Fluido Cerebrospinal (CSF) Vazamentos

Timothy C. Hain, MD.- Página modificada pela última vez: 25 de Abril de 2020

Veja também: nph e hidrocephalus

O esgotamento do fluido cerebroespinhal pode ser causado por uma fuga, uma derivação, uma produção inadequada ou uma absorção demasiado rápida. Existem também algumas síndromes semelhantes onde a conformidade do compartimento intracraniano é demasiado elevada, causando sintomas semelhantes quando o cérebro se inclina para baixo em pé, e flutua de volta para cima na supina. Estima-se que as fugas de LCR têm uma incidência de cerca de 5/100.000 por ano.

Os sintomas de fuga de LCR incluem geralmente dores de cabeça, que são mais graves na posição vertical e são aliviadas pelo posicionamento da parte superior ou inferior do tórax (Trendelenburg). Pode ocorrer diplopia horizontal, alteração da audição, zumbido, embaçamento da visão, dormência facial, náuseas, e sintomas radiculares (formigueiro) dos membros superiores. Estes sintomas são inespecíficos, uma vez que são normalmente encontrados em enxaquecas e dores de cabeça pós-traumáticas. Foi também relatado um declínio cognitivo (Hong et al, 2002; Pleasure et al, 1998).

Os critérios de diagnóstico da Sociedade Internacional de Enxaquecas para a dor de cabeça causada por fuga de LCR incluem:

1. Cefaleia ortostática (dor de cabeça pior vertical do que supina)
2. Pelo menos um sintoma associado entre eles:
   1. rigidez da nuca
   2. tinnitus
   3. hypoacousia
   4. photophobia
   5. nausea
3. Evidência de baixa pressão do QCA ou fuga por pelo menos um dos seguintes:
   1. Ressonância magnética do cérebro mostrando sinais indirectos de baixa pressão do liquor
   2. Pressão de registo da punção lombar do liquor < 60 mm H2) na lateral decubitus
   3. mielografiaCT
   4. cisternografia de radionuclídeo mostrando o local de fuga

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Destes sintomas, dores ou rigidez no pescoço, náuseas e vómitos são os sintomas mais comuns. Se considerarmos quais são os sintomas mais específicos, este é obviamente o #3. Os sintomas associados são queixas humanas comuns — por exemplo, o zumbido grave é endossado por 6% da população, e as enxaquecas que normalmente incluem fotofobia e náuseas afectam cerca de 15% de toda a população. Em relação ao número 3, tem sido nossa observação que a RM do cérebro que mostra sinais indirectos de pressão do LCR (ou seja, aumento dural) é rara.

Shievink et al (2016) observaram que as fugas de LCR ao nível da base do crânio — por exemplo, a rinorreia do LCR, não causam hipotensão intracraniana espontânea, e presumivelmente então, também não causam dores de cabeça ortostáticas. Assim, todas as fugas de LCR não causam dores de cabeça.

Cefaleias ortostáticas sem fugas de LCR

• Distensible dura
• Síndrome de Trefina – grande defeito no crânio.
• Pressão baixa do LCR de etiologia incerta (hipotensão intracraniana espontânea)
• Cistos de vias do LCR (e.g. Cisto coloidal)

Leep e Mokri (2008) relataram que um pequeno número de pacientes com dores de cabeça ortostáticas típicas não têm confirmação radiológica de fuga do LCR. Especulam que, nestes pacientes, pode haver ou uma fuga oculta, ou uma dura duração anormalmente distensível.

Na “síndrome da trefina”, sintomas semelhantes estão associados a um grande defeito craniano (ver imagem abaixo), e são aliviados por uma cranioplastia. (Stiver et al, 2008). Poder-se-ia pensar que haveria flutuações de audição postural na síndrome de trefina, mas, tanto quanto sabemos, isto não foi testado.

Dores de cabeça postural, geralmente na vertical, também podem ocorrer em pessoas que estão a obstruir intermitentemente as suas vias do LCR, como em quistos coloidais (ver imagem abaixo) ou um quisto do pelúcido do septo.

Baixa pressão do LCR sem que seja encontrada uma fuga, denominada “hipotensão intracraniana espontânea”, é rara, com uma incidência anual de cerca de 5/100.000. Estes podem ser dectectados do aumento dural ou punção lombar.

Como este é um sítio de otoneurologia, iremos entrar mais detalhadamente nos sintomas relacionados com a audição de fugas de LCR. Embora a fuga de LCR seja geralmente acompanhada por uma dor de cabeça ortostática (apenas na vertical), esta associação não é universal e, de facto, a perda de audição pode ser mais comum do que a dor de cabeça (Oncel et al, 1992). O zumbido ortostático também é possível (Arai, Takada et al. 2003). A perda de audição do LCR resulta provavelmente da diminuição da pressão do LCR, que diminui a pressão perilinfática (ouvido interno), e resulta numa imagem semelhante à da doença de Meniere. (Walsted et al., 1991).

RM de paciente com grande defeito de craniotomia, potencialmente causadora da síndrome de trefina (ver acima).	Cisto colóide do terceiro ventrículo — estes podem obstruir intermitentemente, causando dores de cabeça ortostáticas muito graves.

Shunt para drenar ventrículos. As shunts funcionam por vezes demasiado bem e causam baixa pressão do QCA.

Ressonância magnética de derivação do paciente com espessamento das meninges, possivelmente devido à baixa pressão. Este é um estudo de contraste.

Localizações de fugas no LCR

• Spine (a maioria das fugas)
  • Fugas no LCR situam-se tipicamente ao nível da coluna vertebral, particularmente a coluna torácica e a junção cervicotorácica.
  • Podem seguir uma cirurgia à coluna vertebral (Sin, 2006), onde pode haver um rasgão na dura-máter que rodeia a medula espinal.
  • As fugas no LCR podem seguir-se a uma punção lombar diagnóstica ou terapêutica, bem como a uma anestesia espinal e após uma punção inadvertida da dura-máter após anestesia peridural ou injecções de esteróides epidurais (Johkura et al. 2000). este caso, a fuga é no local da punção. A deficiência auditiva está normalmente associada à anestesia espinal (26%), segundo Cosar et al, 2004; Os sintomas deste tipo de fuga podem ser adiados por um mês (Lybecker e Anderson, 1995). Parece provável que estes casos sejam mais frequentemente perdidos. Por vezes, as fugas são descobertas quando a imagem do cérebro documenta uma nova acumulação de fluido no cérebro (ver imagem abaixo).

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• Parece possível que ocorram fugas no LCR após uma lesão por chicotada, uma vez que frequentemente há sintomas semelhantes persistentes sem que haja descobertas sobre outros estudos.
  • Apoio a esta ideia, foram relatadas fugas de LCR devido a esporas cervicais (Miyazawa et al, 2003; Vishteh, Schievink et al. 1998). Quando inicialmente avançámos esta ideia em 2002, quase nada tinha sido publicado sobre esta possibilidade. Contudo, recentemente, utilizando a cisteristerna radioisótopo, Ishikawa et al, 2007 relataram a identificação de fugas de liquor principalmente na coluna lombar nas mangas duras em 37 de 66 pacientes crónicos com dores de cabeça, perda de memória, tonturas e dores no pescoço.
• Schievink et al (2016) propuseram um sistema de classificação de fugas espontâneas na coluna vertebral, com base numa revisão de 568 pacientes com hipotensão intracraniana espontânea. Propuseram as seguintes categorias:
  1. Li>Lágrima Dural (tipo 1) 26,6% de todas as fugas espontâneas
     1. Fugas ventrais (96%)

     Li>Fugas laterais (4%)

• Diverticula Meningeal (42.3%) — por exemplo, cistos de Tarlov
  1. Simples diverticula (90,8%)
  2. Diverticula completa/ectasia (9.2%)
• Fístulas de CSF directo (2,5%)
• Fístulas de CSF indeterminadas (28,7%)
  1. Fí>Fístulas de CSF extradurais (51.5%)

Sinuses

• Fugas espontâneas do nariz são incomuns (1/26 fugas em Mokri, 1997; 39/105 em Seth, 2010). Segundo Seth et al (2010), em 39 pacientes com fugas espontâneas, os locais mais comuns foram a placa cribriforme (51%), o recesso pterigóides laterais do feno (31%), e o telhado etmoidal (8%). Todos estes locais estão nos seios paranasais – isto deve-se provavelmente a um viés de selecção, uma vez que este trabalho foi um estudo feito por cirurgiões nasais.
• De acordo com Heaton et al (2012), os pacientes com fuga de líquido cefalorraquidiano após cirurgia dos seios nasais têm frequentemente uma variação anatómica tal como um ângulo íngreme da base do crânio e uma altura inferior da placa cribiforme em relação ao telhado etmoidal.
• Cirurgia dos seios nasais e cirurgia da hipófise são as principais fontes de fugas através do nariz. A “manobra Dandy” — curvando-se para a frente, e esforçando-se para ver se isto produz uma descarga nasal clara, pode ser usada para diagnosticar estes tipos de fugas se forem grandes.

Cérebro–

• Salgumas vezes são consequências involuntárias de um shunt de drenagem excessiva do LCR (por exemplo, shunt VP), colocado para hipertensão do LCR (hidrocefalia) — ver imagem acima. (Pudenz e Folz, 1991). Alguns destes pacientes podem ter aquedutos cocleares demasiado largos e também ter alterações auditivas ortostáticas. (Miyazaki et al, 1997)

li>Fugas de FSF também podem ocorrer no ouvido através de fraqueza no telhado do ouvido médio (ver filme abaixo) ou mastoide. (estes são muito pouco comuns)

• Filme de pulsações de CSF no tubo do ouvido(1,5 meg) (De Richard Wiet, M.D.)
• Fugas de CSF no ouvido médio são provavelmente raras, embora tenham sido relatados grandes números (Leonetti et al, 2005). As fugas de CSF para o ouvido médio são acompanhadas por otites serosas. Os derrames podem ser adquiridos, congénitos ou espontâneos. Os locais potenciais de fugas do LCR incluem as janelas ovais e redondas, a placa de pé do grampo e o promentory.
• FSF fugas para o ouvido médio foram recentemente associados ao SCD em 15% por Allen et al (2012). Um mecanismo causal é-nos difícil de seguir, uma vez que o topo do canal superior está longe do ouvido médio. Pode ser que o mesmo processo que causa o SCD também cause fugas do topo da mastoide (ver abaixo).

Há mais fugas de LCR em indivíduos com maior pressão de fluido espinal, e que, além disso, isto está correlacionado com maior prevalência de obesidade e apneia do sono (Nelson et al, 2015; Bakhshehian et al, 2015).

li>Psaltis et al (2014) observaram que “as fugas de SCSF eram mais comuns em mulheres obesas, de meia idade, de ascendência afro-americana”

Stevens et al sugeriram que a obesidade estava correlacionada com osso mais fino na base do crânio (2015)

li>Stucken et al sugeriram que a obesidade estava relacionada com encefaloceles ósseos temporais espontâneos e uma fuga de CSF. (2012). /li>

FRS pode seguir-se à cirurgia da mastoide. O telhado do seio mastoideo é adjacente à parte inferior do lóbulo temporal. A cirurgia para “limpar” a mastoidite pode quebrar inadvertidamente o osso e permitir que a dura-máter, possivelmente contendo líquido cerebral ou espinal hérnia no seio mastoideo. Enquanto a dura-máter permanecer intacta, não ocorrerá qualquer fuga. Ver este link para uma imagem desta situação.

br>>p>p>Um derrame cerebelar que foi descoberto 2 semanas após uma epidural cervical.

br>>p>p>Fugas adquiridas podem ser causadas por lesão da cabeça ou coluna vertebral, cirurgia, infecção ou tumor (ver acima).

Fugas podem ocorrer em mangas radiculares duras em toda a coluna vertebral e podem ser um mecanismo potencial para dor de cabeça ortostática na sequência de acidentes com veículos motorizados (Ishikawa et al, 2007). Os doentes com síndrome de Ehlers-Danlos podem desenvolver fugas como resultado de ectasia dural. Por vezes, os desvios colocados para aliviar a hidrocefalia podem “sobrepor-se”, resultando numa situação semelhante a uma fuga do LCR.

Infecções: Apenas 20 casos de fugas devido a infecção do ouvido médio tinham sido comunicados em 2007 (Manjunath, 2007).

Fugas congénitas estão mais frequentemente associadas ao desenvolvimento de vias transcranianas anómalas.

Outras coisas que podem parecer uma fuga

Outras condições a excluir ao considerar o diagnóstico de fuga do LCR são hipotensão ortostática (que pode causar tonturas em pé), vertigens posicionais devido a distúrbios do ouvido interno, tais como BPPV, e tremor ortostático. Ao considerar fugas do nariz, é claro que outros fluidos para além do LCR podem vazar para fora do nariz. “Pseudo-CSF rinorreia” pode ocorrer como resultado de lesão do gânglio esfenopalatino (Hilinski et al, 2001).

FRS também pode resultar de fugas de hidrocefalia de alta pressão. Nesta situação, as fugas podem voltar a ocorrer até que os ventrículos cerebrais sejam desviados (Tosun et al, 2003)

Existem muitos pacientes com fluido no ouvido médio, e extremamente poucos que têm LCR no ouvido médio.

• Para ter a certeza absoluta de que não há fugas de LCR para o ouvido médio em pessoas com fluido no ouvido médio, seria necessário fazer uma tomografia computorizada do osso temporal de alta resolução em cada pessoa com otite média com efusão. Nesta escrita, talvez devido à raridade das fugas de LCR, isto quase nunca é feito. Os pacientes recebem mais frequentemente medicamentos, e se este falhar, é colocado um tubo de PE (tubo de ventilação).
• Se for observada uma drenagem contínua de fluido transparente através de um tubo de ventilação (como mostrado acima), esta observação leva ao diagnóstico de uma fuga de liquor do ouvido. O vídeo acima (cortesia do Dr. R. Wiet, que foi encaminhado para este paciente com o tubo no lugar), mostra o liquor a pulsar num tubo de ventilação. A drenagem pode ser verificada para transferrina beta-2.

Testes de diagnóstico

Testes que não requerem punção lombar:

• RM da cabeça (ingurgitamento do plexo venoso sobre o cérebro, grandes quistos subaracnoidais, Chiari, subdural)

Ressonância magnética da coluna vertebral (verificação de líquidos, quistos)

• TC de alta resolução do osso temporal (se houver sintomas auditivos). Procura de encefaloceles.
• Abdominal binder (os sintomas melhoram após o aumento da pressão do LCR ?)

antes de iniciar a discussão, digamos primeiro que nenhuma destas técnicas é muito útil. A melhor, no momento actual, envolve a utilização da RM para encontrar efeitos secundários de baixa pressão do QCA — ingurgitamento venoso ou deslocamento descendente do cérebro. Tem sido comentado que nenhuma técnica de imagem é particularmente útil. (Kranz et al, 2016)

p>Os resultados da RM do cérebro incluem o aumento difuso do gadolínio meníngeo devido ao ingurgitamento do sistema venoso cerebral (Mokri et al, 1997, ver página sobre o aumento dural), evidência imagiológica de afundamento do cérebro semelhante à malformação de Chiari (Paynor, 1994), recolha de fluido subdural, diminuição do tamanho ventricular e seios duros proeminentes.

A RM da coluna vertebral pode mostrar fluido extra-aracnoide, diverticuli meníngeo, aumento meníngeo, ou ingurgitamento de plexi venoso epidural (Miyazawa et al, 2003; Medina et al, 2010; Starling et al, 2013; Bonetto et al, 2011).

O ingurgitamento do plexo epidural venoso é análogo aos resultados do realce meníngeo na ressonância magnética cerebral. O ingurgitamento pode não ser detectado se a RM for lida por um radiologista não familiarizado com esta síndrome. As colecções de fluido extradural foram relatadas em mais de 85% dos pacientes em vários estudos As colecções foram melhor visualizadas em T2 axial, geralmente localizavam-se epiduralmente, e geralmente estendiam-se por 5 ou mais segmentos vertebrais. Embora esta descoberta sugira que é possível uma fuga do LCR, não identifica o local da fuga. Não substitui a mielografia. A imagem acima mostra uma colecção epidural fora do cerebelo.

Bonetto et al (2011) sugeriram que a análise da imagem pós-processamento com subtracção de T1 da RM da coluna vertebral ponderada T2 foi altamente bem sucedida na identificação de fugas epidurais causadoras de hipotensão intracraniana espontânea. Todos os pacientes de Bonetto também tiveram um aumento meníngeo, e a maioria teve colapso ventricular. Por outras palavras, estes foram casos graves.

Resposta a aglutinantes abdominais é tanto utilizada como tratamento como manobra de diagnóstico. (Schievink, 2008). Parece provável que as roupas de compressão, tais como a “roupa de compressão Zoot”, funcionariam ainda melhor.

C1-Sinal C2 de J Neurol Neurosurg Psychiatry2003;74:821-822	Higroma espinal encontrado em doente com dores de cabeça ortostáticas.

O sinal C1-C2 é uma área focal de fluido entre os espinafres de C1 e C2 (imagem à esquerda acima). De acordo com Medina et al, o nível C1-C2 pode ser propenso a fluido devido à mobilidade, falta de gordura epidural, e à falta de tecido conjuntivo a este nível.

Higromas de fluido espinal (ver imagem acima para a direita), são colecções de fluido semelhantes. Quando encontradas no cenário de dores de cabeça ortostáticas, são uma boa razão para prosseguir o diagnóstico de fugas de líquido cefalorraquidiano.

Vazamentos espontâneos para o ouvido médio são normalmente diagnosticados através de tomografias de alta resolução. Isto pode revelar tegmendefectos discretos, fístulas de orifícios múltiplos, ou uma combinação destes resultados.Cerca de 6% da população tem algum grau de defeito ósseo.a maioria dos doentes tem uma perda auditiva ipsilateral ou mista, o componente condutor causado pelo LCR no ouvido médio. Estes podem ser descorados através de uma craniotomia de fossa média (Leonetti et al, 2005).

Outros testes que não requerem punção lombar e que não foram geralmente adoptados

Foi relatado que o doppler ou a RM da veia oftálmica superior pode revelar anormalidades em pessoas com baixa pressão do LCR (Chen et al. 1999; Chen et al., 2003). O Doppler pode mostrar um aumento da velocidade de fluxo. Pode ser difícil encontrar um sonógrafo com experiência neste método. Não tentámos utilizar este método em Chicago – e também parece pouco provável que funcione em qualquer caso. Os radiologistas geralmente não medem o diâmetro da veia oftalmológica superior, e se esta técnica for planeada, parece prudente procurar um radiologista experiente ou desenvolver a perícia através de uma série de ressonâncias magnéticas feitas em pessoas normais. Até à data, não tivemos qualquer anisucesso nesta técnica, mas isto pode ser simplesmente por não termos visto um paciente apropriado.

Leaksof líquido espinal do nariz ou ouvido externo pode ser detectado através de um teste químico chamado beta-trace protein assay (Bachman et al, 2002; Wernecke et al, 2004). Este teste, quando disponível, parece razoável quando há uma drenagem considerável. Se for positivo, não há necessidade de passar a um teste mais sensível (como a injecção de contraste ou material radioactivo usando uma punção lombar)

Testes que requerem uma punção lombar:

• Verificação da pressão do fluido espinhal
• Cisternografia rádio-isotope (aparecimento precoce do traçador nos rins ou na bexiga urinária, actividade paratecal, ascensão lenta do traçador, escassez de actividade nos hemisférios às 24 horas)
• MielografiaCT ou MR (corante extra-CSF)
• Injecção de glucoresceína no fluido espinhal.

Pressão de abertura em LP

Em adultos, a pressão de abertura do QCA é geralmente considerada normal entre 10 e 20 cm H20 (Wright et al, 2012). Alguns autores sugerem que uma gama mais ampla de 6-25 está dentro dos intervalos de confiança de 95% (Lee and Leuck, 2014). Em crianças normais, os valores podem ser ainda mais elevados (28). Uma pressão inferior a 60 mm (6 cm) sugere uma fuga de LCR.

Alguns profissionais utilizam um teste provocador onde o LCR artificial é injectado, os sintomas são avaliados, e depois retirados.

Rótulos radioactivos

O uso de material radioactivo no fluido espinal é lógico, uma vez que pode ser detectado com sensibilidade extremamente elevada, e também não existe uma fonte natural de secreções radioactivas. Os materiais radioactivos podem incluir tecnécio ou índio 111. O índio é um agente que se liga especificamente às proteínas do LCR. Uma grande desvantagem da imagem radioactiva é o custo elevado e a possibilidade de resultados falso-positivos. Este estudo requer injecção de material no canal raquidiano, um processo que poderia introduzir uma fuga de LCR por si só. A cisteristerna radioisótopo mostra caracteristicamente uma diminuição ou ausência de actividade sobre as convexidades cerebrais e uma acumulação precoce de radioisótopo na bexiga.

Os estudos radiológicos também são úteis —

A cisternografia de contrasteCT após injecção de metrizamida é considerada como a mais útil durante uma fuga. Contudo, isto pode ser impraticável se não se souber o nível da fuga e também pode ser falsamente localizado (Lue e Manolidis 2004). A TC também requer radiação.

As tomografias do osso temporal podem ser úteis para identificar defeitos na base do crânio, tais como devido à alta pressão do liquor ou granulações de aracnóide.

As tomografias de RM também podem mostrar grandes granulações de aracnóide (que podem corroer a base do crânio), uma sela vazia (correlacionada com alta pressão do liquor), queda do cerebelo (devido à baixa pressão do liquor da fuga), e claro, outras fontes potenciais de dor de cabeça.

MRI mielografia

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Gadolinium MRI documentando a localização da fuga do liquor (seta). Imagem de Jinkins et al, 2002.

Um novo teste, a injecção de uma pequena quantidade de contraste de gadolínio no líquido espinal lombar seguido de RM é muito promissor (Jinkins et al, 2002). O gadolínio não é tão tóxico como o contraste CT, e também enquanto o contraste CT pode ser confundido com estruturas ósseas, o gadolínio não é facilmente confundido com outras partes do corpo. É claro que a ressonância magnética pode analisar todo o neuroeixo se o local da fuga não for claro (mas com grandes custos). Na nossa prática em Chicago, obtemos este teste utilizando uma instalação em Morton Grove Illinois (um subúrbio de Chicago). A RM é por vezes repetida a 1 e 2 dias após a injecção, à procura de fugas intermitentes.

Métodos mais antigos, não recomendados nesta data

P>Embora não seja recomendado como teste diagnóstico, punção onlombar, em aproximadamente metade dos pacientes, a pressão de abertura do LCR é de 40 mm ou menos. No entanto, se isto for encontrado, ainda é necessário localizar o local da fuga. A outra metade dos doentes pode ter pressãoCSF normal, pelo que uma punção lombar não é 100% fiável para diagnosticar uma pressãoCSF baixa. É claro que existe algum perigo de causar uma fuga, perseverar, com uma punção lombar, e os riscos/benefícios devem ser cuidadosamente ponderados. Numa pequena minoria de doentes com fuga de LCR, a pressão do LCR pode ser normal, embora os doentes continuem a ter sintomas e achados de RMN anormais. Talvez isto indique uma situação intermitente. Os testes aos fluidos espinais podem mostrar uma pleocitose menor de 5 ou mais células, e um aumento amodésico e variável de proteínas (Mokri et al, 1997).

No passado, pensava-se que o LCR podia ser distinguido de outros fluidos pelo seu conteúdo em glucose. Já não se pensa que o teste de glicose ao pingar do nariz já não seja útil. Os testes de beta-transferrina podem ajudar a determinar se se trata de CSF ou outra coisa qualquer. Embora não seja difícil de implementar, não tiveram muito sucesso com este método. Outros relatam sucesso e também que os pacientes podem ser enviados para casa com um tubo de ensaio para recolher a drenagem.

Um método mais seguro para detectar a fuga do LCR do que a recolha da drenagem é injectar uma etiqueta radioactiva ou um corante fluorescente no fluido espinal e testar a etiqueta ou o corante no fluido. As penhoras nasais podem ser deixadas no nariz durante longos períodos, permitindo a detecção de rinorreia intermitente. Utilizam-se 0,5 ml de fluoresceína a 5% diluída em 9,5 cc de LCR (de acordo com Hilinski et al, 2001). São utilizadas quantidades mais pequenas em crianças. (Lue e Manolidis 2004). É útil utilizar penhoras de controlo sob o lábio superior para comparação. o teste é analisado sob luz ultravioleta. Não foram relatadas complicações por Montgomery em mais de 200 injecções de fluoresceína. Seth et al (2010) utilizaram esta técnica durante a cirurgia. No entanto, alguns autores relataram que podem ocorrer convulsões de fluoresceína. Por esta razão, este método não é recomendado.

Mecanismo através do qual as fugas de CSF causam alterações auditivas através de endolinfatichydrops(Michel e Brusis, 1992). Este diagrama mostra o ideabundo geral, mas é impreciso uma vez que existem outros caminhos para o fluxo do QCA para além do aqueduto coclear.	Michel e Brusis, 1992. Ilustração do tipo de audiograma de perda auditiva de tom baixo a seguir ao mielograma. 1,2,3 têm cerca de 1 mês de intervalo.

Audiometria (testes de audição) é por vezes afectada pela fuga do LCR. (Kilickan e Gurkan, 2003; Michel e Brusis 1992; Walsted, Salomon et al. 1991; Walsted, Salomon et al. 1991; Walsted, Salomon et al. 1993; Walsted, Salomon et al. 1993; Walsted, Nielsen et al. 1994; Walsted, Nilsson et al. 1996; Walsted, Salomon et al. 1996; Walsted 1998; Walsted 2000). O padrão da perda auditiva pode assemelhar-se muito ao da doença de Meniere e apresentar um padrão neurossensorial de tom baixo.

Embora logicamente, a audição em pessoas com fugas do LCR deva melhorar na posição supina, à medida que a pressão sobe no compartimento craniano, isto tem sido pouco estudado. Poder-se-ia também pensar que os testes que se correlacionam com a audição, tais como os EAO, poderiam ser postural também. Infelizmente, um problema confuso tanto com a audição postural como com os testes de EOA, é que a pressão do ouvido médio pode mudar com a postura.

Tratamento de fugas de LCR

• Vigilância/espera (isto é, repouso na cama, hidratação) – – este é normalmente o primeiro tratamento após uma fuga de LCR iatrogénico.
• Abdominal binders
• Passo de sangue peridural (ao nível da punção lombar anterior que produziu a fuga, ou a L2-3 ou L3-4
• “Cola de fibrina” a níveis espinais onde há suspeita de fuga.
• Cirurgia (se houver fuga no crânio)

O tratamento da fuga do LCR pode incluir repouso no leito, hidratação e esteróides. Aglutinantes abdominais podem ser úteis. (Scheviak, 2008). A mancha de sangue epidural, bem como a injecção de cola de fibrina, é utilizada em doentes com fugas na coluna vertebral que falham as medidas não invasivas. As manchas de sangue são geralmente consideradas seguras, mas relatórios ocasionais de aumento da pressão do LCR e recolhas persistentes de líquido epidural têm sido relatados.

A esmagadora maioria dos doentes tem uma fuga de nível espinal, embora sejam geralmente superiores ao nível lombar (Mokri, 1997). A reparação cirúrgica pode ser realizada em pacientes que falham a punção sanguínea se o local da fuga tiver sido identificado.

Fugas em pessoas com fluido nos ouvidos. Aqui a fuga não pode ser na coluna vertebral, e as manchas de sangue são irracionais.

• Em teoria, um tubo de ventilação não deve ser colocado num ouvido com uma fuga de LCR, uma vez que isto pode fornecer uma via para a entrada de infecção no cérebro. Praticamente, porém, o ouvido médio não é estéril — e comunica com o nariz através da trompa de Eustáquio. Rao e Redleaf (2014) relataram meningite em 22 pacientes que recusaram a cirurgia com otorreia do LCR. A partir deste relatório, parece que o risco é de cerca de 5% quando o tambor auditivo está aberto.

A reparação cirúrgica é utilizada em doentes com fugas no crânio, e na síndrome de Trephine.

• Fugas na base do crânio são geralmente reparadas a partir de baixo. Isto normalmente através da fossa média. Outras opções incluem através da mastoide. Pequenas áreas, incluindo tecido neural, podem ser amputadas, cartilagem ou osso de outros locais podem ser usados para reparar, e áreas finas do osso podem ser cobertas com cimento ósseo. Grandes áreas de hérnia cerebral são reduzidas ou cranializadas.
• Sobre 3 meses após a cirurgia, recomenda-se outra punção lombar para verificar a baixa pressão do LCR.