Um sumário de alta desempenha um papel crucial na manutenção da segurança dos pacientes depois de saírem de um hospital. Como um relatório dos Avanços na Segurança dos Pacientes observa, “Os resumos de alta hospitalar servem como os principais documentos que comunicam o plano de cuidados de um paciente à equipa de cuidados pós-hospitalares. Muitas vezes, o resumo da alta é a única forma de comunicação que acompanha o paciente para o próximo cenário de cuidados de saúde. Os resumos de alta qualidade da alta são geralmente considerados essenciais para promover a segurança do paciente durante as transições entre ambientes de cuidados, particularmente durante o período pós-hospitalar inicial”
p>Embora o desenvolvimento de soluções electrónicas tenha ajudado a melhorar a comunicação sobre a informação do paciente à medida que estes passam de um ambiente de cuidados de saúde para outro, a utilização destes recursos não nega a importância e a responsabilidade do hospital em completar um resumo da alta. Como refere um relatório da Joint Commission Journal on Quality and Patient Safety, “… os resumos de alta incompletos continuam a ser um problema comum que pode contribuir para maus resultados pós-hospitalares”.
Então, o que deve o seu hospital garantir que seja incluído no seu resumo de alta?
6 Componentes de um Resumo de Alta Hospitalar
Como assinala o relatório a For the Record, a Joint Commission mandata todos os resumos de alta devem conter seis componentes de alto nível, os quais são também apontados como requisitos nas Práticas Seguras do Fórum Nacional de Qualidade para Melhores Cuidados de Saúde.
O relatório “Avanços na Segurança dos Pacientes” referido anteriormente partilha estes componentes e inclui uma definição consensual a que chegaram dois médicos e um enfermeiro clínico de geriatria. para cada um. Estes estão resumidos da seguinte forma:
Motivo da hospitalização:
- descrição da condição de apresentação primária do paciente; e/ou
- descrição da apresentação inicial de um paciente à admissão no hospital, incluindo a descrição da avaliação diagnóstica inicial.
Descobertas significativas:
Diagnósticos primários.
Procedimentos e tratamento fornecidos:
- descrição dos eventos que ocorrem a um paciente durante a hospitalização; e/ou
- descrição de procedimentos cirúrgicos, médicos, de outra especialidade, ou de saúde aliada consulta um paciente com experiência de internamento (ou uma nota de “não consulta”); e/ou
- descrição de procedimentos cirúrgicos, invasivos, não invasivos, de diagnóstico, ou técnicos um paciente com experiência de internamento (ou uma nota de “não consulta”).
Situação da alta do paciente:
Documentação que dá uma ideia de como o paciente se está a sair na alta ou do estado de saúde do paciente na alta.
Instruções para a paciente e família (conforme o caso):
- discharge medications; e/ou
- ordens de actividade; e/ou
- ordens de terapia; e/ou
- instruções dietéticas; e/ou
- planos de acompanhamento médico.
Assinatura do médico assistente:
Uma assinatura (electrónica ou física) do médico assistente no resumo da alta.
Para informações extensivas relativas a estes seis elementos obrigatórios do resumo da alta, clique aqui.
Recomendações de sumário de alta hospitalar adicional
Embora estes seis componentes possam servir de base sólida para o que o seu hospital deve abordar no seu sumário de alta, considere se valeria a pena incluir outros componentes que possam ajudar a melhorar a segurança dos pacientes.
Um conjunto de padrões que poderá querer considerar saiu da Transitions of Care Consensus Conference (TOCCC), uma reunião convocada pelo American College of Physicians, a Society of General Internal Medicine, e a Society of Hospital Medicine (SHM), com representação da comunidade de medicina de emergência.
Como nota de um artigo do Journal of General Internal Medicine, TOCCC propôs um conjunto mínimo de elementos de dados que deveriam ser incluídos no registo de transição (que se sobrepõem aos componentes delineados acima). TOCCC também recomendou elementos adicionais para um “registo de transição ideal”
Estes foram identificados da seguinte forma:
- plano de emergência e número de contacto e pessoa;
- prognóstico e objectivos de cuidados;
- avaliação do estado do prestador de cuidados; e
- pacientes e/ou a sua família/cuidadores recebem, compreendem, e são encorajados a participar no desenvolvimento do seu registo de transição, tendo em consideração a literacia de saúde e o estado de seguro do paciente, e a serem culturalmente sensíveis.
plano de tratamento e diagnóstico;
directivas de progresso, procuração, consentimento; intervenções planeadas, equipamento médico duradouro, cuidados com feridas, etc.;
Acesso aos Resumos Pós-Descarga
Deve ser mencionado que embora os resumos de alta abrangentes e precisos sejam essenciais para o acompanhamento dos cuidados, a sua disponibilidade para os prestadores de cuidados primários é igualmente crucial.
Num estudo publicado no The Journal of the American Board of Family Medicine, os prestadores inquiridos indicaram que apenas “…tinham um resumo disponível de 0% a 40% do tempo, 41.4% notaram disponibilidade 41% a 80% do tempo e 31,1% >80% do tempo”
O estudo concluiu que existem oportunidades significativas para melhorar a actualidade e disponibilidade do PDS através de uma combinação de redesenho de processos e utilização de registos médicos electrónicos.
Para ler todo o estudo, clique aqui.
Recursos de resumo de alta
Procura de criar ou actualizar um resumo de alta hospitalar? Não há necessidade de reinventar a roda. Pode emular os resumos de alta hospitalar utilizados por outras organizações. Aqui estão alguns recursos que poderá achar úteis:
- Modelo de resumo de alta do Centro de Ciências da Saúde da Universidade do Tennessee (clique aqui)
Soma de resumo de alta da Escola de Medicina de Creighton (clique aqui)Li>Lista de verificação de resumo de alta do HSHS Sacred Heart Hospital (clique aqui)Li>Soma de resumo de alta da J.W. Ruby Memorial Hospital (clique aqui)Formulário de resumo da alta hospitalar da Tufts Health Plan (clique aqui)