Introdução
A exacerbações da Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) desempenham um papel central na história natural da doença, afectando a sua gravidade global, diminuindo a função pulmonar, agravando as co-morbidades subjacentes, prejudicando a qualidade de vida (QoL) e levando a uma morbilidade e mortalidade graves.1,2 De facto, a progressão da DPOC é altamente determinada pela frequência e gravidade das exacerbações, derivando de consequências clínicas a curto e longo prazo e de padrões de doença potencialmente mais agressivos.1
As exacerbações variam muito em termos de gravidade na apresentação clínica, factores etiológicos e resposta ao tratamento, reflectindo a heterogeneidade da doença.
A definição de exacerbação da DPOC evoluiu ao longo do tempo, de definições mais específicas para definições mais amplas, baseadas em sintomas ou baseadas em eventos, de acordo com o tratamento necessário ou com os recursos de cuidados de saúde utilizados.3 A falta de consenso especializado pode ser responsável por esta mudança para definições genéricas. A grande heterogeneidade clínica e fisiopatológica das exacerbações da DPOC entre pacientes, e dentro do mesmo paciente, leva à ausência de uma definição baseada em provas ou geralmente acordada.3
Como tal, uma definição amplamente aceite é de facto da maior importância, uma vez que determinaria a taxa de exacerbações relatadas, facilitando uma abordagem clínica e de investigação mais precisa da questão.
Definição de exacerbação
Embora as provas crescentes apoiem a importância das exacerbações da DPOC na carga da doença e as implicações na sua história natural, muitas permanecem não relatadas e não tratadas pelos profissionais de saúde.3,4 Sabe-se que as exacerbações não relatadas têm um impacto no estado de saúde dos pacientes, embora sejam geralmente de duração mais curta e com menor gravidade.2 O reconhecimento precoce das exacerbações permite uma terapia precoce, levando a uma recuperação mais rápida, melhor QoL e risco reduzido de hospitalização.5
A escolha de uma definição de exacerbação determina a taxa dos eventos observados, permitindo um melhor tratamento. Existem numerosas definições de exacerbações da DPOC, das quais mencionaremos apenas algumas: (a) um agravamento de pelo menos um sintoma chave (dispneia, quantidade de expectoração, cor da expectoração) durante pelo menos 2 dias consecutivos6; (b) um agravamento sintomático súbito que ultrapassa a variabilidade diária7; (c) uma visita não programada ou de emergência devido ao agravamento da DPOC ou a um curso de esteróides orais8; (d) o uso de antibióticos, esteróides, ou ambos, ou internamento hospitalar relacionado com o agravamento dos sintomas respiratórios9; (e) um agravamento agudo/subagudo sustentado da gravidade ou frequência de sintomas tais como dispneia, tosse ou produção de expectoração, com aumento da diminuição da QoL, com duração mínima de 3 dias, o que leva o paciente a procurar atenção médica ou leva a uma alteração da medicação.1
Geralmente, a maioria das definições inclui um dos seguintes critérios: necessidade de utilizar recursos de cuidados de saúde; utilização de terapia adicional (antibióticos ou corticosteróides); deterioração de dois sintomas principais ou um sintoma principal e dois sintomas menores (critérios Anthonisen; sintomas principais: dispneia, volume da expectoração, purulência da expectoração; sintomas menores: tosse, pieira, dor de garganta, sintomas corizais)10; deterioração de um sintoma principal; alteração em dois ou mais sintomas; ou uma combinação dos critérios anteriores.11 Centralizar a definição na ocorrência de sintomas principais tem o risco de não identificar exacerbações com necessidade de hospitalização, bem como o número total de exacerbações. Por outro lado, a inclusão de sintomas menores aumentará o número de pacientes tratados, e diminuirá o número de pacientes com necessidade de tratamento intra-hospitalar.11
Menos geralmente, as definições são baseadas em eventos, tendo em conta a necessidade de procurar recursos de cuidados de saúde. Contudo, estas definições tendem a não captar todas as exacerbações, subestimando as taxas reais em 50%, uma vez que os pacientes nem sempre procuram cuidados médicos.6 Além disso, dependem da organização de cada sistema de saúde e recursos específicos.
Correntemente, a Estratégia Global para o Diagnóstico, Gestão e Prevenção da DPOC, Iniciativa Global para a Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica (GOLD) 2017 define uma exacerbação como um agravamento agudo dos sintomas respiratórios que resulta em terapia adicional.2
Os autores reconhecem a dificuldade em estabelecer uma definição consensual de exacerbação da DPOC e favorecem a definição dada por GOLD 20172 após excluir o agravamento das co-morbilidades. Tem a vantagem de aumentar o número de exacerbações detectadas, permitindo um tratamento precoce mesmo que à custa de um diagnóstico excessivo.
Tipos de exacerbações
COPD é uma doença altamente heterogénea, tanto em estados estáveis como agudos, com uma extensa gama de apresentações clínicas, e a prevenção das exacerbações baseia-se geralmente no fenótipo de doença estável.
Diferentes fenótipos de exacerbações da DPOC foram identificados, com perfis inflamatórios e biomarcadores específicos, e há algumas evidências de que estes perfis mostram diversos padrões clínicos em termos de prognóstico e resposta ao tratamento. Portanto, a identificação destes fenótipos e o desenvolvimento de uma abordagem de tratamento e estratégias de prevenção específicas para cada fenótipo tem o potencial de melhorar os resultados.
p>Etiologicamente, as exacerbações da DPOC podem ser precipitadas por vários factores. As causas mais comuns parecem ser infecções do tracto respiratório, quer viral-predominante, bactérias-predominante, eosinofil-predominante ou mistas.2,3,7,12-16 As exacerbações podem também ser pauci-inflamatórias,16 ou mediadas por uma diminuição da temperatura ambiente média,17 poluição do ar e comorbilidades.2,7 Também se tem demonstrado que o fraco cumprimento da terapia de manutenção conduz a exacerbações.2,18,19 No entanto, num terço das exacerbações graves da DPOC a causa não pode ser identificada.2,7
Alguns autores referem que aproximadamente 70% das exacerbações podem ter origem viral,7 enquanto outros referem que as infecções bacterianas representam mais de 50% dos episódios agudos.14,15 A infecção bacteriana é geralmente mediada por Haemophilus influenza, Moraxella catarrhalis, Streptococcus pneumonia, Staphylococcus aureus e Pseudomonas aeruginosa.16 A ocorrência de infecções bacterianas virais mistas também foi confirmada em vários estudos.7,12-14
Pelo menos 50% dos doentes têm bactérias nas vias respiratórias inferiores durante as exacerbações da DPOC, mas uma proporção significativa destes doentes também têm bactérias que colonizam o tracto respiratório na fase estável da doença.20 Há algumas indicações de que a carga bacteriana aumenta durante algumas exacerbações e que a aquisição de novas estirpes bacterianas está associada a episódios de exacerbação.2 A probabilidade de atribuir uma exacerbação a uma infecção bacteriana é estabelecida pelos critérios de Anthonisen e está associada ao seguinte: aumento do grau de dispneia, aumento da produção de expectoração e aumento da purulência da expectoração.7 As exacerbações associadas à bactéria também podem ser identificadas por biomarcadores como a saliva IL-1β (sensibilidade de 90% e uma especificidade de 80%) e a proteína C-reactiva sérica (CRP) (sensibilidade de 60% e uma especificidade de 70%).16 Quanto às exacerbações viróticas predominantes, os mesmos autores descrevem a CXCL10 como o melhor biomarcador, com uma sensibilidade de 75% e uma especificidade de 65%.16
Há também um subconjunto de doentes em que predomina uma inflamação eosinofílica das vias aéreas, que está associada a uma maior mortalidade por todas as causas.16 Estes doentes manifestam um aumento da contagem de eosinófilos periféricos e da expectoração, e podem representar o subgrupo susceptível de tratamento sistémico à base de corticosteróides.16
Sem frequência, os doentes revelam um padrão pauci-inflamatório, com alterações limitadas no perfil inflamatório, bem como baixas concentrações de mediadores da expectoração relacionados com as etiologias bacterianas, virais ou eosinófilas.16
Comorbidades podem actuar como factores etiológicos, desencadeando exacerbações mas também imitando-as.7 Estas condições incluem pneumonia, embolia pulmonar, insuficiência cardíaca congestiva, arritmia cardíaca, pneumotórax e derrame pleural, precisam de ser consideradas e tratadas se presentes.2,19
Deve ser feito um diagnóstico de certeza ou probabilidade, deve ser feito um diagnóstico diferencial e deve ser estabelecido um diagnóstico etiológico.7 A etiologia pode ser parcialmente determinada a partir do cartão diário e isto enfatiza a importância de uma monitorização cuidadosa dos doentes para detectar exacerbações.3
Identificação das exacerbações
A identificação precoce das exacerbações é da maior importância, uma vez que estes eventos têm um grande impacto na morbilidade, mortalidade e qualidade de vida dos pacientes.2,6,7,21 Estima-se que menos de um terço das exacerbações sejam notificadas, sendo o número de sintomas no início o preditor mais importante de notificação de uma exacerbação,6 o que significa que, se existirem mais sintomas, é mais provável que o paciente notifique uma exacerbação. Por conseguinte, é necessário um questionário específico que capte o início de uma exacerbação.
Os questionários podem ser auto-administrados, com base na autopercepção, sintomas e registos de qualidade de vida, e podem detectar alterações clínicas significativas.22-26 As escalas baseadas nos sintomas parecem ser mais adequadas para apoiar as decisões clínicas.27-29
Existem questionários transversais para a avaliação tanto dos sintomas como da qualidade de vida em pacientes com DPOC, nomeadamente o Conselho de Investigação Médica (mMRC) modificado, o Questionário Clínico de DPOC (CCQ), o Teste de Avaliação de DPOC (CAT), e o Teste de Qualidade de Vida relacionado com a saúde. George’s Respiratory Questionnaire (SGRQ).2,6
Questionnaires such as the mMRC, CCQ and CAT may be helpful in the evaluation of exacerbations.1 Embora um aumento específico da pontuação CAT, sugerindo a presença de uma exacerbação, não foi validado,7 dois estudos demonstraram que este questionário é sensível à alteração do estado de saúde associada às exacerbações da DPOC,30,31 e que as alterações na CAT correlacionam-se bem com as alterações no SGRQ.31 O CAT pode de facto ser utilizado para prever exacerbações da DPOC, deterioração do estado de saúde, depressão e mortalidade.27 Outro estudo propõe que, nos cuidados primários, uma versão abreviada e mais específica do CCQ poderia ser utilizada para detectar exacerbações através da medição da dispneia, tosse e produção de catarro32. O CCQ foi considerado como um método promissor de baixa carga para detectar exacerbações não relatadas, num estudo prospectivo multicêntrico.24 Os diários de sintomas (eDiary) também têm sido utilizados tanto na prática clínica como no ambiente de investigação para identificar e prever o agravamento dos sintomas. Nos estudos FLAME e SPARK, as exacerbações foram capturadas utilizando esta ferramenta.33,34 Um estudo utilizando uma colecção de diários de sintomas da DPOC baseada em smartphone permitiu a identificação quase completa das exacerbações no início.35 Em relação à ferramenta EXAcerbations of Chronic pulmonary disease Tool (EXACT), verificou-se que as exacerbações preenchiam plenamente os critérios para um evento EXACT, num diário de resultados do paciente, no entanto, isto é mais útil para a investigação do que para a prática clínica.23
P>É reconhecido que é necessária mais investigação para identificar novas características associadas a sintomas e sinais fisiológicos que possam permitir a detecção precoce de deteriorações na DPOC.21 Como a maioria dos questionários continua a ter uma utilidade clínica limitada, o painel recomenda a utilização de escalas de sintomas, uma vez que parecem ser mais valiosas.Severidade e encaminhamento
O grau de gravidade da exacerbação deve ser determinado a fim de definir o cenário de gestão.7 Contudo, falta ainda um sistema de classificação consensual e universal da gravidade para uma exacerbação1 e não existem critérios estabelecidos para a avaliação da gravidade em doentes menos graves, não necessitando de cuidados hospitalares.3
A escala de gravidade da American Thoracic Society/European Respiratory Society pode ser utilizada na avaliação das exacerbações: o paciente de nível I (ligeiro) é tratado em casa; o paciente de nível II (moderado) requer hospitalização; e a exacerbação de nível III (grave) leva à insuficiência respiratória, uma das indicações para os cuidados intensivos.36 Existem outras escalas de gravidade, por exemplo, nas exacerbações leves o paciente é tratado em casa, nas exacerbações moderadas o paciente é medicado com corticosteróides sistémicos, antibióticos ou ambos, e as exacerbações graves requerem admissão hospitalar ou tratamento de emergência.34 Yawn et al. propõem um algoritmo para a gestão de exacerbações de diferentes gravidades.36
As recomendações GOLD 2017 classificam as exacerbações como leves – tratadas apenas com broncodilatadores de acção curta, SABDs, moderadas – tratadas com SABDs mais antibióticos e/ou corticosteróides orais, graves – o paciente requer hospitalização ou visita a urgência; estas exacerbações podem também estar associadas a insuficiência respiratória aguda – e muito graves se requerem admissão a uma Unidade de Cuidados Intensivos (UCI).2 Em 2013, Trigueros Carrero propôs uma classificação mais complexa, classificando as exacerbações em leves, moderadas, graves e muito graves, com base na história médica passada, história de doença actual, características do exame clínico e gravidade da DPOC estável.7 O painel considera que, apesar de ser uma classificação interessante, compreendendo uma maior complexidade de características, tem um valor prognóstico limitado e não foi validada para uso clínico.
Indicações potenciais para avaliação de hospitalização centram-se na insuficiência respiratória aguda, sintomas graves como o agravamento súbito da dispneia em repouso, elevada frequência respiratória, diminuição da saturação de oxigénio, confusão e sonolência, incapacidade de responder ao tratamento médico inicial, presença de comorbilidades graves e apoio domiciliário insuficiente.2 O protocolo do SNS para a gestão das exacerbações da DPOC nos cuidados primários também recomenda o encaminhamento para um Hospital em situações de exacerbações graves, uma vez que os pacientes precisam de ser avaliados por um especialista em contextos adequados.37 Um estudo propõe que o CAT forneça uma pontuação fiável, com pontuações crescentes no momento da exacerbação e reflectindo a sua gravidade.38
Para os pacientes hospitalizados, as directrizes GOLD 2017 propõem diferenciar aqueles com e sem insuficiência respiratória e, entre os primeiros, entre aqueles que têm e não têm uma doença potencialmente fatal.2 É uma classificação simples, porém de utilidade operacional limitada, e é opinião do painel que não ajuda na tomada de decisões clínicas.
O painel recomenda que uma classificação útil deve incluir características das características da doença de base, bem como características do agravamento clínico.
GestãoFasedaaguda
A gestão óptima deve ter em conta não só a gravidade mas também o tipo de exacerbação, a fim de seleccionar o tratamento adequado e de melhorar os resultados. Está disponível uma tabela de cores padronizada para diferenciar entre exacerbações bacterianas e não bacterianas por cor da expectoração, que separa as exacerbações que podem ser geridas com segurança sem antibiótico das que requerem um antibiótico.3,7,12 Esta tabela de cores tem uma sensibilidade de 94,4% e uma especificidade de 77,0%.39 A cor do escarro pode ser reproduzida por técnicos treinados utilizando esta tabela de cores padronizada.
Uma exacerbação associada à produção de escarro purulento será associada a uma grande carga bacteriana e deverá ser responsável pelo tratamento antibiótico adequado, enquanto uma exacerbação associada a uma constipação comum ou a sintomas do tracto respiratório superior é susceptível de ser viral na origem.3,7,12 As exacerbações associadas às infecções virais estão relacionadas com mais inflamações das vias aéreas do que as não-virais, pelo que seria de esperar que estas exacerbações pudessem ser mais reactivas à terapia com agentes anti-inflamatórios.3 Os níveis de CRP têm sido reportados como sendo mais elevados nas infecções bacterianas e podem, portanto, ser um biomarcador útil na gestão das exacerbações em doentes com doenças graves.14 A procalcitonina tem sido amplamente avaliada como um biomarcador para as exacerbações agudas bacterianas da DPOC e foi demonstrado que pode ser utilizada com segurança para reduzir antibióticos inadequados nas exacerbações agudas da DPOC.40 Um nível elevado de eosinófilos é um biomarcador de exacerbações que responde melhor à terapia com corticosteróides.16
Determinar a frequência das exacerbações é importante para o sucesso do tratamento com selecção empírica de antibióticos,41 uma vez que têm sido observadas diferentes etiologias bacterianas dependendo do número de episódios anuais.13,41
A gestão das exacerbações agudas deve basear-se na sua gravidade.
Prevenção de exacerbações futuras
As estratégias para a prevenção de exacerbações incluem abordagens não farmacológicas e farmacológicas. A cessação do tabagismo, a vacinação contra influenza e pneumococo, a reabilitação pulmonar precoce, e o encorajamento dos doentes a manter a actividade física são estratégias comprovadas. Relativamente ao tratamento farmacológico, a LABA+LAMA é a opção preferida para doentes sintomáticos com ICS, macrolídeos ou inibidores de fosfodiesterase reservados a subpopulações específicas de doentes.2,4,36
Uma mudança de pontos na pontuação CAT no momento da alta em relação à obtida na admissão hospitalar devido a uma exacerbação severa prevê uma falha terapêutica, nomeadamente uma nova exacerbação, readmissão hospitalar ou morte nos três meses subsequentes.42 O CAT parece ser uma ferramenta simples para ajudar na identificação de pacientes com risco acrescido de exacerbações adicionais.22 As exacerbações virais não parecem estar associadas a uma maior taxa de exacerbações sucessivas ou mortalidade durante o ano seguinte.43
Conclusões
A identificação e avaliação correcta das exacerbações da DPOC é vital, dado que influenciará fortemente o sucesso da terapia e o impacto na morbilidade, mortalidade e qualidade de vida dos pacientes. Actualmente, há uma falta de questionários clinicamente úteis e de um sistema de classificação generalizado para avaliar a gravidade das exacerbações que podem ser utilizadas em todos os contextos, o que pode não só levar à subdeclaração de exacerbações menos graves, mas também prejudicar a sua gestão adequada.
O papel da fonte de financiamento
O financiamento para este artigo foi fornecido pela Novartis Portugal. O financiamento foi utilizado para aceder a toda a bibliografia científica necessária e cobrir despesas de reuniões. A Novartis Portugal não teve qualquer papel na recolha, análise e interpretação dos dados, na redacção do artigo e na decisão de submeter o artigo para publicação.
Conflitos de interesse
Os autores declaram colaborar e receber honorários da Novartis e de outras empresas farmacêuticas que não a Novartis, quer através da participação em reuniões do conselho consultivo ou de consultoria, simpósios de congressos, condução de ensaios clínicos, ensaios iniciados por investigadores ou subvenções.