Dedos de Garra

(Also: Hammer Toes)

Edited by Robert Leland, MD

Sumário

Dedos de Garra podem desenvolver-se em muitas pessoas à medida que envelhecem, e podem tornar desconfortável o encaixe em sapatos restritivos. Esta condição pode criar sintomas em um ou em todos os três lugares:

1. Na parte superior dos dedos dos pés se esfregarem contra os sapatos (milho dorsal)
2. Na ponta dos dedos dos pés se encravarem na sola dos sapatos (pontas dolorosas dos dedos dos pés)
3. Na base dos dedos dos pés (articulação metatarsofalângica (MTP)), uma vez que a articulação MTP pode tornar-se instável com cargas repetitivas.

Além disso, os dedos dos pés das garras estão frequentemente associados a dores nos pés anteriores (metatarsofalângica), uma vez que as articulações MTP se deslocam normalmente em pacientes com dedos dos pés com garras pronunciadas. Subluxação é o deslocamento ascendente do dedo do pé em relação à cabeça do metatarso ou “bola do pé”. Isto deixa as cabeças metatársicas proeminentes e sujeitas a sobrecarga excessiva. Os pacientes com este problema descrevem frequentemente “andar sobre berlindes”

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Apresentação Clínica

Dedos de garra resultam de um desequilíbrio muscular inerente. É comum os pacientes desenvolverem dedos das garras à medida que envelhecem. É particularmente comum se houver um historial familiar da condição. Os pacientes desenvolvem dedos das garras quando os músculos longos originários da perna inferior dominam os músculos mais pequenos do pé. Este desequilíbrio leva à flexão na articulação interfalângica proximal, e extensão na articulação metatarsofalângica, criando o efeito de garras. Esta condição também pode ocorrer em situações pós-traumáticas, quando há uma lesão num dos tendões ou se há uma síndrome compartimental que afecta os pequenos músculos do pé. Normalmente, as garras dos dedos dos pés desenvolvem-se se os músculos da panturrilha estiverem apertados. Se a barriga da perna estiver apertada, há o recrutamento do músculo que puxa os dedos para cima, o extensor digitorum longus, para ajudar a puxar o pé para cima para limpar o chão enquanto se caminha em preparação para o próximo passo.

Deformidades do dedo do pé tipicamente envolvem os quatro dedos menores (dedos 2-5). Não é invulgar que o segundo dedo do pé tenha a deformidade mais pronunciada, mas um olhar atento aos quatro dedos do pé demonstrará frequentemente que a deformidade está presente em cada dedo do pé (Ver Figura 1). É invulgar que o dedo grande do pé desenvolva garras, embora isto aconteça em certas condições, incluindo a doença do dente Charcot Marie. O termo “dedo do pé martelo” é quase sinónimo de dedo do pé com garra. A principal diferença entre estas duas condições é a posição da articulação interfalângica distal (articulação DIP). Nos dedos dos martelos, esta articulação é prolongada e no dedo do pé da garra é flexionada. Contudo, por vezes pode ser difícil diferenciar clinicamente entre os dois.

Figure 1: Deformidade do pé de martelo



Exame físico

No exame físico, o médico vai querer identificar as principais áreas de sensibilidade. Isto dará alguma indicação sobre a causa da dor. Se a sensibilidade estiver no topo dos dedos dos pés e estiver associada a alguma formação de calosidade, é provável que os sintomas provenham de pressão directa na parte superior (aspecto dorsal) do dedo do pé. Se a sensibilidade ocorrer na ponta do dedo do pé, pode ser da pressão da ponta do dedo do pé (“martelar”) para a sola do sapato. Além disso, é importante saber se os dedos dos pés são flexíveis ou fixos ou não. Cada junta será avaliada para avaliar se esta junta pode voltar à sua posição normal. O alinhamento geral dos dedos dos pés é importante, assim como a sensação, função motora, e fornecimento de sangue dos dedos.

Condições associadas aos dedos dos pés dos dedos da mão/do pé – Dorsal Corn (026)

Dedos dos pés dos dedos da mão/do pé são deformidades dos pés que afectam as articulações interfalangeanas proximal e distal (PIP e DIP) dos dedos dos pés. Uma deformidade do dedo do pé tem impacto em ambas as articulações, enquanto que uma deformidade do dedo do martelo tem impacto no PIP. Em ambos os cenários, um milho dorsal pode desenvolver-se no lado superior da articulação dobrada anormal (Figura 1 – Articulações PIP). Um milho dorsal consiste em pele morta espessa e endurecida (calo) que se forma como resultado de fricção da junta dobrada, friccionando o calçado. Os pacientes apresentarão dor e uma proeminência endurecida na parte superior da articulação anormal. As opções de tratamento para calos dorsais incluem o uso de calçado solto e a colocação de almofadas protectoras no calçado para evitar que a pele se esfregue contra o calçado. Os calos dolorosos podem ser tratados aparando as camadas de pele em excesso. Os pacientes devem evitar aparar os calos sozinhos, uma vez que isto pode exacerbar a dor e aumentar o risco de infecção. A maioria dos calos dorsais pode ser tratada sem cirurgia. Quando a cirurgia é indicada opções cirúrgicas para os calos dorsais devem abordar a condição subjacente dos dedos dos pés das garras/dedos dos martelos, frequentemente através de uma fusão da articulação PIP.

Dedos dos pés dos dedos das garras/dedos dos martelos – Pontas dos pés dolorosas (027)

Em dedos dos pés das garras/dedos dos martelos (Figura 1), os dedos dos pés estão anormalmente dobrados nas articulações do meio e/ou extremidade (articulações interfalangianas proximais e/ou distais). Quando a deformidade do dedo do pé faz com que as pontas dos dedos sejam pressionadas para o chão, actividades como caminhar podem causar a formação de calosidades nas pontas dos dedos do pé. Como resultado, os pacientes sentem frequentemente dor na ponta dos dedos dos pés. As pontas dolorosas dos dedos dos pés podem ser tratadas usando sapatos soltos e adicionando acolchoamento como um ortopedista macio ao calçado. Os pacientes que apresentam as fases iniciais de uma deformação do dedo do pé/do pé do martelo, quando os dedos dos pés ainda são flexíveis, são tipicamente aconselhados a usar talas de martelo ou outro dispositivo comercialmente disponível (ex. Figura 2) que ajuda a manter os dedos dos pés mais direitos e evita que as pontas dos dedos dos pés entrem na sola do sapato. O tratamento cirúrgico para pontas de dedos dolorosas aborda a condição subjacente do dedo do pé/do pé do martelo.

Dedos do pé/do pé do martelo- Junta MTP instável (029)

Além das articulações do meio e da extremidade do dedo do pé, a deformidade do dedo do pé da garra também afecta a articulação metatarsofalângica (MTP) (Figura 1). A articulação MTP está localizada na esfera do pé (Base dos dedos dos pés). Os pacientes que têm uma deformidade do dedo do pé presente com hiperextensão da articulação MTP que torna o osso na base dos dedos (a cabeça metatarsofalângica) mais proeminente. Esta hiperextensão pode levar à dor nesta área (metatarsa) e eventualmente a uma articulação MTP instável através de dois mecanismos relacionados.

• O primeiro mecanismo envolve a placa plantar, um ligamento localizado na base da articulação MTP. A placa plantar é responsável por manter a articulação MTP estável. Quando a junta MTP é carregada repetitivamente (ex. durante a marcha) a articulação pode hiperextender-se com cada passo levando ao desgaste da placa plantar. Eventualmente, a placa plantar pode rasgar ou romper-se. Em pacientes com deformidade do dedo do pé da garra, uma articulação MTP instável ocorre quando a placa plantar fica danificada devido a anos de carga de MTP e hiperextensão.
• O segundo mecanismo através do qual um pé da garra pode causar instabilidade da articulação MTP é a inflamação de todo o revestimento da articulação (sinovium). Em pacientes com dedos dos pés das garras ou dedos dos martelos, a flexão dos dedos dos pés na articulação média (articulação interfalângica proximal) transfere peso para a articulação MTP na esfera do pé. Portanto, sempre que um paciente com uma deformidade do dedo do pé anda, há um aumento de peso e carga na articulação MTP. Esta pressão acrescida pode levar a um aumento da inflamação à volta da articulação (sinovite da articulação MTP) eventualmente com a instabilidade resultante da articulação MTP.

Tratamento

Tratamento Não Operativo

A maioria das deformidades dos dedos das garras pode ser tratada não operativamente. A literatura descreve vários tratamentos potenciais, incluindo:

• Aplicar almofadas à área envolvida. Existem numerosos dispositivos comercialmente disponíveis, que podem ser altamente eficazes na redução da deformidade e fornecer acolchoamento ou remoção das áreas de proeminência.
• Espaçadores de dedo do pé e talas de dedo do pé Hammer (Figura 2). Alguns produtos comercialmente disponíveis entalham os dedos dos pés numa posição melhorada. Estes dispositivos podem apenas proporcionar uma correcção a curto prazo da deformidade do dedo do pé, mas para muitos pacientes isto pode melhorar os seus sintomas quando andam e usam sapatos.
• O uso da caixa do dedo do pé larga e profunda. Um sapato com mais espaço à frente pode ser mais capaz de acomodar a deformidade e fazer uma enorme diferença nos sintomas do paciente.
• Um ortopedista macio pré-fabricado para criar amortecimento sobre a região dos dedos dos pés pode ser útil, particularmente se os sintomas ocorrem na ponta dos dedos dos pés.
• Cortar calos dolorosos. Se calos proeminentes se tiverem desenvolvido, cortar estes calos numa base regular pode ser muito útil.
• Exercícios de músculos intrínsecos ginâmicos. Isto tem sido proposto como uma forma de diminuir a progressão da deformação dos dedos das garras. Exercícios, tais como tentar apanhar tecidos com os dedos dos pés, podem ser benéficos para manter os dedos dos pés flexíveis.

Figure 2: Tala do dedo do pé com martelo

Tratamento Operativo

A cirurgia é ocasionalmente recomendada para corrigir dedos de unhas que não podem ser tratados com sucesso não operativamente. Há uma variedade de procedimentos que têm sido descritos, e muitas vezes é realizada uma combinação de procedimentos. Como a deformidade ocorre como resultado de um desequilíbrio muscular, a transferência ou alongamento dos tendões pode ser necessária para decretar uma correcção a longo prazo e minimizar o risco de uma recidiva. Os procedimentos comuns que podem ser utilizados em combinação com outros incluem:

• Reparação do dedo do pé (ressecção da articulação interfalângica proximal (PIP)). Se houver uma deformidade fixa na articulação PIP (o primeiro “nó” do dedo do pé), esta articulação pode ser removida, ou reposicionada numa posição endireitada e depois fundida com algum tipo de fixação, muitas vezes uma inserção de fio através do dedo do pé. Esta articulação pode não sarar totalmente com osso, mas mesmo uma união fibrosa (tecido cicatrizado) em posição recta será eficaz.

li>MTP (articulação na base do dedo do pé) libertação de tecido mole (capsulorografia/capsulotomia). Como a articulação MTP se flecte para cima, a parte superior da cápsula articular (tecido mole) torna-se muito rígida e contraída. É muitas vezes necessário libertá-la, para que a articulação volte a cair na posição normal. A articulação MTP é mantida com um fio temporário na nova posição “mais direita”.

• Alongamento do tendão extensor. Muitas vezes os tendões que puxam o dedo do pé para cima (tendões extensores longos originários do músculo extensor digitorum longus) ficam contraídos e apertados. Estes tendões podem ser alongados ou simplesmente libertados para permitir que os dedos dos pés caiam de novo numa posição melhorada. Se libertado, o pequeno extensor do dedo do pé pode ser ancorado ao pé para que o músculo associado, o extensor digitorum longus, possa ajudar na dorsiflexão do pé.
• Flexor para transferência do tendão extensor . Este procedimento envolve uma libertação de um dos tendões que puxa o dedo do pé para baixo (o flexor digitorum longus) na ponta do dedo do pé (distalmente), e uma transferência deste tendão para o topo do dedo do pé (aspecto dorsal da falange proximal). Este procedimento visa converter uma das forças deformadoras primárias que conduzem ao arranque dos dedos dos pés numa força que ajuda a corrigir a deformidade. Produz uma correcção bastante previsível dos dedos dos pés, contudo, a cirurgia está ligeiramente mais envolvida do que alguns dos outros procedimentos.

Recuperação da Cirurgia

É importante compreender que a recuperação de qualquer cirurgia aos dedos dos pés é frequentemente mais prolongada do que um paciente espera. Durante o processo de cicatrização, ocorre um aumento do fluxo de sangue para o dedo do pé envolvido. Isto cria inchaço e dor. Isto pode persistir durante muitas semanas ou mesmo meses. É comum ainda ter inchaço e rigidez nos dedos dos pés 4-6 meses pós-cirurgia. O paciente deve estar preparado para limitar a sua actividade por um período frequentemente mais longo do que pensa, ou gostaria.

Complicações Potenciais

Complicações Gerais

A lista habitual de complicações gerais pós-cirúrgicas pode ocorrer com uma correcção do dedo do pé da garra. Isto inclui o potencial para:

• problemas de cicatrização das feridas
• infecção
• nonunion (se a articulação PIP for fundida)
• lesão do nervo local nos nervos que dão sensação às pontas dos dedos dos pés
• Trombose Venosa Profunda (TVP) – muito pouco comum
• Embolia Pulmonar (EP) – muito pouco comum

Complicações específicas

Complicações que são específicas para correcções dos dedos das garras incluem:

• Malunião: É comum o dedo do pé sarar numa posição que pode não ser perfeitamente direita. Pequenos graus de deformidade serão sobretudo uma preocupação cosmética, razão pela qual quase todos os cirurgiões desencorajam os pacientes de fazer a cirurgia do dedo do pé se as preocupações forem sobretudo cosméticas. Em casos graves, o dedo do pé pode estar significativamente mal posicionado, mesmo ao ponto de ser necessária uma nova cirurgia.
• Recorrência da Deformidade: Outras complicações incluem a incapacidade de corrigir completamente a deformidade do dedo do pé, ou o potencial de recorrência da deformidade ao longo do tempo.
• Perda de fornecimento de sangue à ponta do dedo do pé: O fornecimento de sangue à ponta do dedo do pé pode ser ténue. Existem duas pequenas artérias (uma de cada lado do dedo do pé) que fornecem sangue à ponta do dedo do pé. Não é raro que um destes vasos esteja ausente. Se o fornecimento de sangue à ponta do dedo do pé se perder, o tecido morrerá e poderá ser necessário amputar parte, ou todo o dedo do pé.
• Stiffness: Não é possível endireitar um dedo do pé e fazer com que as articulações envolvidas se movam normalmente. Um bom resultado cirúrgico é um dedo do pé rígido e direito com as articulações devidamente alinhadas.

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