Image: “Grande hematoma subdural parietal frontal esquerdo com mudança de linha média associada” por James Heilman, MD. Licença: CC BY-SA 3.0
Epidemiologia da Hemorragia Intracraniana
Sangria dentro da cavidade craniana causa hemorragia, e é uma das principais causas de morte. As hemorragias intracranianas (ICH) podem ser uma complicação da hipertensão. Ocorrem em cerca de 12-15 por 100.000 indivíduos, incluindo 350 hemorragias hipertensivas por 100.000 indivíduos idosos. Há cerca de 7.000 operações cirúrgicas para remover hemorragias intracranianas nos EUA todos os anos. Os factores que aumentam o risco de ICH incluem o sexo masculino e a idade superior a 55 anos. Em pacientes mais jovens, as malformações arteriovenosas são geralmente a causa da ICH.
Tipos de Hemorragia Intracraniana
Existem quatro tipos de hemorragia intracraniana de acordo com o local:
- Hematoma peridural
- Hematoma subdural
- Hemorragia subaracnoídea
- Hemorragia intra-craniana
O cérebro é coberto por 3 camadas protectoras chamadas meninges – a pia mater, a aracnoídea mater, e a dura mater. Dura mater é a membrana mais externa que cobre o cérebro, localizada logo abaixo do crânio. Dura mater contém os principais vasos sanguíneos que se dividem em capilares dentro da pia mater. A camada aracnóide das meninges é a camada intermédia que amortece o cérebro como um saco solto no interior do qual se encontra o líquido cefalorraquidiano (LCR). O espaço subaracnoideo sob a camada aracnóide também contém vasos sanguíneos que também se dividem em capilares na pia mater.
Image: “Camadas meníngeas” por OpenStax. Licença: CC BY 4.0
Hemorragia peridural
Hemorragia peridural está a sangrar fora/no topo da dura-máter – mesmo abaixo do crânio. Ocorre sobretudo após trauma directo na cabeça. Os pacientes apresentam perda de consciência após um golpe directo na cabeça e, ocasionalmente, alteração do estado mental. O trauma na cabeça pode fracturar o crânio e romper os principais vasos, levando à formação de hematoma. Este hematoma pode causar um aumento da pressão sobre o cérebro. Como as três meninges também cobrem a medula espinal, os hematomas epidurais também podem ocorrer no espaço epidural da medula espinal.
Situações comuns
90-95 % de casos de hematomas epidurais são unilaterais, contudo, também se podem formar hematomas múltiplos. Mais de 95% são supratentorais: temporoparietal (60%), frontal (20%) e parietooccipital (20%). Menos de 5% estão localizados infratentorialmente na fossa posterior. O local mais comum do hematoma epidural é o pterion – o locus temporoparietal.
O pterion é o local onde os ossos parietal, temporal, frontal e esfenóide do crânio se encontram. A parte óssea do crânio no pterião é relativamente mais fina e o trauma directo na cabeça pode resultar na fractura ou deslocação da sutura neste local. A artéria meníngea média emerge da região do pescoço e viaja através do pterião para se dividir nos seus ramos. Outros locais de hemorragias intracranianas epidurais incluem a área frontal envolvendo artérias etmoidais anteriores, a área occipital envolvendo seio transverso ou sigmóide, e o vértice envolvendo o seio sagital superior.
Apresentação clínica
Patientes presentes após traumatismo da cabeça associado a um episódio de perda de consciência seguido de um nível normal de consciência e dor de cabeça contínua (chamado intervalo lúcido). A duração do intervalo lúcido sem deterioração neurológica na hemorragia epidural é geralmente curta e varia de vários minutos a horas. O intervalo lúcido é perigoso porque os pacientes acreditarão que nada está errado, mas se o hematoma se tornar suficientemente grande, pode causar uma hérnia cerebral e morte.
Não é comparativamente tão comum como outros tipos de hemorragias intracranianas, mas pode ser perigoso e levar a um aumento da pressão intracraniana (ICP). Uma causa unilateral de ICP pode causar uma deslocação da linha média do cérebro porque o hematoma empurra o cérebro para o lado oposto. As deslocações da linha média estão associadas a uma fractura do crânio em aproximadamente 75% dos casos.
A CT e a ressonância magnética podem ser usadas para visualizar hematomas epidurais, mas as tomografias são mais rápidas e menos dispendiosas. A TC mostra um hematoma biconvexa semelhante ao hematoma que não pode atravessar as linhas de sutura.
Tratamento
Sangria epidural pode ser tratada de forma conservadora ou pode ser evacuada cirurgicamente. Como um todo, esta condição tem um bom prognóstico se diagnosticada precocemente e gerida o mais cedo possível.
| Hematoma tipo | Epidural | Subdural |
| Localização | Entre o crânio e a camada endosteal externa da dura-máter | Com a camada meníngea da dura-máter |
| Vaso involvido | Veias de ponte | |
| Sintomas (dependem da gravidade) | Intervalo de lúcidos seguido de inconsciência | Cefaleia e confusão gradualmente crescentes |
| Aspecto do TC | Lente Biconvex | Crescent-shape |
Hemorragia Subdural
p>Image: “Este TAC é um exemplo de hemorragia subdural causada por trauma” por Glitzy queen00. Licença: Domínio Público Hemorragias subdurais ocorrem abaixo da dura-máter e são geralmente mais crónicas em comparação com as hemorragias epidurais.
Epidemiologia
Hemorragias subdurais ocorrem geralmente em acidentes de viação. Quando o movimento rápido da cabeça numa direcção é subitamente interrompido, por exemplo, num acidente de viação ou abuso de crianças, as fugas/transmissões de veias levam à acumulação de sangue abaixo da dura-máter. A etiologia do hematoma subdural é diferente em diferentes grupos etários. O hematoma subdural em bebés é devido a lesões não acidentais, em adultos jovens, as causas são acidentes de bicicleta ou de automóvel e na velhice a hemorragia subdural segue-se normalmente após uma queda. O traumatismo craniano menor pode também causar hemorragia subdural em doentes que recebem anticoagulantes.
Hemorragia subdural ocorre entre a dura-máter e a aracnóide e envolve o rasgamento das veias de ponte. A fuga de sangue das veias em ponte causa a acumulação de sangue abaixo da dura-máter, comprimindo a matéria cerebral e elevando a pressão intracraniana. Um hematoma subdural em forma de crescente que pode cruzar as linhas de sutura é visto no TAC.
Em contraste com o hematoma epidural, os hematomas subdurais podem cruzar as linhas de sutura mas são limitados por reflexos da dura-máter, (falx cerebri, tentorium, e falx cerebelli). Um paciente com uma hemorragia subdural apresenta geralmente uma grave dor de cabeça e confusão.
Características clínicas
- Os hematomas subdurais de pequeno tamanho podem ser assintomáticos e tratados sem evacuação cirúrgica.
- Um grande hematoma subdural agudo pode apresentar estupor ou coma, hemiparesia, e aumento pupilar unilateral e causar morbilidade e mortalidade significativas apesar da evacuação cirúrgica.
- Uma apresentação crónica ou subaguda após um trauma menor ou mesmo despercebido pode ocorrer em dias idosos a semanas após a lesão.
Hemorragia Subaracnoídea
Image: “Hemorragia subaracnóidea na TC”. Pode-se ver a hiperatenção do sangue nas cisternas basais” por Hellerhoff. Licença: CC BY-SA 3.0
Este tipo de hemorragia ocorre no espaço subaracnoideo mesmo à saída da pia mater. Os doentes com hemorragias subaracnoidais apresentam dores de cabeça graves, repentinas e agudas seguidas de vómitos e inconsciência (vulgarmente referidas como “a pior dor de cabeça da sua vida”). Este tipo de hemorragia intracraniana pode ser associado a uma história familiar. É também comum em doentes alcoólicos e toxicodependentes.
Uma das causas de hemorragia subaracnoídea é a ruptura de um aneurisma ou malformações arteriovenosas no cérebro. Os aneurismas no cérebro incluem aneurismas saculares (bagas), aneurismas fusiformes e microaneurismas (Charcot-Bouchard). Cerca de 2% dos adultos têm aneurismas intracranianos Referência: Harrison’s 20/e).
Aneurismas saculares (bagas) variam em tamanho de alguns mm a cm {classificados como pequenos-menos de 10 mm, grandes-10 a 25 mm, e maiores do que 25 mm}. (Referência: Harrison’s 20/e) têm forma esférica e envolvem apenas uma porção da parede do vaso (parecem uma baga a sair de um vaso). Podem frequentemente conter um trombo.
“Subarachnoid Hemorrhage”. Considerações Estruturais e Clínicas” Imagem criada por Lecturio
Aneurismas de Charcot-Bouchard são microaneurismas, que ocorrem em pequenos vasos sanguíneos (< 300 micrómetros de diâmetro), na maioria das vezes os pequenos vasos dos gânglios basais. Estão associados à hipertensão crónica. Os sítios comuns de aneurismas encontram-se na artéria cerebral anterior (parte do Círculo de Willis) e na artéria carótida interna. A apresentação clássica de hemorragia subaracnoídea é uma dor de cabeça súbita e grave “trovoada”. É necessária uma avaliação neurológica urgente e intervenção. Mesmo após a intervenção, há uma elevada incidência de mortalidade e défices neurológicos permanentes em casos graves. A gravidade da hemorragia subaracnoídea é classificada de 1 a 5 usando a classificação de Hunt-Hess/World Federation of Neurosurgical Societies.
Hemorragia intracerebral
Image: “Esta imagem mostra uma hemorragia intracerebral e intraventricular de uma mulher jovem. A mulher foi uma semana pós-parto, sem traumatismos conhecidos”, por Glitzy queen00. Licença: Domínio Público
Sangria dentro da matéria cerebral é chamada hemorragia intracerebral. Os doentes presentes com sintomas/défices neurológicos dependem da área do cérebro envolvida. Os sintomas comuns incluem dor de cabeça, náuseas, vómitos, défice neurológico focal e alteração do estado de consciência. Estes tipos de hemorragias estão geralmente associados à hipertensão. 35-45% dos pacientes com hemorragia intracerebral morrem dentro de 30 dias.
Situações comuns de hemorragia intracraniana são gânglios basais (especialmente o putamen), tálamo, cerebelo, e pons.
Causas e factores de risco de ICH
Alterações do estilo de vida na última década aumentaram o risco de ICH. Numerosos factores que podem aumentar o risco de ICH incluem:
- História familiar
- Sabuso de álcool
- Hipertensão descontrolada
- Fumar
- Sabuso de drogas particularmente anfetaminas e cocaína (aumenta a BP)
- Coagulopatia
- Raça: Asiática/Pretos.
Investigação de escolha
TCT-scan da cabeça/cérebro é a investigação de escolha para o diagnóstico de hemorragias intracranianas porque é suficientemente rápida e precisa para diagnosticar hemorragias, especificamente CT-scan sem contraste.
Epidural – lente convexa que não atravessa as linhas de sutura, pode atravessar a linha média
Subdural – lente côncava que pode atravessar as linhas de sutura, pode atravessar a linha média
Subaracnoide – sangue nos ventrículos laterais
Intracerebral – sangue na matéria cerebral
Gestão de emergência da hemorragia intracraniana
- Gestão da via aérea
- Manutenção da pressão de insuflação, sistólica a menos de 140mm utilizando drogas IV não-vasodilatadoras tais como nicardipina, labetalol, ou esmololol.
- Avaliação neurocirúrgica para evacuação cirúrgica do hematoma.
Tratamento presuntivo para PIC elevada em doentes especialmente estuporosos ou comatosos: intubação traqueal e sedação, administração de diuréticos osmóticos tais como manitol ou soro hipertónico, e elevação da cabeça da cama enquanto se obtém a consulta cirúrgicaReversão da coagulopatia
Estudo para a escola de medicina e conselhos com Lecturio.
- USMLE Passo 1
- USMLE Passo 2
- COMLEX Nível 1
- COMLEX Nível 2
- ENARM
- NEET