Estante de livros

Importância clínica

P>Embora a causa da febre seja frequentemente evidente a partir da história, exame físico, e estudos laboratoriais e radiológicos iniciais, ordenar através das múltiplas causas numa abordagem organizada é uma tarefa formidável para o clínico. A abordagem deve ser dirigida e bem pensada.

A utilidade clínica dos padrões de febre é duvidosa, embora existam algumas excepções notáveis. Existem cinco padrões: intermitente, intermitente, contínuo ou sustentado, agitado, e recaída. Com febre intermitente, a temperatura é elevada mas cai ao normal (37,2°C ou abaixo) todos os dias, enquanto que numa febre remitente a temperatura cai todos os dias mas não ao normal. Nestes dois padrões, a amplitude da mudança de temperatura é superior a 0,3°C e inferior a 1,4°C. Qualquer um dos dois padrões pode ser chamado de agitado quando a diferença entre o pico e a temperatura de passagem é grande (1,4°C ou mais). A febre contínua é um padrão em que há pouca alteração (0,3°C ou menos) na temperatura elevada durante um período de 24 horas. Em febre recorrente, uma variante do padrão intermitente, os picos de febre são separados por dias ou semanas de intervenção da temperatura normal.

P>Embora não seja diagnóstico, por vezes as curvas de febre podem ser sugestivas. As febres hécticas, devido às grandes oscilações de temperatura, estão frequentemente associadas a arrepios e suores. Este padrão é considerado muito sugestivo de um abcesso ou infecção piogénica como a pielonefrite e colangite ascendente, mas também pode ser visto com tuberculose, hipernefromas, linfomas, e reacções medicamentosas.

Febre contínua ou sustentada não está geralmente associada a verdadeiros arrepios ou rigores. É característica da febre tifóide ou tifo, embora seja comumente observada em endocardite bacteriana, tuberculose, doença fúngica, e pneumonia bacteriana. As etiologias não infecciosas incluem neoplasias, doença do tecido conjuntivo, e febre dos medicamentos.

Febre da mordedura do rato, malária, colangite, infecções com Borrelia recurrentis, doença de Hodgkin (febre Pel-Ebstein), e outras neoplasias.

Histórico, algumas doenças são descritas como tendo padrões de febre característicos. A dupla febre quotidiana da endocardite gonocócica tem dois picos num período de 24 horas. A febre a intervalos de 48 horas sugere Plasmodium vivax ou P. ovale; intervalos de 72 horas sugerem P. malariae, enquanto P. falciparum tem frequentemente uma febre intermitente dessincronizada.

Febre mais frequente segue o padrão diurno habitual. A tuberculose disseminada, febre tifóide e poliarterite nodosa são excepções importantes nas quais se pode observar a inversão do padrão diurno habitual (padrão “typhus inversus”). Um padrão inverso é também observado com a velhice e com a ingestão de salicilato.

Contrariamente às crenças amplamente defendidas, a altura da elevação da temperatura tem pouco significado diagnóstico. Embora os defeitos termorregulatórios devam certamente ser pensados quando as temperaturas excedem 40,5°C, a infecção, por si só (39%) ou coexistindo com um defeito termorregulatório (32%), foi encontrada em 71% dos doentes com pirexia extrema (41,1°C ou superior).

Febre de Droga também pode exceder 40,5°C e pode simular septicemia. As drogas que causam febre (Quadro 211.1) podem fazê-lo por mecanismos relacionados com a administração (por exemplo, anfotericina, flebite, contaminação por fluidos), acção farmacológica da droga (por exemplo reacção Jarish-Herxheimer, necrose das células tumorais com agentes quimioterápicos), alteração da termorregulação (ver Quadro 211.2), susceptibilidade idiossincrática (por exemplo, hipertermia maligna), ou hipersensibilidade específica da droga (por exemplo, penicilina, metildopa, quinidina). Os doentes com febre medicamentosa podem parecer bem ou bastante doentes e podem ou não ter uma bradicardia relativa. A rápida resolução da febre é observada com a interrupção da medicação na grande maioria dos casos.

Como regra, a taxa de pulso sobe cerca de 15 batimentos/min para cada grau centígrado de febre. Quando este aumento esperado não é visto, existe uma bradicardia relativa e, na ausência de bloqueadores beta-adrenérgicos, sugere uma das doenças listadas na Tabela 211.3.

Febre de origem indeterminada é mais frequentemente causada por uma manifestação invulgar de uma doença comum do que por uma condição mais exótica. Embora as causas de febre de origem indeterminada abranjam amplamente as categorias de doenças infecciosas e não infecciosas enumeradas no Quadro 211.4, dois terços são causados por doenças infecciosas e neoplásicas (30 a 40% e 30% respectivamente), enquanto outros 15% são relacionados com hipersensibilidade, auto-imunes, ou granulomatosos, 10% diversos, e 10 a 15% permanecem por diagnosticar.

A etiologia depende da idade, duração da febre, e estado imunológico. Em crianças com menos de 6 anos, a etiologia infecciosa é a causa mais comum. Em crianças entre os 6 e 16 anos de idade, a doença vascular do colagénio e a doença inflamatória intestinal aumentam em prevalência. Nos idosos, há uma maior percentagem de doentes com arterite de células gigantes e tuberculose “críptica” disseminada. Menos casos são não diagnosticados, e doenças como o mixoma atrial, lúpus sistémico, febre facciosa, e doença de Still adulto não foram relatadas como causadoras de FUO nos idosos.

Quanto mais generalizada for a duração de um FUO, menos prováveis são as etiologias infecciosas e neoplásicas, enquanto que doenças facciosas, doenças granulomatosas, doença de Still, e outras doenças mais obscuras se tornam considerações importantes.

A avaliação do doente com FUO (Tabela 211.5) é um desafio e deve ser orientada pela observação clínica, exame físico, e conhecimento das causas comuns. Os procedimentos de diagnóstico não devem substituir a reavaliação diária. Se o “work-up FUO inicial” for negativo, “readmitir” mentalmente o doente, rever cuidadosamente os dados, repetir estudos tecnicamente inadequados ou equívocos, discutir o caso com consultores e colegas, e considerar a possibilidade de estar a ser enganado por um resultado falso-negativo ou falso-positivo do teste pode ajudar a conduzir ao diagnóstico.

É necessário um comentário sobre febre facciosa e infecção fraudulenta. Um número significativo de pacientes com FUO tem doença auto-induzida. Estes pacientes são geralmente profissionais de saúde do sexo feminino. As pistas para o diagnóstico estão listadas na Tabela 211.6.

Suores nocturnos podem ocorrer com qualquer condição que cause febre. Embora sugestivos de tuberculose ou linfoma, também ocorrem em brucelose, abcesso pulmonar, endocardite bacteriana, neuropatia diabética autonómica, hipoglicemia nocturna, angina nocturna, e diabetes insípido.

Exceto em doentes com doença cardíaca subjacente, a febre moderada não tem efeitos deletérios sobre o doente. Os antipiréticos, além de turvar o problema, tornam o paciente desconfortável devido a períodos de suor quando o antipirético é administrado e arrepia quando o efeito do agente se está a desgastar. Se forem utilizados antipiréticos, estes devem ser administrados 24 horas por dia (por exemplo, a cada 3 a 4 horas) em vez de serem administrados conforme necessário em resposta aos sintomas, para evitar este efeito de montanha-russa.

Febre alta pode ser perigosa para o sistema nervoso central, particularmente em crianças. Uma temperatura superior a 42°C pode levar a lesões cerebrais permanentes. As convulsões febris em crianças são comuns com temperaturas superiores a 41°C. A sobrevivência é rara a temperaturas superiores a 43°C. Estas elevações de temperatura exigem medidas heróicas. Antipiréticos e cobertores de arrefecimento raramente são adequados. As medidas consideradas eficazes incluem a imersão do paciente num banho de água fria; a colocação de sacos de gelo húmido sobre as principais artérias da virilha e axila enquanto massaja os músculos com esponjas frescas e húmidas; e métodos de arrefecimento evaporativo que utilizam grandes ventiladores e pulverização contínua da superfície do corpo com água tépida, tal como com uma unidade de arrefecimento corporal. Embora as técnicas de arrefecimento evaporativo tenham sido consideradas “mais fisiológicas” do que outras técnicas, têm muitas vantagens práticas, e são agora amplamente utilizadas, a sua superioridade em relação às técnicas de imersão em água gelada na redução da morbilidade e mortalidade em pacientes com hipertermia ou pirexia extrema permanece por provar.