Por Daniel Einhorn em 13 de Março de 2019 / GLP-1 RA, Medicamentos, Inibidores SGLT-2, Tipo 2, Tipo 2 Controlo da Glucose
Entre os pequenos segredos sujos dos medicamentos mais antigos para a diabetes estava o facto de normalmente lhe fazerem ganhar peso, podiam causar um baixo nível de açúcar no sangue de forma súbita e inesperada, e não tinham nenhum benefício particular para a consequência mais importante da diabetes tipo 2 (T2D) – doença cardíaca.
Mudanças de Jogo
Tudo isso mudou com a libertação de duas novas classes de medicamentos para a diabetes. As primeiras chamam-se GLP1-RA’s (a explicar, abaixo) que incluem nomes de marca Byetta, Victoza, Bydureon-BCise, Trulicity, e Ozempic. Os segundos são SGLT2i’s (ignorar isso também, por agora) chamados Invokana, Jardiance, Farxiga, e Steglatro. Whew – isso são muitos nomes e escolhas. E há mais para vir! É o que acontece quando se tem uma coisa boa.
Aqui estão algumas das coisas boas que eles fazem:
- Não causam por si mesmos baixo nível de açúcar no sangue.
- Embora os detalhes dos estudos de investigação sejam sempre matizados, e os diferentes medicamentos tenham diferentes níveis de resultados de estudo, em geral a evidência é muito forte de que estes medicamentos diminuem significativamente o risco de morte por todas as causas, ataques cardíacos, morte súbita, e AVC. Os SGLT2 também previnem a hospitalização por insuficiência cardíaca. As directrizes das sociedades de diabetes e doenças cardíacas nomeiam estes medicamentos especificamente como primeiras escolhas para tratar pessoas com T2D que tenham estabelecido doenças cardiovasculares (DCV). Uma vez que não existe uma definição oficial de “doença cardiovascular estabelecida”, pode-se argumentar que todos os adultos com T2D devem ser tratados com inibidores SGLT2 e/ou GLP1-RA’s.
- Estes medicamentos também baixam o peso corporal em 3-7%, e o peso permanece fora durante muitos anos de seguimento. O peso perdido é principalmente de gordura, e não de fluido ou músculo, embora haja sempre algum desse peso também. A quantidade de perda de peso varia muito, e embora estes não sejam especificamente supostos serem medicamentos para o peso, esta percentagem de perda de peso é significativa para a saúde metabólica.
- Os medicamentos baixam a tensão arterial sistólica em cerca de 5 mmHg, o que é cerca de tanto como a maioria dos agentes de pressão arterial. A sistólica é o número mais elevado na pressão sanguínea. A diminuição da tensão arterial é uma das formas mais importantes de prevenir a DCV e especialmente o AVC.
- Enquanto os estudos definitivos estão prestes a ser lançados, parece que estes medicamentos previnem o declínio habitual da função renal com a idade, que todos têm mas que as pessoas com T2D têm o dobro da rapidez. A prevenção de doenças renais crónicas (CKD) pode ser a contribuição mais significativa, uma vez que aumenta consideravelmente o risco de DCV e está entre os maiores drenos do orçamento de saúde dos EUA.
Enquanto a velha e barata metformina genérica ainda é tipicamente utilizada em primeiro lugar para T2D, muitos argumentam que os benefícios dos inibidores GLP1-RA e SGLT2 valem mais do que o dinheiro e que acabam por poupar dinheiro. Ainda apoio a metformina devido a muitas outras virtudes que ela tem, mas argumentaria contra a utilização de sulfonilureias devido ao risco de hipoglicémia e ganho de peso, e talvez até de agravamento do risco de DCV. É pena que o seguro actual seja o mais barato a curto prazo, em vez do mais valioso a longo prazo. Independentemente disso, a maioria das pessoas com T2D acabará por necessitar de combinações destes medicamentos de qualquer forma.
So Como Funcionam?
Bem isto também é fixe, e são muito diferentes.
GLP1-RA’s são “agonistas receptores de peptídeo tipo glucagon” porque as GLP1 nativas assemelham-se fisicamente ao glucagon mesmo que as suas acções sejam quase opostas. A GLP1 é co-secretada com a insulina em fisiologia normal e em muitos aspectos tem acções que são complementares à insulina. Aumenta a secreção real de insulina em proporção à glicose, inibe os níveis da hormona glucagon real (que aumentaria a glicose), retarda o esvaziamento estomacal de T2D, e, notavelmente, sinaliza o cérebro quando se tem comida suficiente, pelo que a maioria das pessoas come menos e perde peso. Os GLP1-RA agem como GLP1.
GLP1-RA têm de ser injectados, como a insulina, mas ainda assim são realmente fáceis de viver porque podem ser tomados a qualquer hora do dia (Victoza) ou da semana (Bydureon-BCise, Trulicity, e Ozempic), vêm em canetas de dose fácil, e têm agulhas tão pequenas que dificilmente se consegue senti-las se não se usar álcool para preparar a pele. A Byetta tem de ser usada duas vezes por dia e cronometrada antes das refeições, por isso, embora fosse a GLP1-RA original da San Diego-based Amylin Pharmaceuticals, hoje em dia é utilizada com menos frequência. Uma GLP1-RA oral foi desenvolvida e está em fases posteriores de revisão pela FDA.
SGLT2 inibidores são comprimidos diários que fazem com que os rins libertem glicose na urina, geralmente 65 a 100 gramas por dia (100 gramas é cerca de 400 calorias, se se interrogar). Os rins têm um sistema para absorver a glicose da urina chamado “os transportadores de sódio-glucose-luminal 1 e 2”, e os SGLT21 inibem essa absorção. Seria de pensar que perder 400 calorias por dia reduziria uma pessoa a pó num instante, mas o corpo tem muitos mecanismos compensatórios para que o peso acabe por se tornar plaquetas e algumas pessoas, de alguma forma, não percam muito peso enquanto outras perdem 10-15 libras.
Quais são os efeitos secundários?
Como se pode adivinhar pela forma como funcionam, as pessoas que tomam SGLT2i urinam mais urina no início, e assim devem aumentar o consumo de água em cerca de um quarto por dia durante a primeira semana ou assim. Depois disso, tende a regressar a um estado estável normal. E como a urina está cheia de açúcar, é preciso ter cuidado com a boa higiene em torno da micção, especialmente para as mulheres, para evitar infecções por leveduras. Se as infecções por leveduras acontecem, raramente é mais do que uma vez e é facilmente tratável com medicamentos de venda livre durante três dias (não um, devido à própria diabetes).
As GLP1-RA’s têm de ser iniciadas em dose baixa e acumuladas lentamente durante algumas semanas para minimizar os efeitos secundários gastrointestinais como náuseas ou diarreia. Uma vez estáveis, esses efeitos secundários não ocorrem.
P>Todas as pessoas são únicas, no entanto, é preciso ter sempre cuidado com qualquer nova medicação.
Notícias boas para quem tem Diabetes Tipo 1?
Embora não estejam aprovadas para utilização em pessoas com tipo 1, há uma investigação muito promissora que tem sido feita mostrando os benefícios de ambas as classes de agentes, especialmente os SGLT2i, para suavizar a variabilidade da glicose, especialmente em torno das refeições, e para diminuir um pouco as necessidades de insulina. Ainda estamos a trabalhar as questões de segurança e as melhores estratégias para introduzir estes agentes para evitar a cetoacidose diabética, mas prevejo a sua utilização no tipo 1 em breve.
Bom notícias para as pessoas que não têm diabetes?
Talvez. SGLT2i’s estão a ser testados para as pessoas em risco de insuficiência cardíaca congestiva, em particular, e também ambas as classes para a preservação do coração e dos rins. Devemos saber mais dentro de alguns anos, mas mantenham-se atentos. Há um enorme interesse de investigação nestes medicamentos e nas aulas que estão a ensinar sobre fisiologia humana.
Pensamentos Finais
Se estes agentes são tão bons, porque é que não estão todos a tomar estes medicamentos e porque é que ainda temos tanto mau controlo da diabetes e complicações da diabetes? Está para além do âmbito desta peça para enfrentar isso, mas precisamos de o fazer como comunidade e como nação. O Dr. Edelman e o Dr. Polonsky contribuíram com um trabalho importante nesta área, e a ADA realizou conferências de consenso para abordar esta lacuna entre a possibilidade e a realidade. Mas o conhecimento é poder, e agora temos mais conhecimentos sobre estes estimulantes medicamentos. E lembrem-se sempre que uma boa nutrição, manter a forma, dormir bem, manter o propósito, divertir-se com humor, e abraçar amigos e entes queridos continuam a ser os pilares de qualquer plano para ser saudável.