INTRODUÇÃO
A estenose valvar aórtica é a valvulopatia adquirida mais comum e a que mais frequentemente requer cirurgia de substituição valvar no nosso meio.1 Para estes pacientes, a ecocardiografia transtorácica bidimensional (TTE) e a ecocardiografia Doppler desempenham um papel importante na determinação da gravidade da doença cardíaca valvar, na sua gestão e no seu prognóstico.2
Durante a avaliação ecocardiográfica, é normal encontrar uma área valvar aórtica (AVA)
cm2 com baixos gradientes transvalvulares apesar da fração de ejeção preservada.3 O impacto prognóstico desta entidade não está bem definido. Alguns estudos sugeriram que este padrão ecocardiográfico está associado a um pior prognóstico.4,5 Contudo, um estudo prospectivo recente relata que esta entidade pode ter um prognóstico semelhante ao da estenose aórtica, melhor do que o anteriormente relatado, o que sugere uma classificação errada da gravidade da estenose da válvula aórtica utilizando os métodos de diagnóstico habituais.6
As técnicas de ecocardiografia tridimensional (3D) revelaram-se úteis no diagnóstico da estenose aórtica7 e na monitorização do seu tratamento.8 Foi também demonstrado que a avaliação da AVA através da planimetria com ecocardiografia transesofágica 3D (3D-TOE) é viável. Os resultados foram consistentes com as medições calculadas usando TTE.9 A planimetria de válvulas usando 3D-TOE pode ser uma ferramenta de diagnóstico útil para verificar a gravidade da valvulopatia aórtica quando o estudo transtorácico mostra discrepância entre o AVA estimado pela equação de continuidade e os gradientes obtidos pela ecocardiografia Doppler.
O objectivo deste estudo foi avaliar a concordância entre o AVA obtido pela equação de continuidade com TTE e o obtido pela planimetria 3D-TOE em pacientes com estenose aórtica grave e baixo gradiente com função ventricular normal, a fim de estabelecer a existência desta doença.
METHODDesign, Pacientes e Considerações Éticas
Estudo descritivo, transversal de pacientes consecutivos transferidos para um centro de referência entre Setembro de 2009 e Junho de 2012 para avaliação da estenose aórtica. Foram seleccionados pacientes com estenose aórtica grave, definida como AVA
cm2. A partir dessa amostra de pacientes, seleccionámos aqueles que apresentavam gradiente aórtico médio e ejecção ventricular esquerda fraction≥50%. O protocolo de estudo foi revisto e aprovado pelo comité de ética em investigação clínica do centro a 27 de Julho de 2009. Foi obtido o consentimento informado de todos os pacientes. A ecocardiografia transtorácica
TTE foi realizada com equipamento de ultra-sons iE33 (Philips Medical Systems; Andover, Massachusetts, Estados Unidos) com uma sonda sectorial S5-2 (largura de banda 5 a 1 MHZ). Cardiologistas experientes realizaram um estudo padronizado seguindo as recomendações actuais,10 utilizando todas as vistas (apical, subcostal, suprasesternal, e paraesternal direito) para obter a velocidade transvalvar máxima. As medições da tensão arterial foram registadas durante o estudo. As imagens obtidas foram armazenadas e processadas com um sistema especializado de gestão de imagens (Xcelera, Philips Medical Systems) e a AVA foi calculada por equação de continuidade.10 As obstruções ventrículo-arteriais foram calculadas de acordo com o método descrito por Briand et al.11
Ecocardiografia Transesofágica Tridimensional
No mesmo dia que o TTE padrão, o TOE também foi realizado em todos os pacientes por um ecógrafo cego aos resultados do estudo transtorácico. A sedação com propofol foi utilizada à discrição do ecógrafo.
A pressão de enchimento foi monitorizada e registada durante o procedimento. O 3D-TOE foi realizado com equipamento de ultra-sons iE33 (Philips Medical Systems) com um transdutor X7-2t. Foram obtidas imagens em tempo real (Live 3D®) do volume piramidal da válvula aórtica e da via de saída do ventrículo esquerdo (LVOT). O ângulo e a profundidade da área explorada foram reduzidos a fim de obter uma frequência de aquisição acima dos 20Hz. As imagens obtidas foram centradas na válvula aórtica a partir de uma visão de eixo curto entre 30° e 45°, guiadas pelo modo biplanar (x-Plane®) de modo a obter a abertura da válvula ao nível das cúspides da válvula (Fig. 1). Em cada paciente, foram registados 3 ciclos cardíacos.
Resultados processados utilizando Q-Lab® da imagem da válvula aórtica obtida pelo método Live 3D®. Os painéis A, B e C mostram a reconstrução multiplanar. O painel A contém o plano transversal ao nível das cúspides da aorta onde realizámos a planimetria da área da válvula aórtica (neste caso 0,45cm2). O painel B mostra o plano longitudinal utilizado para a selecção do plano transversal nas cúspides das válvulas. O painel D mostra uma imagem tridimensional de uma válvula aórtica bicúspide com um ráfia fibrosa na cúspide anterior. Nesta imagem seleccionámos a moldura onde é visível a abertura máxima da válvula.
O pós-processamento da imagem foi efectuado numa estação de trabalho Xcelera utilizando o software Q-Lab® (Philips Medical Systems). Este software de gestão de imagens permite a reconstrução de qualquer janela previamente obtida do volume piramidal. Na imagem 3D seleccionámos a fase do ciclo cardíaco em que a abertura da válvula era mais elevada. Neste quadro, a reconstrução multiplanar foi feita para obter uma visão perpendicular à válvula semilunar aórtica, reorientada conforme necessário para visualizar a área de abertura da válvula ao nível das cúspides da válvula (Fig. 1). Da mesma forma, foi realizada a planimetria da área LVOT e incluída na equação de continuidade para calcular a AVA utilizando uma abordagem mista: 3D-TOE para VSVE e TTE para fluxos.
Processamento de dados e análise estatística
Cálculos foram realizados após 3 ciclos cardíacos (5 ciclos não extremos se o paciente estivesse em fibrilação atrial). Todas as medições e cálculos foram cegados e duplicados, por dois ecocardiógrafos diferentes.
A distribuição normal das variáveis contínuas foi avaliada utilizando o teste de Kolmogorov-Smirnov (correcção de Lilliefors). As variáveis são expressas como proporções, média (desvio padrão) ou como mediana , conforme apropriado em cada caso. As comparações entre estimadores centrais foram realizadas utilizando o teste t de Student ou o teste do qui-quadrado. A fiabilidade das medições foi avaliada pelo coeficiente de correlação intraclasse12 e pelo plot Bland-Altman.13 O coeficiente Kappa foi utilizado para comparar a classificação da gravidade da estenose valvular pelos métodos estudados. As diferenças foram consideradas estatisticamente significativas quando o valor bilateral foi P14
RESULTADOS
entre as datas especificadas, avaliámos 240 pacientes com estenose aórtica no nosso laboratório, dos quais 212 tinham um AVA aórtico
cm2. Desses pacientes, 63 (29,7%) satisfaziam os critérios para estenose grave da válvula aórtica com baixo gradiente e função ventricular normal (Fig. 2). Não conseguimos realizar planimetria 3D-TOE em 2 pacientes devido à extensa calcificação da válvula que nos impediu de identificar correctamente a área de abertura da válvula. Portanto, a nossa população final consistia em 61 pacientes cujas características são mostradas na Tabela 1.
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Diagrama do fluxo do paciente. Começando com 240 pacientes avaliados, 212 pacientes com estenose aórtica grave foram seleccionados no estudo transtorácico. Finalmente, 61 pacientes permaneceram como participantes no nosso estudo. AVA, área da válvula aórtica; FEVE, fração de ejeção do ventrículo esquerdo; ΔPm, gradiente aórtico médio.
| Feminino | 29 (47,5) |
| 1,76±0,17 | |
| 22 (36,1) | |
| Taxa de calor, bpm | 73.6±16,6 |
| 135,1±24,6 | |
| DBP, mmHg* | 71.9±12,8 |
| LVEF, %* | 62,82±6,98 |
| VTI1, cm* | 19,87±6.17 |
| Índice de volume sistólico, mL/m2* | 32,5±9,9 |
| Diâmetro máximo da aorta, mmHg* | 50.14±13,40 |
| Gradiente aórtico médio, mmHg* | 29,3±7.2 |
| Diâmetro VOT, TTE, mm* | 19,4±2,3 |
| Área VOT, TTE, cm2* | 2,99±0.71 |
| 3,40±0,97 | |
| AVA TTE, cm2* | 0.74±0,16 |
| AVA 3D-TOE, cm2* | 0,75±0,20 |
| Z, mmHg/mL/m2* | 5,40±1.83 |
3D-TOE, ecocardiografia transesofágica tridimensional; FA, fibrilação atrial; AVA, área da válvula aórtica; BSA, área da superfície corporal; DBP, pressão arterial diastólica; LVEF, fração de ejeção do ventrículo esquerdo; LVOT, via de saída do ventrículo esquerdo; SBP, pressão arterial sistólica; TTE, ecocardiografia transtorácica; VTI1: velocidade prevalvular-tempo integral; Z, impedância arterial ventricular.
Os dados são expressos como não. (%) ou média±desvio padrão.
Estudo de concordância
A planimetria AVA usando reconstrução 3D-TOE confirmou a presença de estenose grave (AVA
cm2) em 52 casos (85,2%). O coeficiente de correlação intraclasse entre TTE e 3D-TOE foi de 0,505 (intervalo de confiança de 95% , 0,290-0,671; PFigure 3. A diferença média entre os dois métodos foi de 0,003cm2, sendo a medida 3D-TOE ligeiramente superior (95%CI, -0,353 a 0,359).
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A: Dispersão gráfica das medidas da área da válvula aórtica através da ecocardiografia transesofágica tridimensional e da ecocardiografia transtorácica. B: Gráfico Bland-Altman13 mostrando a concordância das medições da área da valva aórtica com a ecocardiografia transesofágica tridimensional e a ecocardiografia transtorácica. A diferença média entre os 2 métodos foi y-x=0,003 (intervalo de confiança de 95%, -0,353 a 0,359). 3D-TOE, ecocardiografia transesofágica tridimensional; TTE, ecocardiografia transtorácica.
Descrição do Grupo Classificado Errado
Em 9 pacientes (14,7%), a avaliação AVA por 3D-TOE revelou dimensões superiores a 1cm2. Estes pacientes tinham uma maior área de superfície corporal. Apenas um deles tinha fibrilação atrial e apresentava LV e LVOT maiores do que os pacientes com a classificação adequada. A AVA por TTE era também maior do que a dos pacientes com a classificação correcta. Uma comparação das variáveis analisadas é mostrada na Tabela 2.
| Classificação concordante (n=52) | Classificação discordante (n=9) | P | |
| Age, anos | 77.9±8,5 | 73,1±8,9 | .125 |
| Male | 23 (44,2) | 9 (100) | .001* |
| BSA, m2 | 1.74±0,16 | 1,90±0,18 | |
| Patientes em AF | 21 (40,3) | 1 (11,1) | .090* |
| Utilização de sedativo | 34 (65,4) | 5 (55,5) | .138* |
| Tdd LV, mm | 41,9±5.4 | 51,6±9,3 | |
| Tdv LV, mL | 67,4±25,5 | ||
| LVEF, % | 63.2±6,6 | 60,5±8,6 | |
| .001 | |||
| SVI, mL/m2 | 31.6±9.8 | 38.3±9.8 | |
| Gradiente médio, mmHg | 29.2±7.4 | 29,8±5,8 | |
| .024 | |||
| AVA 3D-TOE, cm2 | 0.69±0.15 | ||
| Z, mmHg/mL/m2 | 5.50±1.90 | 4.46±0.63 | .194 |
3D-TOE, ecocardiografia transesofágica tridimensional; FA, fibrilação atrial; AVA, área da válvula aórtica; BSA, área da superfície do corpo; VE, ventrículo esquerdo; LVEF, fração de ejeção do ventrículo esquerdo; LVOTD, diâmetro da via de saída do ventrículo esquerdo; SVI, índice de volume sistólico; Tdd, diâmetro telediastólico; Tdv, volume teledistólico; TTE, ecocardiografia transtorácica; Z, impedância arterial ventricular.
Os dados são expressos como não. (%) ou média± desvio-padrão.
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Quando utilizámos a área LVOT obtida por 3D-TOE na equação de continuidade, o AVA obtido foi>1cm2 em 9 casos, que foram reclassificados como estenose moderada. Contudo, o coeficiente Kappa de concordância entre 3D-TOE e a avaliação do método misto atingiu apenas 0,28.
Discussão
Este estudo descritivo mostra que a estenose aórtica grave paradoxal de baixo grau presente em 30% dos participantes no nosso estudo é uma entidade real. Foi confirmada como tal em 85,2% dos pacientes avaliados por planimetria 3D-TOE. Em estudos anteriores, a planimetria de AVA utilizando imagens 3D-TOE também confirmou a existência de casos de estenose aórtica verdadeira de acordo com os critérios anatómicos.2,10
Concordância
O coeficiente de correlação intraclasse é uma ferramenta útil para avaliar a concordância entre diferentes métodos de medição ou observadores, com base numa análise de modelo de variância utilizando medidas repetidas.12 No nosso estudo, a concordância entre TTE e 3D-TOE é moderada, com um coeficiente de correlação intraclasse mais baixo do que o anteriormente relatado num estudo de pacientes com estenose aórtica.9 Atribuímos esta menor taxa de concordância à nossa amostra especialmente seleccionada. Os pacientes do nosso estudo são aqueles que levantariam dúvidas a muitos autores sobre a exactidão das medições feitas por TTE.7,15,16 A inclusão de alguns pacientes com AVA subestimada por TTE (15% na nossa série) torna os resultados inferiores aos relatados numa população menos selectiva.9
Por outro lado, obtemos a área anatómica da válvula por planimetria enquanto a equação de continuidade calcula a área efectiva da válvula.7 Foi descrito que a área anatómica apresenta valores superiores aos estimados pela equação de continuidade, particularmente em casos com válvulas degenerativas, planas, sem abaulamento, semelhantes aos da maioria da nossa população estudada.17 Os nossos resultados, contudo, não mostram diferenças significativas entre os dois métodos. Na análise do gráfico Bland-Altman a diferença média nas estimativas foi quase a mesma, embora a medida 3D-TOE tenha sido ligeiramente superior, 0,003cm2 (95%CI, -0,353 a 0,359).
Grupo não classificado
A gravidade da válvula afectada não foi confirmada pela planimetria 3D-TOE em 9 dos pacientes que avaliámos. Consideramos isto um número insuficiente de casos para estabelecer as causas de classificação incorrecta. No entanto, estes pacientes tinham uma maior área de superfície corporal, LV, e medidas de LVOT. Apenas um deles tinha fibrilação atrial e o índice de volume sistólico final era ligeiramente superior, embora não atingisse significância estatística em relação ao grupo concordante. A maioria destes pacientes apresentou um AVA por TTE>0,8cm2. Como mostrado na Figura 3, apenas um paciente com 0,75cm2 de AVA na TTE apresentou posteriormente um AVA>1cm2 na 3D-TOE. Este é definitivamente um grupo de pacientes com estenose valvar no limite da gravidade.
Os erros potenciais na medição da LVOT são notados nas directrizes para a quantificação da valvulopatia10 e são suspeitos de serem responsáveis por erros de classificação em alguns estudos.6 Dado que a morfologia da LVOT não é circular, o uso de outros métodos como a estimativa 3D-TOE da área LVOT foi promovido para melhorar a fiabilidade da medição7 e ajudar a evitar resultados insatisfatórios de tratamento.18 No nosso estudo, a utilização da área LVOT avaliada pela 3D-TOE permitiu-nos reclassificar alguns pacientes a nível moderado que tinham AVA>1cm2. Contudo, os pacientes também foram reclassificados incorrectamente utilizando os resultados do 3D-TOE, pelo que o coeficiente Kappa não foi muito bom (0,28).
p>Due à concepção dos critérios de inclusão, o grupo de pacientes classificados incorrectamente só pode contabilizar os casos em que o grau de gravidade da estenose aórtica diminui. Portanto, tirar conclusões deste grupo seria muito susceptível ao fenómeno de regressão para a média,19 como já reconhecemos.
Limitações
Este estudo não tem um critério de referência para a estimativa da AVA. O padrão clínico é TTE com a equação de continuidade2,10 mas o fenómeno de incoerência deste método3 é precisamente o que procurámos investigar. Optámos por uma metodologia viável que quantifica a AVA utilizando uma estratégia de medições independentes de Doppler e LVOT. Contudo, o 3D-TOE tem limitações importantes, incluindo a sua resolução espacial e temporal. Com uma frequência de aquisição de 20Hz e uma frequência cardíaca de cerca de 70 bpm, pode obter entre 6 e 7 imagens durante a sístole cardíaca. Em geral, o 5º ou 6º quadro é onde captamos a abertura valvular máxima. Também é possível, em alguns casos, não obter a imagem da abertura valvular máxima.
p>Sedação com propofol permite-nos explorar a fundo e permite que o paciente se sinta mais confortável. Embora os efeitos do propofol na contratilidade e tensão arterial tenham sido mencionados,20 estes não parecem ter influenciado os nossos resultados porque quando os pacientes de qualquer dos grupos foram reclassificados não houve diferenças relacionadas com a sua utilização. Além disso, consideramos de grande importância o controlo do ritmo cardíaco e a possibilidade de um exame minucioso; portanto, em caso de dúvida, preferimos a ajuda fornecida pelo sedativo.
Em alguns pacientes, a presença de calcificações extensas, especialmente as localizadas na face posterior da raiz ou na cúspide posterior, impedem-nos de avaliar a abertura. Isto só ocorreu em dois pacientes.
Embora a inclusão de pacientes tenha sido consecutiva, é possível um viés de referência porque incluímos apenas pacientes com estenose grave anterior. Isto significa que a amostra pode não representar a população em geral. Os diferentes critérios de inclusão utilizados por diferentes autores podem explicar as diferenças na prevalência da estenose paradoxal grave de baixo gradiente relatada na literatura.
CONCLUSÕES
Estenose aórtica severa apesar de um baixo gradiente paradoxal é uma entidade real confirmada em 85% dos casos avaliados pelo 3D-TOE. É necessário um estudo mais aprofundado dos casos com discrepâncias para descobrir as razões da sua classificação errada.
CONFLITOS DE INTERESSES
Nenhum declarado.