A poucas semanas atrás, após muitos anos de trabalho intensivo, foi publicada a tão esperada quinta edição do Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5). Ainda hoje, os diagnósticos psiquiátricos parecem ser mais baseados no consenso do que na validade (Cuthbert e Insel 2013; Bschor et al. 2012; Berk 2013) – algo que o DSM-5 também não será capaz de alterar. Apesar disto, o DSM-5 introduz várias alterações importantes no que diz respeito aos critérios de diagnóstico de doenças bipolares. O International Journal of Bipolar Disorders tem a honra de Jules Angst, cujo trabalho contribuiu de forma notável para as modificações relativas às perturbações bipolares no DSM-5 (Angst et al. 20112012), ter concordado em comentar os pontos fortes, problemas e perspectivas relacionadas com estas modificações no artigo que acompanha este editorial (Angst 2013).
Um tema essencial, felizmente abordado por Jules Angst no artigo que o acompanha (Angst 2013), tem sido calorosamente debatido no seio da comunidade científica psiquiátrica ao longo dos últimos anos – nomeadamente se as perturbações bipolares são muito mais frequentes do que se supunha anteriormente. Se for este o caso, pode-se concluir que os critérios de diagnóstico até agora existentes impediram falsamente o diagnóstico adequado de todos os casos de perturbações bipolares, devido ao facto de serem excessivamente restritivos.
No DSM-5, as perturbações bipolares e afins, como são agora chamadas, recebem por si só um capítulo entre as perturbações depressivas e as perturbações do espectro da esquizofrenia, que inclui a perturbação bipolar I (que representa, segundo o DSM-5, a perturbação maníaca depressiva clássica, com a excepção de que nem um episódio depressivo nem uma psicose têm de estar presentes para o diagnóstico), a perturbação bipolar II e a perturbação cíclica. Além disso, neste capítulo, existem agora critérios de diagnóstico separados para “fenómenos maníacos” associados à utilização de substâncias (quer substâncias de abuso ou medicamentos prescritos) ou com condições médicas. Finalmente, para encorajar mais estudos, como o DSM-5 declara explicitamente, fenómenos semelhantes aos bipolares que não preenchem os critérios diagnósticos para a desordem bipolar I, desordem bipolar II ou desordem ciclotimétrica (isto é episódios hipomaníacos de curta duração e episódios depressivos maiores, episódios hipomaníacos com sintomas insuficientes e episódios depressivos maiores, episódio hipomaníaco sem episódio depressivo maior prévio, e ciclotimia de curta duração) são resumidos sob o rótulo “outras perturbações bipolares e afins especificadas”.
Dadas estas alterações, o DSM-5 parece concordar com a ideia de que houve um subreconhecimento das perturbações bipolares. No entanto, em contrapartida, foram especificados os sintomas obrigatórios (critério da porta A) que têm de estar presentes para preencher os critérios de um episódio hipomaníaco ou maníaco. Embora no passado apenas fosse necessário um período distinto de humor anormal e persistentemente elevado, expansivo ou irritável, estes sintomas têm agora de estar presentes em combinação com actividade ou energia persistentemente aumentada (orientada para objectivos), a maior parte do dia, quase todos os dias. Embora alguns discordem deste passo, por razões compreensíveis (Angst et al. 20112012), consideramos que esta é uma abordagem sensata, em particular no que diz respeito ao diagnóstico da desordem bipolar II. Porque nos sentimos assim?
A desordem bipolar II é a única desordem psiquiátrica que se caracteriza tipicamente pela ausência do constituinte crítico, ou seja, o episódio hipomaníaco, na altura do diagnóstico. O diagnóstico é mais frequentemente atribuído a doentes jovens que apresentam um (primeiro) episódio depressivo importante. Nestes casos, o diagnóstico baseia-se exclusivamente no historial psiquiátrico feito, e não na avaliação psicopatológica actual pelo psiquiatra. No entanto, qualquer recordação retrospectiva é propensa a um preconceito de recordação. Isto pode ser ainda mais significativo durante um episódio depressivo. Além disso, com um episódio hipomaníaco, há uma condição em jogo que, por definição, não é suficientemente severa para causar (significativo) prejuízo no funcionamento social ou ocupacional. Na realidade, pode mesmo acompanhar um nível elevado de criatividade. Consequentemente, um episódio hipomaníaco é frequentemente julgado pelo paciente como sendo ego-sintónico. Portanto, descobrir se, em algum momento no passado, houve uma mudança de humor, associada a uma mudança inequívoca no funcionamento, que não é característica do indivíduo quando não é sintomática, pode depender significativamente da informação fornecida por outros, tais como amigos próximos, parentes ou parceiros. Infelizmente, a informação fornecida por estes outros raramente é recolhida em estudos científicos que envolvam questões relacionadas com a realização do diagnóstico da doença bipolar II. Uma mudança de humor na direcção de um humor elevado, por exemplo, é principalmente uma experiência subjectiva, não necessariamente associada a uma mudança inequívoca no funcionamento – e, portanto, não necessariamente de fácil acesso para os outros. Em contraste, a mudança de humor (hipo)mania associada, por definição, tem de ser acompanhada por uma mudança inequívoca no funcionamento. Por conseguinte, é claramente necessária uma especificação adicional da mudança de humor à qual está associada a (hipo)mania. De um ponto de vista clínico, esta mudança de humor é bem capturada pelo termo “hiper” (que é, aliás, a questão do rastreio da (hipo)mania no SCID para DSM-IV). Ser hiper invariavelmente inclui ser altamente enérgico. Portanto, da perspectiva de um clínico e do DSM, é um passo completamente lógico e consistente acrescentar formalmente um aumento da actividade/energia (orientado por objectivos) à mudança de humor como um critério A no DSM-5.
p>Embora os diagnósticos possam ter diversas funções (por exemplo, como ferramenta de comunicação sobre características/sintomas ou como justificação para reclamar benefícios e reembolsos no sistema de saúde), informar as decisões de tratamento é um dos mais cruciais (Cuthbert e Insel 2013). No exemplo clínico acima descrito (um paciente jovem com um primeiro episódio depressivo importante), se é feito um diagnóstico de doença depressiva importante ou de doença bipolar II terá um grande e significativo impacto no tratamento futuro, e especialmente no tratamento a longo prazo. De acordo com as actuais directrizes de tratamento, um paciente jovem com um primeiro episódio depressivo importante no contexto de uma doença depressiva importante será provavelmente tratado com um antidepressivo durante um período de 6 a 12 meses, dependendo de uma variedade de variáveis (clínicas), tais como a gravidade do episódio depressivo ou a história familiar (Bauer et al. 2013). Em contraste, um doente com o diagnóstico de depressão bipolar será provavelmente tratado com quetiapina ou com uma combinação de um antidepressivo e um agente antimânico profilático (por vezes referido como “estabilizador do humor”) (Pfennig et al. 2012). A quetiapina ou o estabilizador do humor, se eficaz, será dada até novo aviso. Um dos critérios de eficácia será a prevenção de novos episódios hipomaníacos/maníacos. Agora, se pensarmos nos critérios de diagnóstico como um “tipo de teste para a doença subjacente, etiologicamente definida”, baixando o limiar de diagnóstico para as perturbações bipolares, como proposto por alguns, irá aumentar a probabilidade de falsos positivos e reduzir a probabilidade de falsos negativos, e vice-versa (Zimmerman 2012). No que diz respeito ao nosso exemplo, um paciente jovem com um episódio depressivo importante que seja falsamente diagnosticado com uma doença bipolar (enquanto na realidade sofre de depressão unipolar) será tratado com um agente profiláctico antimânico (estabilizador do humor) e este tratamento poderá continuar indefinidamente, uma vez que um dos critérios de eficácia será a prevenção de novos episódios maníacos – que o paciente não desenvolverá uma vez que, na realidade, sofre de depressão unipolar. Em contraste, se um doente com um episódio depressivo importante for falsamente diagnosticado com uma doença depressiva importante, enquanto que, na realidade, o doente sofre de doença bipolar II (como o caso mais provável), o doente será tratado com um antidepressivo (que, de acordo com um recente inquérito especializado, é uma opção de tratamento legítima para a doença bipolar II) (Pacchiarotti et al. 2013). Se o doente não responder ao antidepressivo, este será aumentado com lítio, quetiapina, aripiprazole ou olanzapina (Bauer et al. 2013). Lítio, quetiapina, aripiprazol e olanzapina são todos agentes antimânicos profilácticos (estabilizadores do humor), e a combinação de um antidepressivo e um agente antimânico profiláctico é uma opção de tratamento viável para tratamento a longo prazo em doentes com desordem bipolar II (Pacchiarotti et al. 2013). Alternativamente, se um tal doente desenvolver um episódio hipomaníaco ou maníaco durante a monoterapia antidepressiva, que continua por um período substancial de tempo após a cessação do antidepressivo, será feito um diagnóstico de desordem bipolar de acordo com os actuais critérios DSM-5, e o indivíduo será tratado em conformidade. Portanto, em termos do requisito de “não causar danos”, as consequências de ser falsamente diagnosticado com a doença bipolar tendem a ser mais graves do que as de ser falsamente diagnosticado com a doença depressiva grave (Frances e Jones 2012). Além disso, se o objectivo do diagnóstico não for apenas informar as decisões de tratamento actuais, mas também contribuir para o desenvolvimento de futuras opções de tratamento, ter pacientes com doenças bipolares falsamente diagnosticadas em estudos de associação de todo o genoma (GWAS) pode nublar associações estatisticamente significativas – e, assim, proibir o desenvolvimento de opções de tratamento personalizadas à medida, com base nos resultados destes GWAS, para pacientes com doenças bipolares (Schulze 2010).
Em resumo, na nossa opinião, os critérios do DSM-5 especificam bem o que se entende actualmente pelo diagnóstico de “perturbações bipolares” (com as opções de tratamento actuais baseadas nestas definições) e, ao mesmo tempo, permitem uma maior exploração da natureza das perturbações (por exemplo, em termos de resposta ao tratamento) que, neste momento, têm de ser referidas como perturbações relacionadas com as perturbações bipolares.