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Hypertension (high blood pressure) is the leading risk factor associated with death in the world. É afectado por uma grande variedade de factores, incluindo o aumento da idade, a etnia negra africana ou caribenha, o excesso de peso e a falta de actividade física. A hipertensão primária, na qual não se encontra uma causa específica, afecta 95% dos doentes.
A hipertensão é tipicamente assintomática e apenas detectada através de rastreio oportunista. Os sintomas só se manifestam quando a tensão arterial atinge níveis muito elevados (geralmente >200 mmHg sistólica), e podem incluir dores de cabeça, tonturas e hemorragias nasais.
É geralmente diagnosticada quando a tensão arterial de um paciente é repetidamente encontrada a 140/90 mmHg ou superior num ambiente clínico e as leituras médias obtidas utilizando monitorização ambulatória da tensão arterial ou monitorização em casa são superiores a 135/85 mmHg.
Após ter sido diagnosticada hipertensão, devem ser realizados mais testes, incluindo análises de urina, análises de sangue, um exame oftalmológico e um electrocardiograma de 12 derivações (ECG).
Hipertensão é um dos factores de risco cardiovascular mais prevalecentes no mundo. De acordo com a Organização Mundial de Saúde, a tensão arterial elevada foi o principal factor de risco associado à morte a nível mundial em 2004, sendo responsável por 7,5 milhões de mortes (12,8% de todas as mortes). Foi o factor de risco mais frequentemente associado à morte nos países de rendimento médio (17,2% de todas as mortes), o segundo mais comum nos países de rendimento alto após o consumo de tabaco (16,8% das mortes), e o segundo mais comum nos países de rendimento baixo após as crianças terem peso inferior ao normal (7,5% das mortes)
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p> Em Inglaterra, 32% dos homens e 29% das mulheres têm, ou estão a ser tratados para a tensão arterial elevada
. Dados da prática geral indicam que grande parte da hipertensão presente na população não é actualmente detectada, com apenas 13,8% das pessoas com a condição identificada como hipertensa nos registos de GP.
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Número de pacientes em registo de hipertensão |
p> Prevalência detectada (%)>/td> | |
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13.7% |
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Total >p>>9.397.132 |
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Percentagem da população com hipertensão |
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| p> intervalo etário |
Homens |
Mulheres |
| p> 16-24 anos>>>/td>>>/td>>>>>/td> | ||
| /td> | ||
| >/td>>>/td>>/td> | ||
| p> 45-54 years | ||
| >/td>>>/td>>/td> | ||
| p> 65-74 anos | ||
A hipertensão é uma das mais importantes causas evitáveis de morbidade e mortalidade prematura, e a redução da pressão arterial reduz o risco de eventos cardiovasculares em pessoas com hipertensão arterial estabelecida. Cada aumento de 2 mmHg na tensão arterial sistólica está associado a um aumento de 7% do risco de morte por doença coronária e a um aumento de 10% do risco de morte por AVC
.
Patofisiologia
Pressão sistólica (leitura mais alta), que reflecte a tensão arterial quando o coração está contraído (sístole), e a tensão arterial diastólica (leitura mais baixa), que reflecte a tensão arterial durante o relaxamento (diástole). A hipertensão pode ser diagnosticada quando a pressão sistólica, a pressão diastólica, ou ambas são elevadas.
p>Pressão sistólica é determinada pelo débito cardíaco equilibrado contra a resistência vascular sistémica. O processo de manutenção da pressão arterial é complexo, e envolve numerosos mecanismos fisiológicos, incluindo barorreceptores arteriais, o sistema renina-angiotensina-aldosterona, peptídeo natriurético atrial, endotelinas, e esteróides mineralocorticóides e glucocorticóides. Juntos, estes sistemas complexos gerem o grau de vasodilatação ou vasoconstrição dentro da circulação sistémica, e a retenção ou excreção de sódio e água, para manter um volume de sangue em circulação adequado.
Disfunção em qualquer destes processos pode levar ao desenvolvimento de hipertensão. Isto pode ser através do aumento do débito cardíaco, aumento da resistência vascular sistémica, ou ambos.
Os vasos sanguíneos tornam-se menos elásticos e mais rígidos à medida que os doentes envelhecem, o que reduz a vasodilatação e aumenta a resistência vascular sistémica, levando a uma pressão arterial sistólica mais elevada (muitas vezes com uma pressão diastólica normal). Em contraste, a hipertensão em pacientes mais jovens tende a ser associada a um aumento do débito cardíaco, que pode ser causado por factores ambientais ou genéticos.
Factores de risco para o desenvolvimento de hipertensão incluem:
- idade crescente (50% da população com mais de 60 anos tem hipertensão)
- etnicidade – a hipertensão é mais prevalente em pacientes de África Negra ou das Caraíbas descendência
- estar acima do peso ou obeso
- inactividade física
- consumo de sal de processo
- consumo de álcool de processo
- stress
- outras condições médicas (e.g. diabetes, doenças renais crónicas, apneia do sono).
Não é encontrada nenhuma causa específica de hipertensão para a maioria (>95%) dos pacientes com tensão arterial elevada, e isto é frequentemente referido como hipertensão primária ou essencial. As causas secundárias são identificadas nos restantes 5% dos casos. A lista de causas possíveis é extensa, e inclui:
- medicinas (por exemplo, anti-inflamatórios não esteróides, contraceptivos orais, corticosteróides, simpaticomiméticos)
- pheochromocytoma
- hiperaldosteronismo primário (e.g. Síndrome de Conn)
- coartação (estreitamento) da aorta
- síndrome de Cushing.
li> doença renal
Patientes com suspeita de hipertensão secundária devem ser encaminhados para uma equipa especializada.
Características clínicas
Hipertensão não é uma doença por si só, mas se não for tratada, é um factor de risco para eventos agudos (tais como enfarte do miocárdio e AVC) e para o desenvolvimento de lesões de órgãos.
Pressão arterial elevada cronicamente pode levar a várias condições relacionadas com sobrecarga de pressão:
- hipertrofia ventricular esquerda, que é o resultado da sobrecarga de pressão crónica no miocárdio, resultando no espessamento do músculo; isto atrasa o relaxamento ventricular e retarda o enchimento durante a diástole, reduzindo a eficiência do coração como bomba.
- falha do coração, como a capacidade do coração para satisfazer as exigências do corpo cai
exacerbação do desenvolvimento de doença coronária, o que resulta em isquemia ou enfarte do miocárdio
li>acidente vascular cerebral tromboembólico ou hemorrágico ou ataques isquémicos transitórios (TIA) doença renal crônica com proteinúria ou albuminúria, como a perfusão renal é afetadaretinopatia e hemorragias do fundo do olho (a superfície interna do olho).
Hipertensão é assintomática na maioria dos casos, sendo apenas detectada através de rastreio oportunista. Os sintomas só se manifestam quando a pressão arterial atinge níveis muito elevados (geralmente >200 mmHg sistólica), e podem incluir dores de cabeça, tonturas e hemorragias nasais. Muitos pacientes toleram pressões sanguíneas elevadas (mesmo acima de 180 mmHg sistólica) durante períodos significativos sem sintomas ou quaisquer efeitos adversos, embora estes pacientes corram um risco significativo de sofrer um evento agudo ou danos nos órgãos, incluindo o cérebro, olhos, coração e rins.
Maligante, por vezes referido como acelerado, a hipertensão arterial é muito elevada que ocorre subitamente sem aviso, e pode envolver pressões sanguíneas sistólicas acima de 200 mmHg e pressão arterial diastólica acima de 130 mmHg. A hipertensão maligna é uma emergência médica e requer tratamento urgente para limitar os danos agudos no cérebro, olhos, vasos sanguíneos, coração e rins.
Pressão arterial de >180/110 mmHg associados a sinais de papiloedema, hemorragia da retina, ou suspeita de feocromocitoma (que incluem hipotensão labial ou postural, dores de cabeça, palpitações, palidez e diaforese). Os pacientes com suspeita de hipertensão acelerada devem ser encaminhados urgentemente para revisão por um especialista no mesmo dia.
Diagnóstico
Tradicionalmente, a hipertensão foi identificada através da verificação da tensão arterial de um paciente numa clínica repetidamente ao longo de um período de 2-3 meses. A hipertensão foi confirmada se a tensão arterial sistólica foi persistentemente superior a 140 mmHg, ou se a tensão arterial diastólica foi persistentemente superior a 90 mmHg.
Este método de diagnóstico tem limitações significativas porque a tensão arterial medida no ambiente clínico pode não reflectir a tensão arterial no dia-a-dia. Em particular, há preocupações de que a pressão arterial possa ser artificialmente aumentada no ambiente clínico em alguns pacientes, frequentemente referida como “hipertensão da bata branca”, o que poderia resultar em pessoas receberem tratamento medicamentoso desnecessário
.
No entanto, em Agosto de 2011 o National Institute for Health and Care Excellence (NICE) publicou orientações que trouxeram alterações significativas ao diagnóstico em Inglaterra
. Isto incluiu a recomendação de que a hipertensão deve ser diagnosticada usando monitorização ambulatória da pressão arterial (ABPM) ou monitorização domiciliária da pressão arterial (HBPM)
. Um destes métodos deve ser utilizado para confirmar o diagnóstico de hipertensão na sequência do registo de uma leitura de tensão arterial elevada no ambiente clínico.
A monitorização ambulatória da tensão arterial é um método não invasivo de obtenção de leituras de tensão arterial durante um período de 24 horas enquanto o paciente realiza as suas actividades normais da vida diária. As medições da tensão arterial são feitas a cada meia hora durante o dia e a cada hora à noite. Um doente é diagnosticado com hipertensão arterial se a média das leituras da tensão arterial diurna for superior a 135/85 mmHg. Embora as pressões nocturnas não sejam utilizadas, fornecem informações adicionais, incluindo se o paciente é um “mergulhador nocturno” (a pressão arterial baixa durante a noite enquanto dorme); se isto não ocorrer, o paciente corre um risco mais elevado de doença cardiovascular.
O sucesso da monitorização ambulatorial da pressão arterial depende de a máquina estar correctamente instalada, e uma proporção das leituras pode falhar (por exemplo, se a tubagem ficar dobrada no momento da insuflação do manguito). Por conseguinte, é importante assegurar que a tensão arterial média diurna utilizada para diagnosticar a hipertensão seja baseada em pelo menos 14 leituras bem sucedidas da tensão arterial diurna. ABPM é o método de escolha para o diagnóstico de hipertensão na orientação NICE, uma vez que é a estratégia mais rentável quando comparada com a clínica ou HPBM, e há provas substanciais de que é melhor do que as medições de tensão arterial na clínica para prever futuros eventos cardiovasculares e danos de órgãos alvo
.
Monitorização da tensão arterial domiciliar implica que o paciente faça leituras de tensão arterial de manhã e à noite durante 7 dias em casa e registe os resultados. Cada leitura envolve duas medições consecutivas feitas com pelo menos um minuto de intervalo enquanto o paciente está sentado.
Os resultados do primeiro dia são descartados, e é calculada uma média dos resultados de todas as outras leituras. Um paciente é diagnosticado com hipertensão se esta média for de pelo menos 135/85 mmHg
.
É essencial que o paciente seja fornecido com uma máquina de tensão arterial validada e calibrada para assegurar a exactidão das leituras efectuadas. Uma lista de máquinas de tensão arterial validadas pode ser encontrada no website da Sociedade Britânica de Hipertensão (http://www.bhsoc.org/bp-monitors/bp-monitors).
Estagiário
Estagiário é utilizado para orientar as opções de gestão e a urgência com que a tensão arterial elevada deve ser abordada. Por exemplo, em hipertensão grave, o diagnóstico deve ser feito utilizando leituras de tensão arterial da clínica, e o tratamento deve ser iniciado sem demora (ver ‘Traffic-light guide to blood pressure management’).
Guia de controlo da tensão arterial (PA) como avaliar os doentes e as acções que seria necessário tomar.
Fonte: South East London Area Prescribing Committee e South West London Medicines Commissioning Group
**Especialmente se hipertensão acelerada (tensão arterial geralmente superior a 180/110 mmHg com sinais de papiloedema e/ou hemorragia da retina) ou suspeita de feocromocitoma (hipotensão labial ou postural, dor de cabeça, palpitações, palidez e diaforese).
Pacientes de alto risco
Após diagnóstico, todos os pacientes com hipertensão devem ter uma série de outros testes e investigações:
- teste de urina para a presença de proteínas através da verificação da albumina:rácio de creatinina (ACR) e testes de hematúria utilizando uma tira reagente
- testes de sangue para medir a glucose plasmática, electrólitos, creatinina, taxa de filtração glomerular estimada (eGFR), colesterol total sérico e lipoproteína de alta densidade (HDL) colesterol
- exame dos olhos para verificar se há retinopatia hipertensiva
- a electrocardiograma (ECG) de 12 derivações para verificar sinais de hipertrofia ou isquemia do ventrículo esquerdo.
P>Pessoas com menos de 40 anos de idade com hipertensão também devem ser consideradas para encaminhamento de especialistas para estabelecer se existe alguma causa subjacente de hipertensão e para identificar qualquer dano precoce do órgão alvo.
Deve ser realizada uma avaliação completa do risco cardiovascular para todos os pacientes (excepto na presença de doença cardiovascular pré-existente; em Inglaterra e no País de Gales, NICE recomenda a utilização da calculadora QRisk2 (www.qrisk.org), embora estejam disponíveis outras. Isto tem em conta a idade, sexo, etnia, tensão arterial e relação colesterol total:HDL do paciente como um mínimo para calcular a percentagem de risco de desenvolvimento de doenças cardiovasculares nos próximos 10 anos. Os pacientes com um risco de doença cardiovascular de ≥ 20% requerem tratamento mais intensivo para a sua hipertensão.
p>Outros pacientes com um risco mais elevado de futuros eventos cardiovasculares também requerem tratamento mais intensivo (ver ‘Hipertensão: gestão’). Isto inclui pacientes com doença cardiovascular estabelecida (doença coronária prévia, acidente vascular cerebral ou ataque isquémico transitório, ou doença arterial periférica), diabetes e doença renal crónica.
Helen Williams é um farmacêutico consultor para doenças cardiovasculares no Southwark Clinical Commissioning Group.