Sobre 35% das mulheres com dor pélvica crónica não terão nenhuma patologia aparente laparoscopicamente. Infelizmente, muitos médicos consideram a laparoscopia a avaliação diagnóstica final ou definitiva da dor pélvica e, quando os resultados são negativos, podem fazer uma ou mais das seguintes afirmações aos seus pacientes:
1. Não há nada de errado.
2. A dor está na sua cabeça e deve consultar um psiquiatra ou psicólogo.
3. Deve ter um procedimento neurolítico, tal como a transecção do nervo uterino ou neurectomia pré-sacral.
4. A única coisa que resta fazer é a histerectomia.
5. Nada pode ser feito e é preciso aprender a viver com a dor. 1 (Howard)
br>Os cuidados com as mulheres serão melhorados se forem utilizadas técnicas de diagnóstico que possam reduzir a frequência de laparoscopias negativas. Uma técnica muito útil para reduzir as laparoscopias negativas é utilizar técnicas desenvolvidas para o diagnóstico das causas da dor rectus abdominus.
A dor rectus abdominus ou síndrome rectus é dor somática originada pela musculatura rectus abdominus do abdómen. A primeira descrição clara da dor na parede abdominal originada por outras estruturas que não as vísceras foi fornecida em 1919 por Cyriax.2 (Cyriax) Ele estava convencido de que em alguns casos “o diagnóstico da dor referida da doença visceral está errado”. Ele pensava que tais dores podiam ser imitadas por lesões que afectavam a vértebra, costelas ou outros músculos associados, ou que eram o resultado de irritação directa dos nervos nos espaços intercostais. Ao identificar condições tais como alterações nas curvas vertebrais normais, subluxação menor dos corpos vertebrais, e pressão nas porções periféricas dos nervos intercostais, foi capaz de empregar vários tratamentos mecânicos para corrigir as anomalias e aliviar os sintomas dos seus pacientes.1,2
Embora o trabalho da Cyriax, pouca atenção foi dada à identificação de lesões parietais até as observações de Carnett em 1926.3 Carnett reconheceu os problemas de diagnóstico colocados pelas lesões da parede abdominal e manteve que a dor abdominal podia ser causada por neuralgia que afectava um ou mais dos seis nervos intercostais inferiores. Para distinguir esta condição das doenças intra-abdominais, desenvolveu um teste simples que, quando positivo, localizou a origem dos sintomas para as paridades e não para as vísceras. (Fig 1)
Fig. 1 Teste de Carnett
Teste de Carnett é utilizado para diferenciar os sintomas originários das paridades dos que surgem das vísceras. O abdómen do paciente supino é apalpado para obter a área de ternura. Depois, com o dedo palpador ainda localizado sobre o ponto sensível, o paciente é convidado a contrair os músculos abdominais, levantando a cabeça da mesa de exames. Uma vez os músculos tenso, é reaplicada a pressão e é perguntado ao doente se a dor se alterou. Se a causa dos sintomas for intra-abdominal, os músculos tensos protegem agora as vísceras e a sensibilidade deve ser diminuída. Por outro lado, se a fonte residir na parede abdominal, a dor será pelo menos tão grave ou, talvez, aumentada.3
Quando o teste de Carnett é positivo, a dor é geralmente das paridades e quando é negativa é das vísceras. Os falsos positivos, contudo, podem ocorrer com inflamação no peritoneu parietal adjacente. Se houver um teste positivo e for injectado anestésico local e a dor for abolida, a dor é geralmente de origem da parede abdominal.4,5,6
Dores abdominais da parede podem ocorrer por hérnias, síndrome de compressão do nervo, irritação das raízes nervosas intercostais, compressão do nervo cutâneo anterior, síndrome da ponta da costela, dor miofascial e pontos de gatilho, ou hematomas da bainha rectal.4,5,6
Fig 2: Diagrama de fluxo para avaliação da dor abdominal-pélvica.
Fig 2: Diagrama de fluxo para avaliação da dor pélvico-abdominal. Uma abordagem para o diagnóstico e gestão da dor abdominal-pélvica. (De Gallegos NC, Hobsley M. O reconhecimento e tratamento da dor na parede abdominal. J R Soc Med 1989;82:343-344)
Lesões do Nervo Periférico Iatrogénico
Um procedimento cirúrgico prévio é uma das causas mais comuns de dor na parede abdominal. 7 Quando a incisão envolve directamente um nervo cutâneo, 7 entalamento subsequente desse nervo pode ocorrer quer numa sutura quer na formação posterior de cicatrizes. Os nervos ilioinguinal e ilio-hipogástrico estão particularmente em risco nas incisões abdominais inferiores. Para além do teste de Carnett, a tríade seguinte é o diagnóstico: (a) dores de queimadura ou de tiro na área fornecida pelo nervo; (b) função sensorial prejudicada na distribuição do nervo; e (c) alívio da dor por infiltração com anestésico local. Uma vez reconhecido, o tratamento pode ser por injecção local de esteróides, anestésicos locais ou 5% de fenol. A colocação exacta da injecção é da maior importância e pode ser melhorada através da utilização de um estimulador nervoso. Se estas medidas falharem, então a exploração da cicatriz deve ser considerada. O nervo envolvido é traçado lateralmente até ao local onde deixa o retroperitoneu e é então seccionado. O neuroma subsequente que se forma geralmente não produz dor nesta altura. A crioablação também tem sido utilizada como uma técnica para reduzir a dor das lesões iatrogénicas do nervo.
Entrapagem do Nervo Cutâneo Abdominal
Síndrome de entrapagem do nervo pode ocorrer sem dano cirúrgico prévio. Áreas bem localizadas de sensibilidade abdominal podem ocorrer ao longo da margem lateral do músculo rectal. Tais áreas são produzidas em locais onde o ramo cutâneo anterior de um nervo intercostal passa através do músculo rectal para perfurar a bainha anterior; nesta posição pode tornar-se intermitentemente comprimido, produzindo dor que pode imitar a dor normalmente associada a condições tais como cólicas biliares ou renais. Os doentes que sofrem desta síndrome obterão alívio através da injecção anestésica local. Pode ser necessária uma ressecção do nervo relevante à medida que este emerge do músculo rectal.6,8
Hérnias
A maioria das hérnias da parede abdominal são aparentes no exame clínico, com a presença de um caroço com um impulso de tosse expansiva servindo para fazer o diagnóstico. No entanto, algumas hérnias escapam à detecção, seja porque são pequenas ou porque o paciente é obeso. Em casos em que o diagnóstico é suspeito mas clinicamente não confirmado, uma investigação adicional utilizando radiografia ou ultra-sonografia pode ser útil. A herniografia, na qual o meio de contraste é introduzido na cavidade peritoneal, tem sido utilizada com sucesso para revelar hérnias inguinais anteriormente insuspeitas em doentes com dores nas virilhas de origem incerta e para detectar lesões interparietais impalpáveis, tais como hérnias espigelianas. Por tracção do nervo associado, as hérnias podem causar dor ao longo de uma distribuição nervosa.3,9,10
É importante notar que existem múltiplas formas de hérnias para as quais o paciente precisa de ser avaliado. As hérnias da parede pélvica incluem: hérnia ciática; hérnia obturadora; hérnia perineal. As hérnias da virilha incluem: hérnia inguinal directa; hérnia inguinal indirecta; hérnia femoral; hérnia desportiva. As hérnias da parede abdominal incluem: hérnias epigástricas; hérnias umbilicais; hérnias espigelianas; e hérnias incisionais. As hérnias de suporte são também importantes, tais como prolapso de abóbada, enterocele, cistocele, rectocele e decenso uterino, todas elas podem criar problemas de dor.
p>Síndromes da dor miofascial
Este grupo de síndromes está agora bem descrito, mas continua a não ser reconhecido e continua a ser mal compreendido. As síndromes surgem da presença de pontos de desencadeamento em músculo ou fáscia. Tais pontos são geralmente o resultado de traumas anteriores, e a actividade dentro deles produz dor que pode ocorrer, por exemplo, durante a contracção muscular. O diagnóstico baseia-se em encontrar o ponto de gatilho, quer por palpação, quer por eliciar certos sinais físicos, tais como uma banda esticada se as fibras musculares ou uma resposta de contracção localizada quando a parte envolvida do músculo é beliscada. O tratamento repousa novamente sobre a injecção aguda de solução anestésica local na área afectada. Em alguns pacientes, várias dessas áreas podem estar presentes e necessitar de tratamento.3,11,12,13
Síndrome da ponta da costela
Esta síndrome, caracterizada pela dor ao longo da margem costal, é gerada pela hipermobilidade da oitava, nona e décima costela. Estas costelas não se articulam com o esterno, mas estão ligadas umas às outras por uma fina faixa de tecido fibroso. Se esta ligação fibrosa for dividida, a costela pode subir e irritar o nervo intercostal para produzir dor. O paciente pode estar consciente de uma sensação de estalido ou estalido à medida que as costelas se movem umas em relação às outras, e o médico pode reproduzir os sintomas, enganchando os dedos sob a margem costal e puxando para cima. O alívio pode ser proporcionado pela anestesia do nervo intercostal relevante com anestesia local; mas se os sintomas persistirem, pode ser necessária a ressecção da ponta da costela.14
Dores abdominais de origem espinal
A disposição complexa das estruturas músculo-esqueléticas que compõem a coluna vertebral, juntamente com a relação próxima que estas têm com as raízes nervosas, pode produzir uma variedade de sintomas neurológicos. Quando a anatomia normal é perturbada de tal forma que as raízes dos nervos intercostais ficam irritadas, pode resultar dor abdominal. Em alguns casos, a origem espinal da dor será tornada evidente por sintomas e sinais adicionais, mas em muitos pacientes com apenas uma doença degenerativa menor a verdadeira etiologia pode escapar à identificação. O diagnóstico pode ser suspeito ao constatar que a dor é agravada por certas posturas, ao provocar sensibilidade no local da dor que é aumentada pela contracção muscular, e ao observar a sensibilidade intercostal posterior nas regiões dos processos transversais vertebrais. Os bloqueios intercostais dos nervos tornaram 67% dos doentes com diagnóstico confirmado de dor de origem espinal livre de dor.6,15
p> Hematoma espontâneo da bainha rectal
Hematoma espontâneo da bainha rectal é uma condição resultante da ruptura dos vasos epigástricos. O paciente apresenta geralmente dor abdominal bem localizada associada a uma massa abdominal tenra não pulsátil, geralmente no abdómen inferior. Existe frequentemente um factor precipitante plausível, tal como trauma local, um surto de tosse, ou terapia anticoagulante. O diagnóstico pode ser confirmado no exame ultra-sónico e uma abordagem conservadora do tratamento pode ser adoptada desde que o hematoma não aumente.16,17Gestão e Tratamento
Após ter sido identificada uma área de sensibilidade à dor na parede abdominal, a sua posição é localizada com a maior precisão possível com uma única ponta do dedo.18 Desde que o quadro clínico não sugira outra linha de acção, a mancha tenra é injectada com uma mistura de 1 mL de lignocaína a 1% e 25 mg de acetato de hidrocortisona usando uma agulha de calibre 21. Para começar, levanta-se uma pequena bolha na pele sobrepondo-se à mancha tenra. A agulha é então inserida, e a sua ponta é movida à volta dos tecidos até o doente se queixar de dor semelhante ao sintoma original. A injecção é feita nesse ponto e na área imediatamente circundante. Oitenta por cento dos pacientes correctamente diagnosticados são total ou parcialmente aliviados da sua dor por este tratamento. O alívio prolongado da dor é proporcionado a 67% dos pacientes que utilizam um bloqueio nervoso intercostal. Cinquenta e seis por cento dos doentes com dor parietal tratados com injecções locais de fenol aquoso a 5% são indolor ou melhorados no seguimento de 3,5 anos após o tratamento.19 Num estudo, o tratamento dos pontos de desencadeamento da parede abdominal foi realizado colocando uma agulha de calibre 22, de 1,5 pol. através da pele no ponto de desencadeamento e penetrando lentamente na almofada de gordura até que a ponta da agulha reproduzisse a mesma dor aguda. Os pontos gatilho da parede abdominal foram encontrados em tecidos gordos acima da fáscia ou ao longo das margens do tecido cicatrizado da parede abdominal. A injecção de 3 a 5 mL de 0,25% de bupivacaína estimulou uma dor aguda e por vezes severa, seguida de alívio. Todos os pontos de desencadeamento foram bloqueados começando com os pontos mais tenros até uma dose total de 50 mL. Pontos de desencadeamento adicionais da vulva, vagina, colo do útero e tecidos paracervicais foram injectados. Utilizando estas técnicas, um total de 89% dos pacientes com síndrome da dor abdominal-pélvica relataram alívio ou melhoria da dor de tal forma que não foi necessária mais terapia.20 A eficácia de injectar as paridades para aliviar sintomas abdominais crónicos foi bem documentada.21
É importante que o terapeuta da dor se familiarize com o teste Carnett como forma de avaliar a parede abdominal a fim de evitar intervenções cirúrgicas improdutivas e também para nos orientar na direcção apropriada para a avaliação do paciente com dor na parede abdominal e pélvica.