Hemoptysis

Definição e EtiologiaTop

Hemoptysis refere-se à expectoração do sangue franco ou da expectoração com sangue.

Hemoptise massiva refere-se a hemorragia do tracto respiratório, geralmente >200 mL durante 24 horas, que pode ser fatal e levar à insuficiência respiratória.

Sangria pode ter origem em duas fontes: artérias brônquicas ou a vasculatura pulmonar. Quase todo o débito cardíaco atravessa as artérias pulmonares de baixa pressão, enquanto que as artérias brônquicas estão sob pressão muito mais elevada, mas transportam apenas uma pequena fracção do débito cardíaco total. A hemorragia dos vasos brônquicos de alta pressão é a causa, particularmente no estabelecimento de hemoptise maciça, uma vez que as artérias brônquicas são o fornecimento vascular das grandes vias respiratórias. Os mecanismos de hemorragia incluem:

1) Inflamação e proliferação de vasos propensos a hemorragias (bronquiectasias, tuberculose).

2) Infiltração e angiogénese em malignidades pulmonares.

3) Perturbações vasculares pulmonares: Aumento da pressão atrial esquerda (estenose mitral, insuficiência ventricular esquerda), hipertensão pulmonar, embolia pulmonar.

4) Diátese hemorrágica congénita, adquirida, ou iatrogénica.

5) Desordens parenquimatosas incluindo infecção e condições inflamatórias incluindo capilaridade (ver Síndromes de Vasculite).

6) Neoplasia com invasão directa nas artérias brônquicas ou pulmonares.

Causas de hemoptise:

1) Causas frequentes: Bronquite, bronquiectasia, cancro do pulmão, pneumonia bacteriana, tuberculose (em algumas localizações geográficas).

2) Causas moderadamente frequentes: Embolia pulmonar (trombótica, menos comumente séptica e gorda), falência ventricular esquerda, aspergilose, vasculite incluindo granulomatose com poliangite, doença do tecido conjuntivo (doença anti-membrana basal aglomerular, lúpus eritematoso sistémico), traumatismo pulmonar (incluindo trauma iatrogénico causado por broncoscopia, biopsia pulmonar, tubos torácicos ou inserções de linha central, e toracotomia).

3) Causas raras: Desordem hemorrágica, estenose mitral, infestações parasitárias, pseudoaneurisma da artéria pulmonar (aneurisma de Rasmussen), drogas (agentes anticoagulantes, agentes fibrinolíticos, ácido acetilsalicílico, cocaína), aspiração de corpo estranho, hemossiderose, amiloidose, trauma relacionado com a realização de cateterismo cardíaco direito.

As causas mais frequentes de hemoptise massiva: Malignidade, bronquiectasia, tuberculose, trauma, distúrbios hemorrágicos.

DiagnósticoTop

1. História e exame físico: Estabelecer a causa com base em:

1) Características da hemoptise e sinais e sintomas que a acompanham:

a) A expectoração maciça da expectoração manchada de sangue é sugestiva de bronquiectasia.

b) Expectoração purulenta e com sangue: Bronquite, bronquiectasia; se acompanhada de febre, pneumonia ou abcesso pulmonar.

c) Expectoração espumosa rosada: Falha ventricular esquerda, estenose mitral.

d) Expectoração de sangue puro: Cancro do pulmão, tuberculose, malformações arteriovenosas, embolia pulmonar.

2) História:

a) Fumar, hemoptise recorrente: Suggestiva de cancro do pulmão.

b) Hemoptise súbita com dor torácica grave e dispneia: Embolia pulmonar.

c) Traumatismo torácico, procedimentos de diagnóstico invasivos: Hemoptise induzida por trauma.

d) Vasculite ou doença do tecido conjuntivo: Hemoptise e manifestações da condição sistémica subjacente.

e) Perda de peso considerável: Cancro do pulmão, tuberculose, condição inflamatória sistémica.

f) Dispneia nocturna paroxística ou dispneia de esforço: Insuficiência ventricular esquerda, estenose mitral.

2. Estudos diagnósticos:

1) Radiografia de tórax ou tomografia computorizada (TC) dependendo da causa suspeita (angiografia de TC se houver suspeita de embolia pulmonar).

2) Hemograma completo (CBC) e testes de coagulação sanguínea (relação normalizada internacional , tempo de tromboplastina parcial activada, e outros).

3) Broncoscopia para fins diagnósticos, particularmente se houver suspeita de cancro do pulmão, hemorragia alveolar difusa, ou infecção; broncoscopia terapêutica (ver Tratamento, abaixo).

4) Exame do ouvido, nariz, e garganta (ORL) se houver suspeita de hemorragia do tracto respiratório superior.

5) Outros testes dependendo da suspeita clínica (por exemplo, testes para tuberculose, anticorpo antinuclear, antigénio nuclear extraível, anticorpo citoplasmático antineutrofilo, anticorpo de membrana basal glomerular, urinálise).

TratamentoTop

Gestão de Hemoptise Massiva

1. Manter as vias respiratórias e garantir o acesso IV. Transferir o doente para uma unidade monitorizada com avaliação frequente dos sinais vitais. Em pacientes com grave falta de ar, fraca troca de gases, instabilidade hemodinâmica, ou hemorragia rápida em curso, devem ser iniciados procedimentos de reanimação e o paciente deve ser entubado com um tubo endotraqueal de grande diâmetro. Considerar a colocação do tubo no brônquio principal do pulmão oposto, permitindo a ventilação separada e o isolamento do pulmão afectado. A colocação de um tubo de duplo lúmen é uma solução alternativa.

2. Iniciar a oxigenoterapia. Manter a saturação de oxigénio (SaO2) >90%.

3. Identificar que lado está a sangrar. Se o local de hemorragia tiver sido identificado, colocar o paciente numa posição de repouso no lado do pulmão afectado.

4. Recolher amostras de sangue para o tipo de sangue, correspondência cruzada, contagem completa de sangue (hemograma), e parâmetros de coagulação do sangue. Realizar radiografia de tórax portátil.

5. Corrigir quaisquer anomalias de coagulação, anemia, e hipovolemia.

6. Excluir hemorragias das vias respiratórias superiores e gastrointestinais.

7. A broncoscopia pode servir tanto para fins diagnósticos como terapêuticos na gestão de hemoptise massiva. Em primeiro lugar, pode identificar a fonte de hemorragia. Em segundo lugar, as técnicas de broncoscopia podem ajudar a controlar a hemorragia pulmonar através de tamponamento de balão, lavagem salina gelada, aplicação de agentes vasoconstritores tópicos, crioterapia, e orientação do posicionamento do tubo endotraqueal de duplo lúmen.

8. Se a hemorragia persistir, a arteriografia pode ser realizada, o que permite o diagnóstico e a embolização terapêutica. A TC de alta resolução do tórax com contraste pode ser realizada se a broncoscopia não for diagnóstico e a arteriografia não for indicada (ou seja, a hemorragia parou).

9. Uma hemorragia unilateral incontrolável deve justificar uma consulta de cirurgia torácica para consideração da ressecção do lóbulo afectado do pulmão se as medidas convencionais delineadas acima não forem bem sucedidas.