em conta a opinião dos especialistas do médico, tornando a elasticidade do preço da procura mais baixa. Por outras palavras, as alterações de preços terão pouco efeito na decisão de compra de um paciente doente.2 Uma coisa interessante sobre a procura de cuidados de saúde é que quando o paciente não está doente, a procura de “cuidados preventivos” e “medicamentos prescritos” é na realidade mais elástica do que os cuidados de saúde em geral.2 Assim, quando os doentes têm de pagar pelos seus medicamentos ou outras medidas preventivas, a procura desce muito mais rapidamente. O custo de não fazer nada é difícil de definir e pode não se realizar durante anos, pelo que mesmo pequenas quantias de pagamento de tratamentos preventivos podem ser suficientes para dissuadir os doentes de comprar.
Influência do Fornecimento e Marcação da Cadeia de Fornecimento
A abundância de fabricantes de medicamentos torna difícil para as farmácias a compra de produtos farmacêuticos directamente da fábrica onde o medicamento é produzido. A oferta de fármacos envolve uma cadeia de grossistas que ajudam a distribuir fármacos às farmácias antes de estes chegarem ao doente. O modelo de negócio dos grossistas assenta na capacidade de comprar grandes encomendas de produtos farmacêuticos aos fabricantes e vendê-los às farmácias a um preço mais elevado. As farmácias beneficiam do facto de não terem de se coordenar com todos os fabricantes, e gozam de custos de inventariação reduzidos. Esta dinâmica da cadeia de abastecimento criou três áreas de transacção de particular interesse: do fabricante ao grossista, do grossista à farmácia, e da farmácia ao paciente. Cada transacção dentro da cadeia permite a medição dos preços dos medicamentos, tal como indicado pelos acrónimos da QUADRO 1.A utilização de dados recolhidos através de relatórios legalmente requeridos, apresentação voluntária de preços, ou outros cálculos, permite aos pagadores estimar o custo dos medicamentos.
br>>>>p> A primeira transacção na cadeia de abastecimento entre o fabricante e o grossista ou a farmácia como comprador directo produz várias medidas diferentes para os custos dos medicamentos. O preço médio do fabricante (AMP) é uma medida do preço que os fabricantes pagam para comprar produtos farmacêuticos ao fabricante do medicamento. O AMP foi originalmente mandatado como parte do OmnibusBudget Reconciliation Act de 1990 (OBRA ’90), e a definição actual continua a evoluir.3 O AMP destina-se a calcular o custo de um medicamento directamente de um fabricante depois de qualquer desconto ou desconto estar incluído. O custo de aquisição por grosso (WAC) é uma estimativa do preço de tabela do fabricante de um medicamento a grossistas ou compradores directos, mas não inclui descontos ou abatimentos.3 Sem incluir os abatimentos e outros incentivos concedidos pelos fabricantes, é difícil estimar o custo real do medicamento. O preço médio de venda (ASP) é derivado das vendas dos fabricantes a todos os compradores e inclui praticamente todos os descontos, mas é limitado na medida em que só está disponível para medicamentos cobertos pela Parte B do Medicare.3
A transacção seguinte, entre o grossista e a farmácia, é outra área de interesse para o cálculo do custo do medicamento. O preço médio por grosso (AWP) é uma medida do preço pago pelas farmácias para comprar produtos farmacêuticos aos grossistas na cadeia de abastecimento.4 A fonte mais comum de dados AWP para o cálculo do preço dos medicamentos provém dos compêndios produzidos pela Medi-Span e First DataBank.3 O custo de aquisição estimado (EAC) é um preço estimado que os programas da StateMedicaid utilizam para reembolsar às farmácias o custo do medicamento mais uma taxa de distribuição “razoável”. O EAC destina-se a reflectir o custo do medicamento para o fornecedor por parte do grossista, mas não é um valor publicado. O custo real médio (EAC) é considerado o custo final pago pelas farmácias aos seus grossistas depois de deduzidos todos os descontos e é derivado de auditorias reais às facturas das farmácias.actualmente, dois estados estão a utilizar o EAC para reembolso das farmácias.3Os preços habituais e habituais (U&C) reflectem os custos dos medicamentos para o consumidor a nível retalhista sem recurso ao seguro.5 O U&C é frequentemente referido como o “preço a dinheiro” para os pacientes. FIGURA 1 mostra um exemplo básico da cadeia de abastecimento do fabricante ao consumidor juntamente com alguns dos acrónimos de preços e a sua relação com a cadeia de abastecimento.
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Terceiro Sistema de Partilha
Na maioria dos mercados, os consumidores vêem um preço por um bem ou serviço e tomam a decisão de comprar se o benefício do bem ou serviço for superior ao custo. No mercado de prescrição de medicamentos, a maioria dos pacientes estão inscritos num plano de terceiros (governo e/ou companhia de seguros) que utiliza um gestor de benefícios farmacêuticos (PBM) para ajudar a gerir este processo. O paciente paga o terceiro na forma de prémios juntamente com uma contribuição do governo ou do empregador do paciente como parte da compensação total do trabalho para o PBM. No ponto de venda, quando os pacientes vão buscar a sua receita à farmácia, pagam geralmente uma parte menor da transacção e o PBM reembolsa a farmácia do saldo. O baixo copay disfarça o custo real dos medicamentos, aumentando a procura de receitas por parte dos pacientes. Por exemplo, a um paciente pode ser prescrito um medicamento com um U&C preço de $100 por um mês de fornecimento, mas com um plano de terceiros contratado, o paciente só pode ser responsável por um co-pagamento de $20 à farmácia. Esta redução no preço ajuda a orientar a procura do consumidor para este medicamento prescrito. Quando os pacientes são responsáveis por uma proporção maior do custo, é menos provável que utilizem o serviço de saúde.6
Formulação de reembolso e preços de contrato
Proprietários de empresas estabelecem preços para os bens e serviços que fornecem com base numa variedade de factores. Para que um negócio seja rentável, as receitas provenientes dos preços de todos os bens e serviços devem ser maiores do que a soma de todos os custos do negócio. No caso das farmácias, o preço dos medicamentos para pacientes segurados é determinado por contratos com cada PBM e com o governo. Num esforço para controlar os gastos com medicamentos prescritos no sistema Medicaid, o governo federal estabelece um limite de preço para certos medicamentos denominado limite superior federal (FUL).3,7 Os estados individuais e o PBMsthen levam esta contenção de custos um passo à frente, estabelecendo um custo máximo permitido (MAC) para os medicamentos.4 Se os custos para uma farmácia dispensar um medicamento forem superiores aos acordos de preço contratados, a farmácia funcionará com prejuízo para servir o paciente, ou a farmácia poderá retirar-se da participação na rede. Para compensar as perdas em alguns medicamentos em contratos com terceiros, algumas farmácias podem aumentar os seus U&C preços para pacientes não segurados ou tentar oferecer demasiado outros serviços ou produtos não sujeitos a receita médica para captar receitas.
As receitas da farmácia podem também ser derivadas de uma taxa de distribuição adicionada ao preço do medicamento. Alguns contratos com terceiros incluem uma taxa de distribuição para ajudar a cobrir as despesas profissionais e operacionais da farmácia. As despesas de funcionamento são diferentes para cada farmácia. Estas despesas podem incluir salários, publicidade, serviços públicos, administração, e fornecimentos. De acordo com a NationalAssociation of Chain Drug Stores (NACDS) 2011-2012 Chain PharmacyIndustry Profile, o custo médio para operações de farmácia de retalho é de $11,34 para cada receita.8 Isto significa que, para que as farmácias possam obter rendimentos para além do custo de fazer negócio, deve haver um reembolso médio superior ao custo do medicamento mais $11,34. As taxas de distribuição pagas às farmácias variam. Por exemplo,as taxas de distribuição da Medicaid pagas às farmácias em 2010 foram de $1 a $14,01 por receita.9,10 Em modelos de reembolso com baixas taxas de distribuição, as farmácias dependem da marginthey que pode fazer desde o custo do medicamento até à venda final ao paciente.
Ganho de Perda de Farmácia
A concorrência no mercado retalhista tem sido feroz, e a alavancagem dos PBMs tem tornado mais difícil às farmácias lucrarem apenas com a distribuição de medicamentos. Algumas farmácias comunitárias utilizam o serviço de distribuição de receitas como uma forma de atrair clientes e assim gerar receitas de outras fontes.11 As farmácias oferecem uma grande variedade de produtos sem receita médica e de mercadorias de retalho em geral. À medida que as receitas provenientes da distribuição de receitas diminuem,as farmácias dependem mais desta parte do negócio.
Outros incentivos ao lucro
A simples transacção de uma farmácia que distribui um medicamento a um paciente de acordo com uma receita médica tem proporcionado múltiplas oportunidades de lucro para as empresas. No caso do PBM, surgiram dois geradores de receitas adicionais: spread pricing e descontos para o fabricante.12
Spread pricing refere-se à diferença entre o que o PBM cobra a um paciente ou seguro de saúde do paciente e o que o PBM paga à farmácia para dispensar o medicamento. Quando o paciente recebe uma explicação dos benefícios (EOB) da companhia de seguros, o custo total aparente do medicamento pode ser superior ao que a farmácia é efectivamente paga devido ao aumento de preços por parte do PBM dentro do spread. Este valor pode variar em função do produto do medicamento. Este tipo de majoração é muito mais complicado do que uma simples taxa fixa por sinistro apresentado ao PBM. Por exemplo, um PBM pode contratar para facturar a um empregador utilizando a estimativa de AWP para os custos do medicamento. Se o PBM então contratar uma farmácia para reembolsar os custos da droga utilizando o preço MAC, o PBM lucraria então com a diferença deste cálculo. Neste exemplo excessivamente simplificado, nos casos em que o AWP e o MAC são semelhantes, a margem de lucro ou “spread” pode ser bastante pequena, mas em alguns casos o AWP pode ser muito maior do que o MAC, permitindo um spread muito lucrativo.12
Os descontos do fabricante são pagamentos directos de empresas farmacêuticas a PBMs, a fim de ter o seu medicamento numa posição vantajosa numa fórmula. Nas classes terapêuticas em que estão disponíveis como tratamento aceitável medicamentos de marca, os PBMs são capazes de negociar com fabricantes farmacêuticos para fazer medicamentos aparticulares preferidos aos pacientes ao abrigo do plano de medicamentos prescritos.12 Este exemplo foi ilustrado em 2011 após a libertação doatorvastatin (genérico para o medicamento Pfizer blockbuster Lipitor) no mercado de prescrição. Um dos maiores PBMs negociados com a marca Pfizer tomake Lipitor preferiu em vez da versão genérica recentemente lançada durante um período de tempo especificado.13
Percentagens Não Igualam Dólares
A complexidade do mercado de prescrição de medicamentos torna muito difícil para o público em geral compreender e para os decisores políticos desenvolverem uma forma justa de reembolsar as farmácias pela dispensa de um medicamento. Por exemplo, no papel, uma margem de 175% sobre um fármaco pode parecer muito para uma farmácia. Quando se aplica este exemplo a medicamentos agenéricos que podem custar a uma farmácia apenas 1 dólar por 30 comprimidos, a margem de lucro para a farmácia é de apenas 75 cêntimos. Este montante de lucro bruto não é suficiente para cobrir o custo do frasco, etiqueta, tampa, saco de receitas, ou das despesas gerais para manter a electricidade ligada na farmácia e pagar salários aos empregados. Se aplicar a mesma fórmula de uma margem de 175% numa terapia mais barata que custa à farmácia $100 por 30 comprimidos, a margem de lucro para a farmácia é agora $75. As leis com boas intenções têm frequentemente consequências involuntárias. Neste caso teórico simples, o incentivo ao nível da farmácia é muito maior para dispensar uma terapia mais barata.
Conclusão
O preço dos comprimidos é influenciado por uma variedade de factores, e a complexidade pode ser esmagadora tanto para os profissionais de saúde como para o público. É importante que continuemos a discutir os modelos actuais e propostos para o preço dos medicamentos, o reembolso nas farmácias, e o custo final para o paciente. Apesar de ser um perito em acrónimos de preços e estatutos federais não ajudar os farmacêuticos a prestar cuidados aos pacientes, compreender a linguagem básica utilizada na fixação de preços de medicamentos é uma competência essencial para qualquer pessoa envolvida no mercado de prescrição de medicamentos.
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