ANATOMY OF THE SPINE AND EPIDURAL SPACE
O espaço epidural estende-se desde o forame magnum até ao hiato sacral e está localizado dentro da coluna vertebral. A coluna é feita de 33 vértebras organizadas em cinco áreas, e apenas 24 são móveis. Existem 7 vértebras cervicais, 12 torácicas, e 5 lombares. Os 5 ossos sacrais e 4 vértebras coccígeas adicionais são fundidas para formar o sacro e o cóccix, respectivamente, em adultos. Os ossos lombares e sacrais suportam mais peso do que os homólogos cervicais e torácicos, o que explica o maior tamanho destas estruturas. As articulações intervertebrais encontram-se nas 24 vértebras cervicais, torácicas e lombares e permitem a flexibilidade da coluna vertebral. Três quartos da altura da coluna vertebral são atribuíveis aos corpos vertebrais, enquanto que um quarto é atribuível aos discos intervertebrais. Enquanto que o número de vértebras cervicais permanece fixo, o número de vértebras torácicas, lombares e sacrais pode variar em até 5% da população. Como resultado, a contagem das vértebras deve começar na base do pescoço.
A coluna vertebral tem quatro curvaturas em adultos, duas anteriores e duas posteriores. As curvaturas torácicas e sacrococcígeas são kyphotic e também conhecidas como curvaturas “primárias” porque se desenvolvem primeiro. As curvaturas cervical e lombar, também conhecidas como curvaturas “secundárias”, não são óbvias até à infância. Quando uma criança começa a segurar a sua cabeça para cima, a curvatura cervical torna-se mais pronunciada. As vértebras torácicas têm alguma forma de cunha, e isto explica a sua curvatura anterior. A curvatura lombar torna-se perceptível quando uma criança começa a andar e é mais pronunciada nas fêmeas.
A estrutura das vértebras varia muito ao longo da coluna vertebral e é feita de um corpo vertebral e arco. A porção anterior, ou corpo vertebral, funciona como o principal suporte da coluna vertebral e progressivamente alarga-se para baixo da coluna vertebral. Os corpos maiores encontrados na zona torácica e lombar são responsáveis pela capacidade da coluna vertebral de suportar peso. O ligamento longitudinal anterior envolve os corpos vertebrais anteriores e os discos intervertebrais correspondentes. A sua força preserva a estabilidade articular da coluna vertebral e ajuda na prevenção da hiperextensão. O ligamento longitudinal posterior é mais fino e relativamente menos forte que o ligamento anterior. Ele corre a partir do bordo posterior dos corpos vertebrais ligando-se aos discos intervertebrais e ajuda na prevenção da hiperflexão, bem como na protrusão dos discos posteriores.
O aspecto posterior das vértebras é feito de lâmina e pedículos, que formam o arco vertebral. Os pedículos ligam-se directamente à porção posterior do corpo vertebral e têm entalhes superiores e inferiores, que formam os foramina intervertebrais. A lâmina estende-se posteriormente como duas placas ósseas. Os processos articulares superiores e inferiores têm origem na união entre o pedículo e as laminas. Os processos transversais bilaterais também surgem da junção entre o pedículo e as laminas. Finalmente, o processo espinhoso estende-se a partir da união posterior das laminas e sobrepõe-se parcialmente às vértebras subjacentes. Estes processos espinhosos são ligados através de um forte ligamento supraspinoso dorsal, seguido de ligamentos interespinhosos. O ligamento flavum é uma forte faixa elástica que fixa a lâmina verticalmente e mantém a curvatura normal da coluna vertebral.
O espaço epidural está localizado dentro da coluna vertebral e estende-se desde o forame magno até ao hiato sacral. As suas principais delineações anatómicas são a dura-máter resistente, que é a cobertura mais externa da medula espinal, e o periósteo vertebral. Na base do crânio, a dura-máter endosteal e craniana separam-se para permitir os seios venosos. A dura-máter craniana torna-se a dura-máter espinal, e a dura-máter endosteal forma o periósteo do canal raquidiano. O espaço epidural é o espaço criado entre a dura-máter espinal e o periósteo do canal raquidiano. Envolve o saco dural e é delimitado anteriormente pelo ligamento longitudinal posterior, posteriormente pelo ligamento flavum e pelo periósteo da lâmina, e lateralmente pelos pedículos vertebrais e foramina intervertebrais. O espaço epidural comunica livremente com o espaço paravertebral através dos foramina intervertebrais. A comunicação é indirecta com o líquido cefalorraquidiano (LCR).
Vários métodos têm sido utilizados para identificar a anatomia do espaço epidural, especialmente na região lombar. Em 1988, Groen e Drukker3 reviram a inervação da dura-máter em fetos humanos corados com acetilcolinesterase e encontraram diferenças significativas entre as áreas ventral e dorsal. Foi encontrada uma dura-mátera nervosa espessa, disposta longitudinalmente, envolvendo os plexos nervosos do ligamento longitudinal posterior, ramos radiculares das artérias segmentares e nervos sinuvertebrais. Os nervos da dura-máter dorsal surgem do plexo ventral dural mas não formam um plexo nervoso e não se estendem até à área dorsal medial. Os autores3 também encontraram nervos da dura dural ventral que se estendem até oito níveis vertebrais, sobrepondo-se ao longo desses níveis. A inervação dural é importante porque se pensou ser um dos tecidos responsáveis pela dor lombar.
Criomicrotoma, além de tomografia computorizada e ressonância magnética, revelaram o espaço epidural a ser preenchido com tecido conjuntivo solto, gordura, linfáticas, artérias, plexos venosos internos, e raízes nervosas espinhais. A maior parte do espaço epidural está preenchida com gordura. A gordura é semifluida e lobulada, ocupando mais espaço posterior. O seu conteúdo diminui à medida que se aproxima do processo vertebral articular e torna-se mais abundante no espaço epidural lateral próximo das raízes do nervo espinhal. Aqui, torna-se contínuo com a gordura que engloba as raízes do nervo espinhal no foramina e a gordura no espaço paravertebral. A menor quantidade de gordura é encontrada no espaço vertebral anterior, e como resultado, a dura-máter está muito próxima do ligamento longitudinal posterior. Na sua maioria, a gordura epidural encontra-se livremente dentro do espaço epidural, com excepção da gordura localizada nos foramina intervertebrais. Aqui, está ligada às estruturas circundantes através do tecido conjuntivo. Os exames revelaram que a quantidade de gordura localizada dentro do espaço epidural está directamente relacionada com a quantidade de gordura em todo o resto do corpo; portanto, os pacientes obesos têm mais gordura dentro do seu espaço epidural do que os seus homólogos mais magros. Os medicamentos altamente lipossolúveis são tomados extensivamente pela gordura epidural e podem demorar longos períodos de tempo a ser libertados. Os muitos capilares da gordura epidural também absorvem uma grande quantidade de anestesia local e formam um grande sistema vascular dentro do espaço peridural.
A vascularidade dentro do espaço peridural não se limita à gordura epidural, mas engloba as muitas veias peridurais que se encontram principalmente dentro e preenchem o espaço peridural anterior. As muitas veias constituem um grande plexo venoso, e a sua localização é convenientemente afastada de uma agulha epidural correctamente colocada. O rico plexo venoso tem várias ligações vasculares dentro do espaço epidural, corpos vertebrais, e foramina. Cefalada, o espaço epidural liga-se com os seios venosos do crânio, nomeadamente os seios basilar, occipital, e sigmóide. Caudad, os plexos venosos vertebrais estão ligados ao plexo venoso sacral, criando uma ligação com as veias uterina e ilíaca. As veias torácicas e abdominais estão ligadas ao plexo vertebral através do foramina intervertebral, e as alterações de pressão no interior destas cavidades são disseminadas para as veias epidurais. Como resultado, a compressão da veia cava inferior devido à gravidez ou a uma massa intra-abdominal pode resultar na distensão das veias epidurais e acelerar o fluxo sanguíneo cephlad para o plexo vertebro-basilar através da veia ázigos. O risco de canulação intravascular é aumentado nesta circunstância com um cateter ou agulha epidural. Além disso, o espaço epidural é diminuído e os anestésicos locais podem migrar mais extensivamente, o que resulta em maiores graus de bloqueio. A exposição a uma maior superfície vascular também aumenta potencialmente o risco de toxicidade anestésica local devido à absorção do espaço epidural.
O espaço epidural anterior em que estes grandes plexos venosos se encontram é formado entre o ligamento longitudinal posterior e o periósteo do corpo vertebral. Aqui, a dura-máter anterior adere firmemente ao ligamento longitudinal posterior, que se estende através dos discos intervertebrais. Directamente junto aos discos intervertebrais, as bandas de tecido conjuntivo estendem-se superior e inferiormente, dividindo ainda mais o espaço epidural anterior em metades laterais. Este espaço epidural lateral comunica livremente com o espaço paravertebral através dos foramina intervertebrais. O espaço epidural lateral é dividido a partir do compartimento epidural posterior pelo pedículo do arco vertebral que entra em contacto com a dura-máter próxima e é preenchido com gordura, raízes nervosas espinhais e vasos sanguíneos. Mais uma vez, é aqui que os foramina intervertebrais abertos podem transmitir a pressão intra-abdominal directamente para o espaço epidural. Estes foramina podem estreitar como resultado da osteoartrite e impedir a propagação de anestésicos locais através do foramina, causando uma distribuição aumentada de anestésicos locais através do comprimento do espaço epidural.
Além de identificar estruturas dentro do espaço epidural, a secção do criomicrotoma tem sido usada para examinar a dura-máter. Em 1991, utilizando esta técnica, Hogan4 não encontrou provas de uma banda de tecido conjuntivo dorsal de linha média ou qualquer septação do espaço epidural posterior. No entanto, vários estudos apoiam a existência de uma dobra dural dorsomediana, a plica mediana dorsal. Em 1988, Savolaine5 demonstrou a banda de tecido conjuntivo utilizando epidurografia tomográfica computorizada que dividia o espaço epidural posterior na linha mediana. Com este tipo de imagens, a plica parece fixar a dura-máter intimamente ao ligamentum flavum, causando a tenda da dura-máter e um estreitamento do espaço epidural na linha mediana. Anatomicamente, a plica é descrita como separando o espaço epidural posterior em compartimentos laterais e estreitando o espaço na linha mediana. Foi proposto que esta divisão do espaço epidural pode obstruir a colocação do cateter epidural ou causar uma distribuição desigual dos anestésicos locais. Em 1997, Beaujeux6 propôs que o aparecimento da banda de tecido conjuntivo pode ser devido à presença de uma almofada de gordura epidural que desliza para longe do saco dural e do revestimento periosteal do canal raquidiano.