Overvisão
créditos de CE: 1
Objectivos de aprendizagem: Após a leitura deste artigo, os candidatos a CE serão capazes de o fazer:
- Definir a desordem de luto prolongado e discutir a sua inclusão na Classificação Internacional de Doenças (CID-11).
- Descrever a investigação sobre a desordem de luto prolongado e quantas pessoas são afectadas por ela.
- Discutir tratamentos psicoterapêuticos para a desordem.
Para mais informações sobre como ganhar crédito CE para este artigo, vá a www.apa.org/ed/ce/resources/ce-corner.aspx.
Luto pela morte da sua esposa, o escritor do século XX C.S. Lewis descreveu o luto como “uma espécie de manta invisível entre o mundo e eu”. Qualquer pessoa que tenha perdido um ente querido, ou seja, praticamente qualquer pessoa que tenha vivido até à idade adulta, experimentou aquele nevoeiro de luto.
Para a maioria das pessoas, esse cobertor levanta-se com o tempo. Mas para alguns, a dor persiste durante anos.
Distinto da depressão, o luto prolongado é marcado por um anseio generalizado pelo falecido. É mais comum entre as pessoas que perderam um filho ou um parceiro romântico e é mais provável que ocorra após mortes súbitas ou violentas, tais como mortes por homicídio, suicídio ou acidente. As evidências sugerem que cerca de uma em cada 10 pessoas enlutadas desenvolve distúrbios de luto prolongado, de acordo com uma meta-análise da candidata a doutoramento Marie Lundorff, na Universidade de Aarhus na Dinamarca, e colegas (Journal of Affective Disorders, Vol. 212, No. 1, 2017).
Sem tratamento, a condição pode persistir indefinidamente, levando a problemas como o abuso de substâncias, pensamento suicida, distúrbios do sono e diminuição da função imunológica, de acordo com uma revisão da M. Katherine Shear, MD, professora de psiquiatria e directora do Center for Complicated Grief na Columbia University School of Social Work (The New England Journal of Medicine, Vol. 372, No. 2, 2015).
Agora, investigadores e clínicos têm uma nova ferramenta para diagnosticar esse luto contínuo. Espera-se que a Organização Mundial de Saúde inclua a doença de luto prolongado na sua próxima 11ª revisão da Classificação Internacional de Doenças (ICD-11). O CID-11 descreve a doença de luto prolongado como um desejo persistente e generalizado de, ou preocupação com, o falecido que dura pelo menos seis meses após a perda. Além disso, as pessoas com a doença experimentam frequentemente dores emocionais intensas (tais como tristeza, culpa ou raiva), dificuldade em aceitar a morte, dormência emocional, um sentimento de que parte delas se perdeu, incapacidade de experimentar um humor positivo e dificuldade em participar em actividades sociais.
Embora alguns investigadores do luto ainda discordem sobre a melhor forma de caracterizar o luto persistente, a investigação validou os critérios diagnósticos para o distúrbio do luto prolongado, e psicólogos e outros especialistas em saúde mental estão a desenvolver tratamentos baseados em provas para ajudar aqueles cujo luto interfere com as actividades da vida.
É possível um tratamento bem sucedido, diz Robert Neimeyer, PhD, professor de psicologia na Universidade de Memphis, director do Instituto Portland para Perda e Transição e editor da revista Death Studies. “Há algumas coisas muito úteis e práticas que podemos fazer ao lado dos enlutados que podem fazer uma enorme diferença no facto de ficarem ou não presos a um luto interminável, ou de serem capazes de avançar”
Grief por qualquer outro nome
Ainda às duas últimas décadas, os investigadores têm feito um caso convincente de que o luto prolongado é uma desordem distinta do processo normal de luto. Mas ainda existem desacordos no terreno em várias áreas, tais como os critérios de diagnóstico da desordem, o ponto em que a luto normal se torna uma desordem e até o que lhe chamar.
Duas décadas atrás, Holly Prigerson, PhD, agora professora de geriatria na Weill Cornell Medicine e co-directora do Weill Cornell Medicine Center for Research on End-of-Life Care, e colegas demonstraram que a depressão relacionada com o luto era diferente do que eles chamavam “luto complicado” (The American Journal of Psychiatry, Vol. 152, No. 1, 1995). Alguns investigadores ainda usam esse nome, embora “luto prolongado” pareça estar a emergir como o termo preferido. Em 2009, Prigerson e colegas propuseram um conjunto de critérios para a desordem de luto prolongado. Esses critérios diferiam um pouco das definições anteriores de luto complicado e descreveram a experiência primária de anseio, bem como vários outros sintomas: sentir-se emocionalmente entorpecido, atordoado ou que a vida não tem sentido; sentir desconfiança; amargura pela perda; dificuldade em aceitar a perda; confusão de identidade; evitar a realidade da perda; e dificuldade em seguir em frente com a vida (PLOS Medicine, Vol. 6, No. 8, 2009).
A procura de um compromisso entre as definições de luto complicado e prolongado, o mais recente Manual de Diagnóstico e Estatística das Doenças Mentais (DSM-5) criou ainda outra condição: distúrbio de luto complexo persistente, listado no apêndice como um distúrbio que requer um estudo mais aprofundado. O diagnóstico estabeleceu 12 meses como limiar após o qual a dor normal pode tornar-se desordenada.
Muitos investigadores discordam desse ponto de corte, contudo. “Se sofrer durante um ano, por essa altura a psicopatologia é uma espiral descendente”, diz George A. Bonanno, PhD, professor de psicologia na Teachers College of Columbia University, que estuda perda e trauma. “O objectivo do diagnóstico é capturar as pessoas mais cedo, mas o recente DSM não o permite”. Ele e outros especialistas esperam que a descrição simplificada do CID-11 de luto prolongado, que estabelece o limiar em seis meses após a perda, ajude o campo a coalescer em torno de uma definição mais funcional.
Recompensar o luto
Embora a desordem em torno do diagnóstico clínico do luto persistente, aqueles que o estudam têm muito com que concordar.
É claro, por exemplo, que o luto prolongado difere da tristeza e da depressão. Para as pessoas com luto prolongado, as emoções são muitas vezes elevadas. Elas experimentam um desejo intenso e uma preocupação com as memórias da sua pessoa amada, diz Shear. As pessoas com depressão, pelo contrário, tipicamente sentem que as suas emoções têm sido silenciadas. “Elas não tendem a ter saudades e anseios por muito de nada”, acrescenta Shear.
p>As diferenças também aparecem no cérebro. Mary-Frances O’Connor, PhD, na Universidade do Arizona, e colegas estudaram mulheres enlutadas com e sem o que era então conhecido como tristeza complicada. Encontraram as que tinham um luto complicado mostraram um aumento da actividade no núcleo de acusações, a região cerebral associada à recompensa (Neuroimagem, Vol. 42, No. 2, 2008). “Para aqueles com luto complicado, lembretes do falecido ainda activam a actividade de recompensa neural, que pode interferir com a adaptação à perda no presente”, os autores sugerem.
As pessoas com depressão não mostram tal actividade nos seus centros de recompensa, acrescenta Prigerson. “Em muitos aspectos, o luto prolongado é mais como um vício”, diz ela. “Há uma recompensa que as pessoas sentem que está relacionada com o desejo de manter uma ligação com alguém que amam e que as fez sentir seguras e protegidas”.
Há outra pista importante de que o luto prolongado não é apenas uma forma de depressão: Ao contrário da depressão clínica, ela não tende a melhorar muito com os antidepressivos, acrescenta Shear. Felizmente, ela desenvolveu outra abordagem de tratamento que pode ajudar aqueles que estão presos.
O complicado tratamento de luto (CGT) de Shear extrai da terapia interpessoal e dos tratamentos para o transtorno de stress pós-traumático (TEPT), uma vez que, tal como o TEPT, os sintomas de luto prolongado podem incluir descrença, imagens intrusivas e comportamentos de evasão. O seu tratamento também visa características únicas de luto prolongado, tais como o anseio pelo falecido. O protocolo das 16 sessões centra-se em sete temas centrais: compreender a dor, gerir emoções dolorosas, pensar no futuro, reforçar as relações, contar a história da morte, aprender a viver com lembretes e recordar a pessoa que morreu. Através de estudos, diz Shear, ela descobriu que cerca de 70% das pessoas com luto prolongado melhoram com o tratamento.
Num ensaio controlado aleatório, os participantes com luto complicado receberam psicoterapia interpessoal ou CGT durante 16 sessões. Ambos os grupos mostraram melhorias, mas aqueles que receberam a terapia de luto visada tiveram uma melhoria significativa nos seus sintomas de luto complicado, e responderam mais rapidamente, do que aqueles que receberam terapia interpessoal (JAMA, Vol. 293, No. 21, 2005).
Num ensaio mais recente de quase 400 homens e mulheres enlutados, Shear descobriu que adicionar o citalopram antidepressivo à CGT não melhorou significativamente os sintomas de luto prolongado, embora tenha ajudado a reduzir os sintomas depressivos nos pacientes que tinham co-ocorrido depressão (JAMA Psychiatry, Vol. 73, No. 7, 2016).
O tratamento inclui procedimentos específicos centrados em ajudar as pessoas a adaptarem-se à perda, diz Shear. “É preciso aceitar a realidade da perda, e ser capaz de prever um futuro com a possibilidade de alegria, satisfação, propósito e significado”, diz Shear. “, estamos a tentar promover os processos envolvidos nesses dois objectivos”
Re-engajamento com a vida
Embora a CGT seja eficaz, os investigadores dizem que são necessários mais estudos para compreender melhor cada componente do tratamento. É possível retirar certos elementos da terapia para criar uma ferramenta que ainda seja eficaz mas também menos dispendiosa e mais acessível do que o actual protocolo de 16 sessões?
Alguns cientistas questionaram se o aspecto da terapia de exposição da CGT é necessário, por exemplo. A terapia de exposição é comum no tratamento do TEPT. Mas revisitar as circunstâncias da morte de um ente querido pode ser perturbador, tanto para o paciente como para o psicoterapeuta. Alguns clínicos podem ser tentados a saltar esse passo difícil – mas a investigação sugere que seria insensato.
Richard Bryant, PhD, na Universidade de New South Wales na Austrália, e colegas trataram pessoas com luto prolongado num ensaio clínico aleatório com 10 terapias de grupo e quatro sessões de terapia individual. Metade dos participantes enlutados receberam terapia cognitivo-comportamental (CBT) centrada no luto que incluía terapia de exposição, enquanto a outra metade recebeu apenas CBT centrada no luto. Enquanto ambos os grupos mostraram melhorias, aqueles que participaram no grupo de terapia de exposição tinham menos sintomas psicológicos, melhor funcionamento social e melhor qualidade de vida do que os que não o fizeram. E apesar da crença de que a terapia de exposição pode ser angustiante para os pacientes, os participantes no estudo não sofreram quaisquer reacções adversas como resultado do tratamento (JAMA Psychiatry, Vol. 71, No. 12, 2014).
Além de enfrentarem a perda, os clínicos que tratam pacientes com luto prolongado devem também ajudá-los a reencontrar a vida. “Muitas pessoas enlutadas precisam de ajuda para se ligarem aos outros. Mesmo que que queiram socializar, muitas vezes estão presos e simplesmente não têm energia para se envolver”, diz Prigerson.
Para esse fim, os grupos de apoio podem ser úteis para as pessoas com luto prolongado. Por exemplo, William E. Piper, PhD, na Universidade de British Columbia no Canadá, e colegas desenvolveram modelos de terapia de grupo de curto prazo, baseados na investigação, para tratar pessoas com luto complicado ou prolongado (“Short-Term Group Therapies for Complicated Grief: Dois Modelos Baseados na Investigação”, 2011). Mas para que os grupos sejam mais eficazes, ajuda se as pessoas enlutadas conseguirem identificar-se verdadeiramente com os outros membros do grupo, Prigerson descobriu. “As mães que perderam um filho para um condutor embriagado não se sentem capazes de se identificar com um veterinário de combate que perdeu um amigo”, diz ela. “Um dos principais problemas com o luto é o isolamento social, e é necessário que haja pelo menos essa ligação para que os grupos de apoio possam trabalhar”
Prigerson e os seus colegas estão também a desenvolver uma intervenção online para ajudar as pessoas que sofrem com a perda de um ente querido. A intervenção, denominada Finding Your Way, oferecerá uma ferramenta de rastreio para determinar se os visitantes preenchem os critérios para a desordem de luto prolongado, e fornecerá ferramentas baseadas na web para ajudar os enlutados a trabalhar através do seu luto.
Uma responsabilidade para com os enlutados
Prigerson e os seus colegas também desenvolveram uma ferramenta conhecida como a Escala de Desafios do Luto, que identifica pensamentos e comportamentos específicos que podem tornar o ajustamento mais difícil e representar um risco de luto prolongado (Journal of Palliative Medicine, Vol. 21, No. 4, 2018).
Identificar os que correm risco de luto prolongado é um passo importante para o campo, diz Bonanno. “É evidente que há um grupo de pessoas que não estão a recuperar. Após um certo período de tempo, não é necessário um diagnóstico. A pessoa está a sofrer; não é um tal mistério”, diz ele. O puzzle que os cientistas precisam de resolver, acrescenta, é como identificar essas pessoas, e intervir, cedo.
Esse objectivo esbarra num desafio, no entanto: nas primeiras semanas e meses após a perda de um ente querido, o luto é uma reacção saudável e normal. Só quando persiste, é que se torna problemático. “O luto é um acontecimento normal”, diz Prigerson. “Começar a chamar pessoas enlutadas mentalmente doentes é uma coisa realmente arriscada que se precisa de tratar muito delicadamente”
Indeed, muitos dos que trabalham com pessoas que estão a morrer ou estão enlutadas desconfiam do diagnóstico de luto prolongado, diz Neimeyer, que também está a trabalhar para desenvolver uma lista de verificação de factores de risco para identificar aqueles em risco de luto prolongado. “Se o seu filho morrer num acidente de viação ou se voltar para casa para encontrar o seu cônjuge morto por suicídio, muitos diriam que é inteiramente normal ter uma resposta”, diz ele. “Há um empurrão contra esse diagnóstico, o que representa o risco de o luto se tornar simplesmente a província dos especialistas, em vez da responsabilidade das comunidades de cuidados”
De facto, acrescenta ele, a maioria dos cuidados de luto é praticada fora da província da psicologia e de outras profissões de ajuda. “A grande maioria dos cuidados de luto é prestada por voluntários em locais de hospitalização ou por pessoas em cuidados pastorais, normalmente com menos preparações formais, que realizam este trabalho para fins humanitários e não profissionais”, diz ele. E embora essas pessoas prestem um serviço valioso, acrescenta, há mais do que psicólogos qualificados poderiam acrescentar. “Nós, como profissionais, abdicámos largamente da nossa responsabilidade para com os enlutados, e tendemos a ignorar ou a classificar mal o seu sofrimento”, diz ele.
Os psicólogos e outros clínicos formados, incluindo psiquiatras, conselheiros e assistentes sociais, podem desempenhar um papel significativo na ajuda às pessoas enlutadas para além do seu sofrimento. “A boa notícia sobre o luto é que embora nos possa deixar de coração partido, também nos pode partir o coração aberto a níveis de maior compaixão”, acrescenta Neimeyer. “E os terapeutas podem estar num lugar para dar um grande contributo para esses resultados positivos”
Trabalhar com pessoas enlutadas é difícil, reconhece Shear. “É preciso enfrentar a morte, e é difícil”. Mas quando o fazes diariamente, tornas-te bom nisso e vês que podes realmente ajudar as pessoas”, diz ela. “Para a maioria de nós, isso ultrapassa tudo o resto”