Febre Neurogénica em Traumatismo Cerebral Grave Tratada com Propranolol: Um relato de caso Garg M, Garg K, Singh PK, Satyarthee GD, Agarwal D, Mahapatra AK, Sharma BS Neurol Índia

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RELATÓRIO DE CASO

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Ano : 2019 | Volume : 67 | Edição : 4 | Página : 1097-1099

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Febre neurogénica em lesões cerebrais traumáticas graves Tratada com Propranolol: A Case Report
Mayank Garg, Kanwaljeet Garg, Pankaj K Singh, Guru Dutta Satyarthee, Deepak Agarwal, Ashok K Mahapatra, Bhawani Sharma
Departamento de Neurocirurgia, All India Institute of Medical Sciences, Nova Deli, Índia

Endereço de Correspondência:
Dr. Kanwaljeet Garg
Departamento de Neurocirurgia, All India Institute of Medical Sciences, New Delhi
India
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p>Fonte de Suporte: Nenhum, Conflito de Interesses: Nenhum

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>br>>p>DOI: 10.4103/0028-3886.266258
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br>>> as causas de febre intratável em pacientes com traumatismo craniano grave (TCE) podem ser diversas. A febre neurogénica (NF), que é uma entidade rara, pode desenvolver-se devido à desregulação autonómica na ausência de infecção ou qualquer outra causa de febre. Manifesta-se como febre, taquicardia, hipertensão paroxística, pupilas dilatadas, taquipneia, e postura extensora em casos de TCE grave, neoplasias cerebrais ou hemorragia cerebral. Considerámos o propranolol eficaz no controlo de muitas das manifestações de febre neurogénica nos nossos pacientes com TCE grave. A febre em doentes com TCE grave não é um fenómeno invulgar, mas quando a febre se torna intratável com um exercício de febre negativa, deve ser considerada uma causa central. O propranolol é considerado como uma das drogas mais eficazes para gerir a FN devido à disautonomia. Queremos informar os leitores sobre esta entidade e o seu tratamento com beta-bloqueadores.
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Keywords: Febre neurogénica, lesão cerebral traumática grave, propranolol
Key Message: A febre neurogénica após o TCE resulta de desregulação autonómica. O tratamento da FN ainda não é claro. Verificámos que o propranolol é eficaz na gestão da NF.

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Como citar este artigo:
Garg M, Garg K, Singh PK, Satyarthee GD, Agarwal D, Mahapatra AK, Sharma BS. Febre Neurogénica em Lesão Cerebral Traumática Grave Tratada com Propranolol: Um relatório de caso. Neurol Índia 2019;67:1097-9

br>p> Como citar esta URL:
Garg M, Garg K, Singh PK, Satyarthee GD, Agarwal D, Mahapatra AK, Sharma BS. Febre Neurogénica em Traumatismo Cerebral Grave Tratada com Propranolol: Um relatório de caso. Neurol Índia 2019 ;67:1097-9. Disponível em: https://www.neurologyindia.com/text.asp?2019/67/4/1097/266258 br> Episódios febris não são infrequentes em doentes com lesões cerebrais traumáticas graves (TBI). Para além de várias etiologias infecciosas, a febre neurogénica (NF) é uma causa não infecciosa de febre num doente com TCE grave. A incidência de NF num doente com TCE tem sido relatada como sendo de 4-37% em vários estudos. pensa-se que a NF resulta de lesão hipotalâmica (HI) resultando na perturbação do ponto de ajuste hipotalâmico da temperatura.

NF é caracterizada pelo desenvolvimento de hipertermia, taquicardia, hiper-hidrose, hipertensão, e por vezes convulsões. A temperatura em NF é alegadamente muito elevada e normalmente não responde bem a medicamentos antipiréticos. Estes sintomas de NF decorrentes da desregulação autonómica são também referidos como disautonomia ou hiperactividade paroxística simpática (PSH) ou síndrome diencefálica.
NF é um diagnóstico de eliminação após o exaustivo exercício de febre do paciente febris com TCE, não produz qualquer evidência de etiologia infecciosa. Os efeitos neurológicos da hiperpirrexia são prejudiciais no período pós-terapêutico, uma vez que aumenta o volume sanguíneo intracraniano com pressão intracraniana elevada (PIC) e aumenta a actividade local das citocinas, resultando assim numa escalada do tamanho do enfarte e em maus resultados.
NF em doentes com TCE deve ser imediata e agressiva. Para além dos métodos de arrefecimento externo, a terapia medicamentosa apropriada é também obrigatória. Muitos medicamentos que têm sido utilizados com sucesso no tratamento da NF, como documentado em vários relatórios de casos, incluem dantroleno, bromocriptina, amantadina, e propranolol. Relatamos um caso de TBI grave com NF que foi tratado com sucesso com propranolol.

” Relatório de caso

A 26-homem de um ano de idade foi trazido para a unidade de emergência com um historial de acidente de viação. A sua pontuação em Coma Glasgow (GCS) foi E1V1M2. A tomografia computorizada (CT) da cabeça revelou múltiplas contusões no lóbulo frontal e temporal direito com deslocamento da linha média de 9 mm para a esquerda, e as cisternas basais foram apagadas. O paciente foi imediatamente levado para uma craniectomia descompressiva com base nos resultados da tomografia computorizada.

Figura 1: (a e b) TAC pré-operatório mostrando contusões frontais e temporais com deslocamento da linha média e cisternas basais apagadas; (c e d) TAC pós-operatório após craniectomia descompressiva clique aqui para ver

br> No período pós-operatório, o paciente desenvolveu uma febre para a qual foi feito um extenso exame de febre, incluindo urina, traqueal, e hemoculturas, que foram todas negativas. O estudo do líquido cerebrospinal (LCR) foi não meningite com culturas estéreis. A contagem total de leucócitos foi feita todos os dias alternadamente, mas não mostrou qualquer tendência particular de aumento ou diminuição. O valor variou de 6000 a 10000. O paciente tomava Piperacillin + tazobactam e amikacin juntamente com paracetamol 24 horas por dia. Apesar disto, a sua temperatura permaneceu aproximadamente 102°F. No sétimo dia de pós-operatório, a sua temperatura atingiu 106°F; começou a tomar propranolol 10 mg duas vezes por dia presumindo que se tratava de febre neurogénica. A temperatura desceu para os 102°F. No terceiro dia de administração de propranolol, a sua dose foi aumentada para 10 mg três vezes por dia. A temperatura desceu para 100°F com poucos picos intermitentes de 101-102°F. O paciente desenvolveu hipotermia (97°F) no dia 17 do pós-operatório, após o qual o propranolol foi parado. Surpreendentemente, a temperatura era de 99°F no dia seguinte e o paciente continuou a manter a normotermia. Embora a febre tivesse sido controlada, o seu GCS continuou a ser E1VtM2.

Figura 2: Temperaturas corporais diárias após cirurgia. A seta azul para baixo aponta o início da administração do propranolol e a seta azul para cima aponta a retirada do propranolol clique aqui para ver

” Discussão

Vários estudos relataram uma filiação entre NF e estado vegetativo perpétuo em pacientes com TCE grave. A lesão do lobo frontal e a lesão axonal difusa (DAI) estão documentadas como preditores independentes para o desenvolvimento da NF entre pacientes com TCE grave. Estes podem estar associados a uma lesão hipotalâmica que tem trajectos termorreguladores. Embora o lobo frontal não tenha centros termorreguladores importantes, a sua lesão pode servir como indicação de lesão hipotalâmica. A lesão do hipotálamo pode levar a uma saída simpática sem oposição manifestada como hipertermia, taquicardia, hiperidrose, e hipertensão, colectivamente conhecida como NF.
Febre é um problema de diagnóstico e gestão frequentemente enfrentado em doentes com TCE grave, e é necessário um controlo rápido da hipertermia, uma vez que resulta em piores resultados tanto em ensaios clínicos como experimentais. Um algoritmo foi sugerido por Thompson et al., em que o diagnóstico de NF é feito após excluir várias causas infecciosas e não infecciosas (tais como trombose venosa, febre medicamentosa, espasticidade) de febre. Os agentes farmacológicos que podem controlar os neurotransmissores da regulação autonómica podem ser utilizados para aliviar os sintomas da NF. Vários medicamentos notificados para o tratamento da NF incluem propranolol, relaxantes musculares, opiáceos, agonistas da dopamina, benzodiazepinas, e gabapentina.
Meythaler et al. publicaram um dos primeiros relatos de casos de três casos de NF em doentes com TCE grave tratados com propranolol. Poucos relatos de casos de NF devido a outras causas de lesão cerebral, tais como acidente vascular cerebral e neoplasia cerebral tratada com propranolol também estão disponíveis. No nosso paciente, o propranolol 10 mg três vezes por dia foi eficaz para aliviar a febre e a taquicardia. Tivemos de o interromper após 10 dias devido à hipotermia, provavelmente porque o hipotálamo estava a começar a recuperar a sua função após a lesão inicial. Contudo, tudo isto continua a ser uma presunção sem qualquer prova que consubstancie a reviravolta dos acontecimentos no nosso paciente.

” Conclusão

br>A única coisa observada no nosso relatório de caso foi que o paciente desenvolveu hipotermia durante a terapia com propranolol. O paciente tornou-se normotérmico após ter parado o propranolol. Tal descoberta nunca foi relatada antes. Gostaríamos de sugerir se tal episódio de hipotermia é uma indicação para terminar a terapia com propranolol, uma vez que a literatura não sugere quando parar o propranolol.
Consentimento informado
O consentimento informado foi obtido dos familiares do paciente antes de iniciar o tratamento e para publicar o relatório do caso.
Declaração do consentimento do paciente
Os autores certificam que obtiveram todos os formulários de consentimento do paciente apropriados. No formulário, o(s) paciente(s) deu(m) o seu consentimento para as suas imagens e outras informações clínicas a serem relatadas na revista. Os pacientes compreendem que os seus nomes e iniciais não serão publicados e serão feitos os devidos esforços para ocultar a sua identidade, mas o anonimato não pode ser garantido.
Apoio financeiro e patrocínio
Em nome de todos os autores, o autor correspondente afirma que não há conflito de interesses.
Conflitos de interesses
Não há conflitos de interesses.

” Referências

	Meythaler JM, Stinson AM. Febre de origem central em lesão cerebral traumática controlada com propranolol. Arch Phys Med Rehabil 1994;75:816-8. br>
	Sazbon L, Groswasser Z. Resultado em 134 pacientes com inconsciência pós-traumática prolongada. Parte 1: Parâmetros que determinam a recuperação tardia da consciência. J Neurocirurgia 1990;72:75-80. br>
	Oh SJ, Hong YK, Song EK. Desregulação paroxística autonómica com febre que foi controlada por propranolol num paciente com neoplasma cerebral. Estagiário J Coreano Med 2007;22:51-4. br>>>/div>
	Dietrich WD, Alonso O, Halley M, Busto R. Atraso na hipertermia cerebral pós-traumática piora o resultado após lesão cerebral por percussão de fluidos: Um estudo microscópico leve e electrónico em ratos. Neurocirurgia 1996;38:533-41; discussão 541. br>
	Thompson HJ, Pinto-Martin J, Bullock MR. Febre neurogénica após traumatismo cranioencefálico: Um estudo epidemiológico. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2003;74:614-9.

Figuras

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