Sumário:
– As mulheres trans em terapia hormonal experimentam o desenvolvimento do tecido mamário que é anatomicamente e histologicamente idêntico às mulheres cis.
– O crescimento da mama começa com o desenvolvimento de um pequeno botão mamário debaixo da aréola, seguido de aumentos no tamanho da mama após 2-3 meses.
– O tamanho da mama é individualmente variável. O tamanho final dos seios é tipicamente alcançado dentro de dois anos, embora o aumento de peso também possa afectar o tamanho dos seios.
– Como medido pela hemicircunferência, os seios das mulheres trans são tipicamente do mesmo tamanho que os das mulheres cis. No entanto, como as mulheres trans têm tipicamente uma maior largura de ombros e uma caixa torácica e costelas mais largas, os seios estão “espalhados” mais e parecem mais pequenos.
– O uso de uma dosagem demasiado grande de estrogénio, tal como por auto-medicação não monitorizada, pode “acidentar” o desenvolvimento dos seios e levar a um tamanho final mais pequeno.
– A espironolactona, um antiandrogénio comummente usado por mulheres trans nos Estados Unidos, tem sido associada a uma maior probabilidade de procurar um aumento dos seios. Outros antiandrogénicos, tais como análogos de GnRH, acetato de ciproterona, e inibidores de 5-alfa-redutase, não estão associados a este resultado.
– Ainda não há provas suficientes que indiquem que os progestagénicos, tais como progesterona, acetato de medroxiprogesterona, ou acetato de ciproterona, aumentem a extensão do desenvolvimento mamário em mulheres trans.
– A maioria das mulheres trans deseja fazer a mamoplastia de aumento, e a satisfação com os implantes mamários tende a ser elevada.
Tópicos:
p>Anatomia Histologia Calendário de Implantes Antiandrogénicos Anormalidades Progesterona
“Terapia Hormonal em Adultos”: Revisões sugeridas para a Sexta Versão das Normas de Cuidados” (Feldman & Safer, 2009)
Anatomia Prazo Progestogénicos
p. 150:
Em pacientes com MtF, espera-se que ocorram as seguintes alterações: aumento da hemicircunferência mamária (até 12 cm), aumento do mamilo e da aréola, diminuição da líbido e erecções, diminuição do tamanho testicular.
p>p. 151:
Meyer et al. (1986) documentado num estudo de 60 MtF pessoas transgénero seguido prospectivamente de que a hemicircumferência mamária começa a aumentar de 2 a 3 meses e atinge um planalto de 2 anos.
p>p. 170:
alguns clínicos acreditam que as progesterinas são necessárias para o desenvolvimento completo do mamilo (Basson & Prior, 1998). Contudo, uma comparação clínica dos regimes de feminização com e sem progesterona revelou que a adição de progesterona não aumentava o crescimento mamário nem diminuía os níveis séricos de testosterona livre (Meyer et al., 1986). . . . Os clínicos são encorajados a rever as provas de eficácia, segurança e custo para vários agentes de progestina, particularmente para utilização como agente de segunda linha para melhorar o desenvolvimento mamário, evitando ao mesmo tempo progestinas em pacientes com elevado risco cardiovascular.
“Mamografia e sonografia mamária em mulheres transexuais” (Weyers et al.., 2010)
Anatomia Anormalidades de Implantes de Anatomia
p. 508:
No nosso centro, a supressão dos efeitos androgénicos é conseguida pelo acetato de ciproterona anti-androgénica, enquanto que o estrogénio é o agente principal utilizado para induzir as características femininas. Um dos efeitos desejados da terapia do estrogénio é o crescimento gradual do tecido mamário. Este último efeito é no entanto altamente variável, sendo que algumas pacientes dificilmente desenvolverão alguns botões mamários mesmo após anos de terapia com estrogénio, enquanto outras têm um desenvolvimento mamário completo após 1-2 anos.
p. 510:
Em 11 pacientes os seios foram julgados muito densos (22%), em 19 (38%) “densos”, em 11 “ligeiramente densos” (22%) enquanto os restantes 9 (18%) eram “translúcidos”. Não houve correlação entre a densidade do tecido mamário e os níveis de estrogénio ( p = 0,390).
p. 511:
densidade fonográfica foi igualmente pontuada pelo radiologista. Em apenas 1 paciente os seios eram muito equodensos (2%), 18 foram julgados “densos” e 18 “gordos” enquanto os restantes 13 eram “ligeiramente densos”. Existe uma correlação significativa entre a densidade na mamografia e na sonografia. Em 5 pacientes (10%) os ductos retro-areolares eram visíveis na sonografia mamográfica, todos estes ductos eram ≤2 mm. Em 5 pacientes (10%) estavam presentes quistos, todos eram <5 mm. Não há correlação entre a presença de cistos e as concentrações de estradiol sérico. Em 5 pacientes foram visualizadas anomalias (excepto pequenos quistos): 1 paciente teve um fibroadenoma, dois tiveram um lipoma, em 1 paciente ambas as próteses estavam vazias enquanto que noutra houve suspeita de ruptura de uma das próteses.
“Predictive Markers for Mammoplasty and a Comparison of Side Effect Profiles in Transwomen Taking Various Hormonal Regimens” (Seal et al., 2012)
Anatomia Calendário de Implantes Antiandrogénicos
p. 4423:
Os seios dos machos natais transexuais que fazem terapia com estrogénio seguem as mesmas fases de desenvolvimento que são observadas na puberdade natal feminina (2). Como tal, são necessários 2 anos de terapia para atingir o crescimento máximo (2). Como a estrutura óssea do tórax masculino difere muito da feminina, a aparência resultante do tórax ainda difere da das fêmeas natais igualmente desenvolvidas, resultando frequentemente numa aparência considerada insatisfatória pelas pacientes, levando aproximadamente 60% a solicitar uma mamoplastia de aumento (3).
p. 4424:
Uma análise hormonal de base foi feita antes de qualquer terapia hormonal ser tomada. Não houve diferença nos níveis hormonais entre os grupos de aumento e controlo no ecrã da hormona de base (ver Quadro 2). Contudo, quando os sujeitos são categorizados de acordo com a sua auto-medicação (ver Quadro 2), o nível de estradiol era significativamente mais elevado na linha de base naqueles que se auto-medicaram e passaram a necessitar de aumento dos seios em comparação com os controlos (216,75 ± 73,22 vs. 78,33 ± 14,43 pmol/litro, P = 0,02). Os níveis de testosterona das pessoas do grupo que se auto-medicaram e que também requereram a mamoplastia de aumento subsequente foram mais elevados, mas isto não atingiu significância estatística (18,37 ± 14,01 vs. 4,08 ± 2,92 nmol/litro).
p. 4425-4426:
Estes dados parecem mostrar que as pessoas que se auto-medicam com estrogénio são mais susceptíveis de serem encaminhadas para a cirurgia de aumento dos seios do que as que não o fazem. A duração da exposição ao estrogénio e a duração da utilização do estrogénio antes de assistir ao GIC (e quaisquer mamoplastias subsequentes) ressoam com a descoberta inicial de que a auto-medicação está associada a uma maior necessidade de mamoplastia de aumento. Isto é consistente com estudos sobre a indução da puberdade em raparigas natais em que se descobriu que a rápida exposição ao estrogénio levava à fusão prematura dos botões mamários e ao fraco desenvolvimento mamário (8). As transexuais que se auto-medicam com estrogénio podem estar a tomar uma dose demasiado grande no início para promover um crescimento mamário subsequente apropriado, resultando num resultado final de mama mais pobre. Como a hemicircunferência mamária não foi medida neste estudo; não foi possível determinar se os indivíduos que foram submetidos à mamoplastia de aumento tinham seios objectivamente mais pequenos. Deve notar-se, contudo, que ao contrário da situação em mulheres natais, as medições da hemicircumferência mamária são limitadas na sua capacidade de quantificar a aparência do desenvolvimento mamário em mulheres transexuais. O desenvolvimento médio dos seios nas transexuais é relatado como sendo de 19 cm, o que está próximo das normas natais femininas (2). Apesar deste facto, 60% das transexuais ainda estão presentes para o aumento dos seios.
p. 4426:
O uso de espironolactona como antiandrogénio parecia também estar associado a um aumento da incidência de aumento dos seios nas mulheres que fazem a transgénese. Os outros antiandrogénicos mais específicos e análogos de GnRH não estavam associados. A espironolactona é um antagonista dos receptores mineralocorticóides que actua como um antagonista parcial dos receptores andrógenos, bem como um agonista dos receptores de estrogénio. Como tal, além de bloquear o receptor de androgénio (que é o seu principal objectivo nesta situação), tem também uma acção estrogénica significativa nas doses utilizadas nas mulheres trans. Pode-se postular que isto poderia levar a uma acção estrogénica excessiva e, consequentemente, a um resultado mamário mais pobre pelo mesmo mecanismo observado quando as pacientes se auto-medicam com estrogénios. É interessante que os outros antiandrogénicos, acetato de ciproterona e finasterida, não parecem ser utilizados com maior frequência naqueles que requerem a mamoplastia de aumento em comparação com os controlos, sugerindo que este não é um efeito de classe dos antiandrogénicos.
“Patient Satisfaction with Breasts and Psychosocial, Bem-estar sexual e físico após o aumento da mama em transexuais de homem para mulher” (Weigert et al., 2013)
Implantes de Anatomia
“Clinical Review”: Desenvolvimento dos Seios em Mulheres Trans que Recebem Hormonas Cross-Sex” (Wierckx, Gooren, & T’Sjoen, 2014)
Anatomia Histologia Prazo Antiandrogénicos Progestões
p>p. 1242-1243:
Meyer et al. investigaram o crescimento mamário em 52 mulheres transexuais durante o tratamento hormonal cruzado. Notavelmente, 41 mulheres trans receberam tratamento com hormonas sexuais cruzadas com uma mediana de 26,4 meses antes da inclusão no estudo. Foram analisados diferentes regimes de estrogénio (etinil estradiol , estrogénio conjugado, ou ambos), e 15 mulheres trans da sua amostra (28%) receberam adicionalmente um agente progestacional. Não foi observada diferença no tamanho do peito entre as mulheres trans que receberam progestogénicos em comparação com as outras. . . .
Os autores observaram que o aumento do tamanho das mamas começa geralmente dentro de 2-3 meses após o início do tratamento com hormonas sexuais cruzadas e progride ao longo de 2 anos. O tamanho final da mama não foi diferente em relação ao tipo de estrogénio utilizado (estrogénio conjugado ou EE) ou à dose de EE. Este último estava em contraste com o seu estudo transversal anterior em 38 mulheres trans, cujo tamanho mamário, medido pela circunferência máxima do tecido mamário, diferia de acordo com a dose de terapia com estrogénio: as mulheres trans que utilizavam EE 0,05 mg diariamente e as que utilizavam estrogénios equinos conjugados 5 mg diariamente tinham uma circunferência mamária máxima mais elevada em comparação respectivamente com as que utilizavam EE 0,01 mg diariamente e as que utilizavam estrogénios equinos conjugados 1-2,5 mg diariamente . Orentrich et al. não encontraram uma associação clara entre o tamanho final da mama e a dose de estrogénio em quatro relatórios de casos. Seal et al. também não observaram uma diferença no tipo de tratamento com estrogénio entre as mulheres trans que foram submetidas a mamoplastia de aumento em comparação com as que não o foram.
p. 1243:
Kanhai et al. investigaram o efeito da terapia hormonal cruzada, consistindo em acetato de ciproterona 100 mg (um anti-androgénio com propriedades progestacionais) e EE 100 μg diariamente, sobre a circunferência do tórax no mamilo. Observaram que a circunferência no mamilo aumentou de uma média de 91-93 cm durante os primeiros 18 meses de tratamento com hormonas cruzadas.
p. 1243:
No estudo de Dittrich et al. , 60 mulheres trans foram tratadas com análogos de GnRH e estradiol valeram 6 mg diariamente. Setenta por cento delas desejavam submeter-se à mamoplastia de aumento, pois consideravam o seu tamanho mamário demasiado pequeno após 24 meses de terapia hormonal. Apenas 35% das mulheres trans no seu grupo tinham uma chávena B (diferença média de 14-16 cm entre a circunferência do mamilo e a circunferência imediatamente abaixo do peito) ou mais, 35% tinham uma chávena A (diferença média de 12-14 cm), e 30% tinham menos de uma chávena A após 2 anos de terapia hormonal de sexo cruzado. Os autores concluíram que este regime de tratamento, não incluindo um medicamento com propriedades progestogénicas, tinha uma eficácia semelhante em comparação com os regimes de tratamento anteriores relatados utilizando acetato de ciproterona e EE e assim questionaram o uso de progestagénicos como parte do tratamento endócrino de pessoas trans para aumentar o crescimento mamário.
p. 1243:
Prior et al. observaram também que a maioria das mulheres trans desenvolveu uma chávena A. Exploraram os efeitos de 12 meses de administração de espironolactona 100-200 mg em combinação com estrogénio equino conjugado 0,625 diariamente até 5 g por dia na feminização em 50 mulheres trans. Apesar deste modesto desenvolvimento mamário, poucas mulheres trans no seu grupo procuraram posteriormente uma cirurgia de aumento. Reutrakul e colegas, bem como Sosa e colegas relataram que todas as mulheres trans desenvolveram curtume fase 2 ou 3, a menos que tenham sido submetidas a mamoplastia de aumento .
p. 1244:
p>Dados limitados estão actualmente disponíveis em preditores do tamanho dos seios. Meyer et al. descobriram que a duração da terapia hormonal influencia o tamanho final dos seios. Alguns autores sugerem que, dependendo da idade das mulheres trans, são de esperar outros efeitos e que o crescimento da mama em mulheres trans jovens pode ser mais pronunciado em comparação com mulheres mais velhas . Além disso, a sensibilidade individual do tecido mamário e o peso corporal são sugeridos como determinantes importantes do tamanho da mama em mulheres trans, embora, de acordo com o nosso conhecimento, estas hipóteses sejam apenas baseadas na experiência. Nas mulheres trans, a largura do ombro também pode ser um factor importante de percepção do tamanho e configuração do peito .
p. 1244:
Overtudo, estes resultados podem sugerir que para além dos níveis de estrogénio, o grau de supressão da testosterona também pode ser um factor importante no que diz respeito ao desenvolvimento da mama em mulheres trans. Verificou-se de facto que os níveis de androgénio inibem a proliferação de tecido mamário in vitro em roedores e macacos . No entanto, em estudos clínicos humanos, os resultados são inconclusivos, uma vez que a maioria mas não todos os estudos observaram que níveis mais elevados de testosterona total estão associados ao aumento da proliferação de tecido mamário tanto em mulheres pré como pós-menopausa.
p. 1244:
A hipótese de uma acção estrogénica excessiva afectar negativamente o desenvolvimento da mama levanta a questão de saber se seria preferível uma dose de estrogénios em excesso para aumentar o desenvolvimento da mama em mulheres trans. Tanto quanto sabemos, não existem dados disponíveis sobre os efeitos deste tratamento no desenvolvimento da mama das mulheres trans. No entanto, doses progressivas de estrogénios sem oposição são normalmente prescritas para indução da puberdade (por exemplo, em raparigas Turner). Esta terapia é prescrita principalmente para evitar a aceleração da maturidade óssea através de um tratamento com doses elevadas de estrogénio, resultando numa altura final reduzida. No entanto, têm sido sugeridos efeitos benéficos no desenvolvimento da mama, embora clínicos em vez de baseados na experiência .
p. 1244-1245:
As provas disponíveis não fornecem apoio para melhores efeitos sobre o tamanho da mama na adição de progestogénicos à administração de hormonas sexuais cruzadas em mulheres trans, como sugerido por alguns autores . Contudo, deve dizer-se que a qualidade e quantidade de provas disponíveis são extremamente pobres e dificultam qualquer conclusão firme neste momento. . . . Além disso, todos os progestagénios por definição têm alguma actividade progestacional, mas diferem na estrutura química, metabolismo, farmacocinética, afinidade, potência e eficácia através de receptores de esteróides e acção intracelular. Todas estas diferenças podem traduzir-se em efeitos biológicos e clínicos muito diferentes e advogam a ausência de um efeito de classe dos progestagénios .
p. 1245:
O papel central do estradiol na iniciação do crescimento dos seios na puberdade é revelado pelo peito desenvolvido pelos ratos nocturnos receptores de estrogénio-alfa, enquanto que os ratos nocturnos nocturnos de progesterona mostraram ter uma arquitectura ductal morfologicamente indistinguível dos ratos virgens do tipo selvagem. Além disso, durante a indução puberal em raparigas, a administração precoce de progesterona não é recomendada, uma vez que o início prematuro da terapia com progesterona pode comprometer o crescimento máximo dos seios .
p. 1245:
É contudo de notar que a progesterona é conhecida por ser um determinante importante da histologia da mama nas mulheres cis. Quando o epitélio mamário do rato nocturno da progesterona é transplantado para um rato parous do tipo selvagem, é demonstrado o papel obrigatório da progesterona no desenvolvimento acinar e lobular. Além disso, outras vantagens teóricas da administração de progesterona podem ser o facto de o epitélio mamário apresentar uma proliferação máxima na fase luteal da menstruação, quando os níveis de progesterona estão no seu máximo e se observa um aumento da densidade mamográfica mamária quando são administrados progestogénios. No entanto, importante, não há evidência de que estas diferenças histológicas e mamográficas resultem em diferenças clinicamente significativas no tamanho das mamas.
“Imagens da mama na paciente transexual” (Phillips, 2014)
Anatomia Histológica Anormalidades do Tempo
p>p 1150:
Esperam alterações fisiológicas que ocorrem nos seios de uma mulher transgénero depois de fazer terapia hormonal que não devem ser vistas como patológicas, nem merecem imagens adicionais. O tecido mamário irá aumentar com o tempo, atingindo a maturidade em 2-3 anos com um complexo de mamas mais pronunciado (Fig. 1). As mulheres transexuais podem desenvolver um espectro de densidade do tecido mamário, incluindo tecido mamário heterogéneo e extremamente denso (Fig. 2). O tecido mamário que se desenvolve não deve ser referido como ginecomastia. Um estudo demonstrou que este tecido se assemelha mais ao tecido mamário visto em mulheres natais porque contém lóbulos. Estas alterações podem estar associadas a uma clara descarga bilateral não espontânea do mamilo. Se a descarga for unilateral, sanguinolenta, ou espontânea, poderá ser necessária uma avaliação adicional para excluir outra patologia. A avaliação diagnóstica da descarga de mamilos deve começar com ultra-sons se a paciente tiver menos de 30 anos.
p. 1151:
É importante reconhecer que à medida que o tecido mamário começa a desenvolver-se, pode haver formação de lóbulos semelhante à que ocorre em mulheres natais. Portanto, entidades tipicamente não vistas em homens natais, tais como cistos (Fig. 5) e fibroadenoma, podem desenvolver-se . Tanto quanto sabemos, não existem estudos publicados que discutam o aparecimento de fibroadenoma nesta população, mas vimos dois casos na nossa instituição de fibroadenoma em mulheres transgénero, que, como seria de esperar, têm uma aparência de imagem semelhante ao fibroadenoma visto em seios de mulheres natais (Fig. 5). 6).
“Cuidados com os seios no indivíduo transexual” (Maycock & Kennedy, 2014)
Anatomia Histologia Anormalidades do Tempo
p>p. 76:
Desenvolvimento de mamas e mamilos-areolares raramente é tão completo em indivíduos de MtF em suplemento hormonal como em fêmeas genéticas e o estágio 5 de Tanner raramente é alcançado. Nos primeiros 3 a 6 meses de terapia, os tenros botões mamários começam a formar-se, e o desenvolvimento máximo é geralmente alcançado após 18 a 24 meses de terapia hormonal e é permanente. Os indivíduos do sexo masculino para o feminino podem optar por considerar o aumento após 2 anos, se não estiverem satisfeitos com o seu crescimento mamário. O aumento de peso em mulheres transexuais magras pode também aumentar o volume mamário.